LEVERUTREDNING David Andersson Gastroenheten Danderyds sjukhus Att fråga sig först: • Varför tar man leverprover? • ”Allt” kan påverka levern, och övergående påverkan på leverprover behöver inte innebära att man har en leversjukdom. Om du hittar konstiga leverprover, vad är viktigast i det initiala skedet? • • • • • • Anamnes? Status? Lab? Röntgen? Leverbiopsi? Gastroskopi? Om du hittar konstiga leverprover, vad är viktigast i det initiala skedet? • Anamnes! • Status? • Lab! (framförallt för att se om det finns något gammalt att jämföra med, ungefär som vid EKG. Om inte, börja med att ta om dem) • Röntgen? • Leverbiopsi? • Gastroskopi? Anamnes 1 • • • • • • • • Alkohol Droger speciellt iv missbruk Läkemedel< 3 mån. Hälsokost. Vitaminer. Utlandsresa? Blodtransfusion? När? Sexuella kontakter Tatuering/ Piercning/ Akupunktur Ätit svamp? Anamnes 2 • Hereditet • Övriga sjukdomar: – Diabetes – Thyroideasjukdom – Kronisk högersvikt – Hyperlipidemi/ metabolt syndrom – Alkoholism SYMTOM • • • • Trötthet Buksmärta Aptitlöshet Illamående • • • • Kräkning Feber Klåda Diarré = Ospecifika symtom! (dvs det är aldrig fel att kolla leverprover) STATUS • • • • • • • Förstorad lever/ mjälte Leverstigmata: palmarerytem, spider naevi, ikterus Muskelatrofi Ödem Ascites (perkussion) Encephalopati ( grad 1‐4), flapping tremor Blodtryck, puls, temp Leverencephalopati • • Typ A Encefalopati vid Akut leversvikt Typ BEncefalopati vid portosystemisk By‐pass utan samtidig leversjukdom • Typ CEncefalopati vid Cirros och portal hypertension Kan delas upp ytterligare som: ▪ Episodisk med eller utan utlösande faktor ▪ Kronisk Klinisk gradering • Grad I Avvikelser i sinnesstämning, uppträdande och koncentrationsförmåga. Sömnstörning. • Grad II Inadekvat beteende, långsamhet, subtraktionssvårigheter,ev förvirring. • Grad III Somnolens men talbarhet. Desorientering. Ibland aggressivitet. • Grad IV Medvetslöshet. ”Leverkoma”. Vad betyder de olika leverproverna? • Bilirubin – tyder antingen på avflödeshinder i gallvägarna alt primär leverskada • ASAT/ALAT –tyder på leverparenkymskada • ALP/GT – kolestas, antingen intra‐ el extrahepatisk • PK – i leversammanhang pga nedsatt syntesförmåga av K‐viberoende koagulationsfaktorer, dvs sviktande leverfunktion • Albumin – dåligt tecken men ospecifikt • Bilirubin och PK är de ”farliga proverna” Vilken typ av leverskada? • ASAT+ALAT> GT+ALP Hepatocellulär skada • GT+ALP> ASAT+ALAT Kolestas(läkemedel, obstruktion) • ASAT>ALAT Alkohol, hypoxi, Mb Wilson • ALAT>ASAT Virus, metabolt, celiaki, infl tarmsjd, endokrina sjd, steatos, läkemedel • Fe, järnmättnad, Ferritin Järnöverskott, Hemokromatos, Inflammation Kraftig ASAT/ALAT‐ stegring • • • • • • Akut virushepatit Autoimmun hepatit Toxisk leverskada Ischemisk leverskada Akut choledochushinder Diabetes mellitus: insulincoma, ketoacidos, vid dålig metabol kontroll Isolerad hyperbilirubinemi • Fysiologisk gulsot hos nyfödda • Gilberts syndrom (preval 5%, >70% okonj, sällan Bi>80, asymtomatisk men ibland ikterisk) • Hemolys • Crigler‐ Najjars syndrom, Dubin‐Johnson‐ pediatriska diagnoser Uttalad hyperbilirubinemi med normala eller med endast lätt påverkan på leverenzymer vid: • Alkoholleverskada: cirrhos, hepatit, steatos • Sepsis: bakterieendotoxiner metabol påverkan • Postoperativt: lång op. tid, cirkulationssvikt, stort antal transfusioner • Hjärtsvikt • TPN= Total parenteral nutrition Kolestas =gallstas, dvs retention av bilirubin, ALP, GT • • • • • • • • Gallgångshinder t ex sten, striktur Malignitet Alkohol Infektion Läkemedel TPN PBC, PSC Mm mm Kolestasorsaker • Fynd av leverstigmata kronisk leversjd • Palpabel mjältförstoring kronisk leversjd eller lymfom • Exantem infektion eller läkemedel • Feber och frossa kolangit? • Smärta Gallsten Isolerad ALP‐ stegring • • • • • Fysiologiskt: växande individ, fraktur, graviditet Skelettsjd: Mb Paget, osteomalaci, skelettmalignitet Levertumör!!! Enzyminduktion: Fenytoin, Karbamazepin Kan ses vid flertalet leversjd eller vid sekundär leverpåverkan men oftast med samtidig påverkan på andra prover som ASAT o ALAT • Ev komplettering med isoenzymer • MAN SKALL ALDRIG LÅTA BLI ATT UTREDA ETT PERSISTERANDE FÖRHÖJT ALP om man inte har någon annan uppenbar orsak. GT‐ stegring • • • • • • • Gallvägshinder Enzyminduktion: ev isolerad Alkohol: ev isolerad Obesitas Hyperlipidemi Diabetes mellitus Levercancer PK‐ INR • Stiger vid bristande syntesförmåga = nedsatt funktion hos levercellerna • K‐ vitaminbrist (malnutrition, malabsorption t ex celiaki) • Behandling med t ex Warfarin Albumin Låga värden vid: • Inflammation • Dekompenserad levercirrhos • Malabsorption • Förluster via magtarmkanalen, njurar I vilken ände börjar man? …om man nu bestämt sig för att gå vidare. (Och om patienten inte är akut sjuk) Fördelning av leversjukdom hos asymtomatiska patienter fettlever alkohol övriga leversjd Vad letar vi efter? • • • • • • • • • Etylleversjukdom NAFLD, andra metabola sjukdomar Gallsten Cancer Infektion (virushepatit) Toxisk/läkemedelsorsakad leverpåverkan Autoimmuna sjukdomar Cirkulatorisk påverkan Hereditära sjukdomar ULTRALJUD Är alltid en bra början! Ger en grov uppfattning om • Steatos/inlagring • Större tumörer • Sten/avflödeshinder gallvägar • Cirrostecken • Trombos Snabbt, billigt och ofarligt. Grundläggande labutredning ‐ Funktionsprover: PK, Albumin ‐ Hepatitserologi: A,B,C, ev D,E ‐Autoantikroppar: framförallt ANA, SMA och AMA ‐ Elfores ‐ Blodstatus: Benmärgspåverkan, högt MCV vid alkoholöverkonsumtion, trombocytopeni vid levercirros, etylök ‐Järnstatus: Ferritin, TIBC ‐PEth ‐ Na, K, Krea: hyponatremi vid cirrhos, sekundär njurpåverkan …och ev ‐ Intoxprover vid akut leversvikt (S‐ Paracetamol, U‐ Amatoxin) ‐ Metabolt (vid misstanke): Glukos, HbA1C, blodfetter Proteinfraktioner/Elfores • • • • • • Ig G: Höjs vid autoimmun hepatit samt vid cirrhos (Ig A: Höjs vid överkonsumtion av alkohol) Ig M: Höjs vid PBC Haptoglobin: Sjunker vid akut/kronisk hepatit o cirrhos CRP: Måttlig stegring vid akut leverskada Alfa 1‐ antitrypsin: Ökar vid inflammation, minskar vid leversvikt. Genetisk brist? Pi‐ typning Autoantikroppar • Antinukleära AK (ANA), Antinukleär faktor (ANF): vid autoimmun hepatit (AIH), kronisk hepatit C, alkoholhepatit, PBC • Glatt muskel AK (SMA): AIH typ 1 • LKM‐1: liver‐ kidney microsomal antikropp. Vid AIH typ 2 • Antimitokondrie AK (AMA): PBC. 5 subklasser. M2 är typisk för PBC Järn • Högt Ferritin o hög järnmättnad: Hemokromatos? ‐Ärftlig‐ kontrollera HFE‐genmutation. • Högt Ferritin, låg järnmättnad/ järn: Inflammation? • Isolerad Ferritinstegring: metabolt syndrom, alkohol, inflammation, annan leverskada • Lågt Ferritin, låg järnmättnad/ järn: järnbrist Cancermarkörer • Alfafetoprotein (AFP): primär levercancer och testiscancer • CA 19‐9: gallgångscancer och pancreascancer • CA 125: Cancer i ovarier, cervix, endometrium, uterus, pankreas, lungor, kolon‐rektum och bröst. Postoperativ retning av pleura, perikard och peritoneum kan leda till ökning av CA 125 i serum, t.ex. levercirros med ascites och pankreatit. • CEA: colorectalcancer Röntgen, om ultraljud inte räcker • Ultraljud ev. med kontrast o doppler (tumor, trombos?) • Datortomografi (tumor, ffa HCC‐diagnostik) • MR lever (tumor), MRCP (gallvägar, ffa tumor/annat avflödeshinder) • ERCP : gallvägar, ffa tumor/annat avflödeshinder, invasivt med möjlighet till åtgärd, provtagning När gör man leverbiopsi? • För att fastställa/utesluta diagnos vid misstänkt autoimmun leversjukdom (autoak ej nog för diagnos) • För att fastställa fibrosgrad/cirrosomvandling • Järninlagring, andra metabola tillstånd • Tumörer/Cancer, där radiologi ej är tillräckligt Akut virushepatit Levercirrhos Leverbiopsi hemokromatos Leverbiopsi fettlever 1 Leverbiopsi fettlever 2 Gastroskopi vid leversjukdom görs vid misstanke om portal hypertension (dvs ffa cirros) • Varicer i esofagus, fundus • Portal hypertensiv gastro‐ resp. duodenopati • Ulcus/Erosioner Esofagusvaricer Normal esofagus Portal hypertensiv gastropati (PHG) Ventrikel ulcus ”LEVERPAKET 1” • Leverstatus med INR • Blodstatus • Elstatus med albumin ”LEVERPAKET 2” • • • • • • Ferritin och järnmättnad Hepatit A‐B‐C Proteinfraktioner Auto‐ AK (Thyroideaprover) Ultraljud Tack för uppmärksamheten!!
© Copyright 2024