LEVERUTREDNING
David Andersson
Gastroenheten Danderyds sjukhus
Att fråga sig först:
• Varför tar man leverprover?
• ”Allt” kan påverka levern, och övergående påverkan på leverprover behöver inte innebära att man har en leversjukdom.
Om du hittar konstiga leverprover, vad är viktigast i det initiala skedet?
•
•
•
•
•
•
Anamnes?
Status?
Lab?
Röntgen?
Leverbiopsi?
Gastroskopi?
Om du hittar konstiga leverprover, vad är viktigast i det initiala skedet?
• Anamnes!
• Status?
• Lab! (framförallt för att se om det finns något gammalt att jämföra med, ungefär som vid EKG. Om inte, börja med att ta om dem)
• Röntgen?
• Leverbiopsi?
• Gastroskopi?
Anamnes 1
•
•
•
•
•
•
•
•
Alkohol
Droger speciellt iv missbruk
Läkemedel< 3 mån. Hälsokost. Vitaminer.
Utlandsresa?
Blodtransfusion? När?
Sexuella kontakter
Tatuering/ Piercning/ Akupunktur
Ätit svamp?
Anamnes 2
• Hereditet
• Övriga sjukdomar:
– Diabetes
– Thyroideasjukdom
– Kronisk högersvikt
– Hyperlipidemi/ metabolt syndrom
– Alkoholism
SYMTOM
•
•
•
•
Trötthet
Buksmärta
Aptitlöshet
Illamående
•
•
•
•
Kräkning
Feber
Klåda
Diarré
= Ospecifika symtom!
(dvs det är aldrig fel att kolla leverprover)
STATUS
•
•
•
•
•
•
•
Förstorad lever/ mjälte
Leverstigmata: palmarerytem, spider naevi, ikterus
Muskelatrofi
Ödem
Ascites (perkussion)
Encephalopati ( grad 1‐4), flapping tremor
Blodtryck, puls, temp
Leverencephalopati
•
•
Typ A
Encefalopati vid Akut leversvikt
Typ BEncefalopati vid portosystemisk By‐pass utan samtidig leversjukdom
• Typ CEncefalopati vid Cirros och portal hypertension
Kan delas upp ytterligare som:
▪ Episodisk med eller utan utlösande faktor
▪ Kronisk
Klinisk gradering
• Grad I
Avvikelser i sinnesstämning, uppträdande och koncentrationsförmåga. Sömnstörning.
• Grad II
Inadekvat beteende, långsamhet, subtraktionssvårigheter,ev förvirring.
• Grad III
Somnolens men talbarhet. Desorientering. Ibland aggressivitet.
• Grad IV
Medvetslöshet. ”Leverkoma”. Vad betyder de olika leverproverna?
• Bilirubin – tyder antingen på avflödeshinder i gallvägarna alt primär leverskada
• ASAT/ALAT –tyder på leverparenkymskada
• ALP/GT – kolestas, antingen intra‐ el extrahepatisk
• PK – i leversammanhang pga nedsatt syntesförmåga av K‐viberoende koagulationsfaktorer, dvs sviktande leverfunktion
• Albumin – dåligt tecken men ospecifikt
• Bilirubin och PK är de ”farliga proverna”
Vilken typ av leverskada?
• ASAT+ALAT> GT+ALP  Hepatocellulär skada
• GT+ALP> ASAT+ALAT Kolestas(läkemedel, obstruktion)
• ASAT>ALAT Alkohol, hypoxi, Mb Wilson
• ALAT>ASAT Virus, metabolt, celiaki, infl tarmsjd, endokrina sjd, steatos, läkemedel
• Fe, järnmättnad, Ferritin Järnöverskott, Hemokromatos, Inflammation
Kraftig ASAT/ALAT‐ stegring
•
•
•
•
•
•
Akut virushepatit
Autoimmun hepatit
Toxisk leverskada
Ischemisk leverskada
Akut choledochushinder
Diabetes mellitus: insulincoma, ketoacidos, vid dålig metabol kontroll
Isolerad hyperbilirubinemi
• Fysiologisk gulsot hos nyfödda
• Gilberts syndrom (preval 5%, >70% okonj, sällan Bi>80, asymtomatisk men ibland ikterisk)
• Hemolys
• Crigler‐ Najjars syndrom, Dubin‐Johnson‐
pediatriska diagnoser
Uttalad hyperbilirubinemi
med normala eller med endast lätt påverkan på leverenzymer vid:
• Alkoholleverskada: cirrhos, hepatit, steatos
• Sepsis: bakterieendotoxiner metabol påverkan
• Postoperativt: lång op. tid, cirkulationssvikt, stort antal transfusioner
• Hjärtsvikt
• TPN= Total parenteral nutrition
Kolestas
=gallstas, dvs retention av bilirubin, ALP, GT
•
•
•
•
•
•
•
•
Gallgångshinder t ex sten, striktur
Malignitet
Alkohol
Infektion
Läkemedel
TPN
PBC, PSC
Mm mm
Kolestasorsaker
• Fynd av leverstigmata  kronisk leversjd
• Palpabel mjältförstoring  kronisk leversjd eller lymfom
• Exantem  infektion eller läkemedel
• Feber och frossa  kolangit?
• Smärta  Gallsten
Isolerad ALP‐ stegring
•
•
•
•
•
Fysiologiskt: växande individ, fraktur, graviditet
Skelettsjd: Mb Paget, osteomalaci, skelettmalignitet
Levertumör!!!
Enzyminduktion: Fenytoin, Karbamazepin
Kan ses vid flertalet leversjd eller vid sekundär leverpåverkan men oftast med samtidig påverkan på
andra prover som ASAT o ALAT
• Ev komplettering med isoenzymer
• MAN SKALL ALDRIG LÅTA BLI ATT UTREDA ETT PERSISTERANDE FÖRHÖJT ALP om man inte har någon annan uppenbar orsak.
GT‐ stegring
•
•
•
•
•
•
•
Gallvägshinder
Enzyminduktion: ev isolerad
Alkohol: ev isolerad
Obesitas
Hyperlipidemi
Diabetes mellitus
Levercancer
PK‐ INR
• Stiger vid bristande syntesförmåga = nedsatt funktion hos levercellerna
• K‐ vitaminbrist (malnutrition, malabsorption t ex celiaki)
• Behandling med t ex Warfarin
Albumin
Låga värden vid:
• Inflammation
• Dekompenserad levercirrhos
• Malabsorption
• Förluster via magtarmkanalen, njurar
I vilken ände börjar man?
…om man nu bestämt sig för att gå vidare. (Och om patienten inte är akut sjuk)
Fördelning av leversjukdom
hos asymtomatiska patienter
fettlever
alkohol
övriga leversjd
Vad letar vi efter?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Etylleversjukdom
NAFLD, andra metabola sjukdomar
Gallsten
Cancer
Infektion (virushepatit)
Toxisk/läkemedelsorsakad leverpåverkan
Autoimmuna sjukdomar
Cirkulatorisk påverkan
Hereditära sjukdomar ULTRALJUD
Är alltid en bra början! Ger en grov uppfattning om • Steatos/inlagring
• Större tumörer
• Sten/avflödeshinder gallvägar
• Cirrostecken
• Trombos
Snabbt, billigt och ofarligt.
Grundläggande labutredning
‐ Funktionsprover: PK, Albumin
‐ Hepatitserologi: A,B,C, ev D,E
‐Autoantikroppar: framförallt ANA, SMA och AMA
‐ Elfores
‐ Blodstatus: Benmärgspåverkan, högt MCV vid alkoholöverkonsumtion, trombocytopeni vid levercirros, etylök
‐Järnstatus: Ferritin, TIBC
‐PEth
‐ Na, K, Krea: hyponatremi vid cirrhos, sekundär njurpåverkan
…och ev
‐ Intoxprover vid akut leversvikt (S‐ Paracetamol, U‐
Amatoxin)
‐ Metabolt (vid misstanke): Glukos, HbA1C, blodfetter
Proteinfraktioner/Elfores •
•
•
•
•
•
Ig G: Höjs vid autoimmun hepatit samt vid cirrhos
(Ig A: Höjs vid överkonsumtion av alkohol)
Ig M: Höjs vid PBC
Haptoglobin: Sjunker vid akut/kronisk hepatit o cirrhos
CRP: Måttlig stegring vid akut leverskada
Alfa 1‐ antitrypsin: Ökar vid inflammation, minskar vid leversvikt. Genetisk brist?  Pi‐ typning
Autoantikroppar
• Antinukleära AK (ANA), Antinukleär faktor (ANF): vid autoimmun hepatit (AIH), kronisk hepatit C, alkoholhepatit, PBC
• Glatt muskel AK (SMA): AIH typ 1
• LKM‐1: liver‐ kidney microsomal antikropp. Vid AIH typ 2
• Antimitokondrie AK (AMA): PBC. 5 subklasser. M2 är typisk för PBC
Järn
• Högt Ferritin o hög järnmättnad: Hemokromatos? ‐Ärftlig‐ kontrollera HFE‐genmutation.
• Högt Ferritin, låg järnmättnad/ järn: Inflammation?
• Isolerad Ferritinstegring: metabolt syndrom, alkohol, inflammation, annan leverskada
• Lågt Ferritin, låg järnmättnad/ järn: järnbrist
Cancermarkörer
• Alfafetoprotein (AFP): primär levercancer och testiscancer
• CA 19‐9: gallgångscancer och pancreascancer
• CA 125: Cancer i ovarier, cervix, endometrium, uterus, pankreas, lungor, kolon‐rektum och bröst. Postoperativ retning av pleura, perikard och peritoneum kan leda till ökning av CA 125 i serum, t.ex. levercirros med ascites och pankreatit.
• CEA: colorectalcancer
Röntgen, om ultraljud inte räcker
• Ultraljud ev. med kontrast o doppler (tumor, trombos?)
• Datortomografi (tumor, ffa HCC‐diagnostik)
• MR lever (tumor), MRCP (gallvägar, ffa tumor/annat avflödeshinder)
• ERCP : gallvägar, ffa tumor/annat avflödeshinder, invasivt med möjlighet till åtgärd, provtagning När gör man leverbiopsi?
• För att fastställa/utesluta diagnos vid misstänkt autoimmun leversjukdom (autoak ej nog för diagnos)
• För att fastställa fibrosgrad/cirrosomvandling
• Järninlagring, andra metabola tillstånd
• Tumörer/Cancer, där radiologi ej är tillräckligt
Akut virushepatit
Levercirrhos
Leverbiopsi hemokromatos
Leverbiopsi fettlever 1
Leverbiopsi fettlever 2
Gastroskopi vid leversjukdom
görs vid misstanke om portal hypertension (dvs ffa cirros)
• Varicer i esofagus, fundus
• Portal hypertensiv gastro‐ resp. duodenopati
• Ulcus/Erosioner
Esofagusvaricer
Normal esofagus
Portal hypertensiv gastropati (PHG)
Ventrikel ulcus
”LEVERPAKET 1”
• Leverstatus med INR
• Blodstatus • Elstatus med albumin
”LEVERPAKET 2”
•
•
•
•
•
•
Ferritin och järnmättnad
Hepatit A‐B‐C
Proteinfraktioner
Auto‐ AK
(Thyroideaprover)
Ultraljud
Tack för uppmärksamheten!!