1. No category

Grundläggande
tolkning av
leverprover
Magdagen 5/5
Mathias Karlsson
Laboratoriemedicin Värmland
John Widström
Gastroenterologiskt
kunskapscentrum Karlstad
Frågor att besvara:
Har patienten symtom eller tecken som kan
kopplas till leverpåverkan?
Har patienten en frisk lever från början?
Vilken är utgångsnivån?
Hur utvecklar sig leverproverna?
Nivå?
Förändring?
Vad är orsaken till leverpåverkan?
Gruppering av prover
Funktionsprover
Parenkym
Prover som signalerar
pågående
leverpåverkan
Gallgångar
Utredningsprover
Utredningssteg 1
Parenkym
ALAT
ASAT
Prover som signalerar
pågående
leverpåverkan
Gallvägar
ALP
ALAT lätt förhöjt - ALP normalt.
ALAT mer leverspecifik än ASAT. Har längre T1/2 inte hemolyskänslig.
Svagheter med aminotransferaser
• Hög Biologisk variation
• Preanalys och analytisk variation
• Referensvärdena
Icke leversjukdomar ger också ALAT förhöjning (leverpåverkan)
• IBD/RA (Inflammation)
• Tyreoidea sjukdomar (hyper och hypo)
• Rubbningar i Glukos/fettomsättning (inflammation)
• Celiaki (inflammation)
Samtidig ALP-stegring = mer skyndsam och komplett utredning
• Skvallrar om fokala förändringar (stiger också vid gallvägsobstruktion, Hyperpara, skelettpåv)
• Isolerad ALP utan GGT= kommer inte från levern
• GGT alltid förhöjt om ALP från levern (finns på samma ställe)
Funktionsprover
Albumin
PK
Avspeglar leverns funktionsförmåga både vid kronisk och akut
leversjukdom
Funktionsprover
• Leverfunktion speglas av albumin och PK/INR.
• Albumin kräver 50% reduktion i leverfunkt.
• Albumin sjunker också vid
– Malnutrition
– Njur/GI läckage
– Inflammation!
Trauma
Strålning
Värme
Kyla
Tumörer
Neuro-stress
Parasiter
Fettväv
Inflammation
Svamp
Tromboembolism
Virus
Anoxi
Bakterier
Enzymer
Immunkomplex
Toxin
Bacteria
(Endotoxin)
Proinflammatory cytokines
IL-6
TNF-a
IL-1b
Endothelial
Cells
Monocyte
Brain
ICAM 1
ELAM
Bacteria
(Endotoxin)
IL-6
IL-6
IL-6
ACTH
Adrenal
+
Kidney
Cortisol
Neutrophil
Liver
Elastase
CRP+nedreglering av
Alb/extravasal distr
PK-INR
• PK-INR
• Spontanstiger vid
– Faktor VII, X eller Protrombinbrist
– Minskad hepatocytmassa
• Även den sen markör= mkt skadad lever
Summering så långt
• ALAT mer leverspecifik men betyder inte
automatisk leverskada
• Om isolerad ALAT stegring:
– Anamnes (alkohol, läkemedel)
– ta om leverstatus 6-8v
•
•
•
•
Funktionsprover reagerar sent!
Finns inflammation? (ett CRP sällan fel)
ALP bör alltid följa med ett ALAT
Samtidig ALP stegring = var mer på tå!
Alkohol
Utredningsprover
PEth
Autoimmun
hepatit/
Primär biliär
cirros
Infektion
Hepatit serologi
Hemokromatos
Elfores
Järnmättnad
Glatt muskel
antikroppar
Ferritin
Mitokondrie
antikroppar
ANA
Alkohol
Utredningsprover
PEth
Autoimmun
hepatit/
Primär biliär
cirros
Infektion
Hepatit serologi
Hemokromatos
Elfores
Järnmättnad
Glatt muskel
antikroppar
Ferritin
Mitokondrie
antikroppar
ANA
Plasmaproteiner (elfores) och Levern
Alla proteiner utom immunglobuliner kommer från levern
Elfores ger info om
• Inflammation (ja/nej) svårighetsgrad
• Leversjukdom:
– högt alfa1
– normalt Oroso
– lågt Hapto
•
•
•
•
Cirrosmönster
Alfa-1-antitrypsin brist
Immunglobulinsvar
Om minskade proteinnivåer: riktigt sjuk lever (mycket sen
minskning 80% av funktion krävs, ALAT då nästan ”utslaget”)
Mycket information i ett litet streck med rätt anamnes
Kronisk aktiv hepatit
En klassisk leverlinje
Diff diagnos, östrogeneffekt, inflammation,
bindvävspåverkan, SLE, olika typer av
leverpåv.
Levercirros
Ig-pattern often seen together with certain diseases
100 % =
IgG
10 g/L
IgA
2.0 g/L
IgM
1.0 g/L
Hobbs 1971 Adv Clin Chem. 1971;14:219-317.
Immunoglobulins in clinical chemistry.
PEth
• PEth, fosfatidyletanol,
– bildas i cellmembran om etanol finns
– senaste veckornas alkoholkonsumtion.
– <0,05 µmol/L
• talar för ingen eller låg sporadisk konsumtion.
– 0,05-0,30 µmol/L
• regelbunden måttlig konsumtion, men även
• enstaka mycket stora intag av alkohol
– >0,30 µmol/L
• Riskbruk av alkohol
– Högre sensitivitet än MCV, TG, GT, CDT,
ASAT/ALAT kvot
Hemokromatos
• Prevalens 1/300, underdiagnostiserad
• Diagnos
– Järnmättnad (Fe/TIBC) högt (>45% ofta >70%)
– Ferritin (lager) >200 ug/L
– Inflammation igen…
Har patienten symtom eller tecken som kan
kopplas till leverpåverkan?
Stor skillnad på patient där förhöjda levervärden upptäcks vid
rutinkontroll eller om patienten kommer pga av allmänna
sjukdomssymtom eller lokala symtom motsvarande lever/gallvägar.
Rutinkontroll:
Om måttligt förhöjda ASAT/ALAT< 4 och/eller
ALP< 2ggr övre normal gräns
Komplettera med funktionsprover
Om normala funktionsprover
Genomgång av riskfaktorer som hereditet, alkohol,
läkemedel och naturläkemedel
Om inget sticker ut kontrollera om prover efter 3-4 veckor.
Be patienten
avstå från alkohol och sätt eventuellt ut läkemedel som kan
misstänkas
Om patologiska funktionsprover
Inled utredning med kompletterande provtagning och
radiologi
Omtag av funktionsprover och leverstatus inom 1 vecka
Allmänna sjukdomssymtom eller lokala
symtom motsvarande lever/gallvägar
Om allmänna sjukdomssymtom och måttligt
förhöjda ASAT/ALAT< 4 och/eller ALP< 2ggr övre
normal gräns utan fokala symtom överväg andra
sjukdomar som orsak exempelvis kraftig infektion
eller hjärtsvikt. Om annan sjukdom, exspektans
men omtag av prover inom 1 vecka.
Om ingen annan förklaring komplettera med
funktionsprover och utredningsprover.
Utifrån grad av provstegring, allmänna eller lokala
symtom överväg kontakt med gastrokonsult eller
kirurgbakjour alternativt remiss till akuten.
Ta hellre om prover för tidigt än för sent
Har patienten en frisk lever från början?
Vilken är utgångsnivån? Hur utvecklar sig leverproverna?
1 månad senare
46 timmar
28 timmar
Oklar intoxikation hos patient med kronisk hepatit C och måttlig fibros
Relativt låga nivåer paracetamol vid provtagning
Ej acetylcysteinbehandling efter kontakt med giftinformationscentralen
Akut leversvikt
Levertransplantation
0 timmar
Vilken är utgångsnivån? Hur utvecklar sig leverproverna?
1 månad senare
Akuten
1 månad med allmän sjukdomskänsla. Utredning utan klar genes (upptäckt hepatit C kronisk
och ej orsak leverpåverkan). Exspektans och spontant normaliserade prover.
Citalopram?
Vad är orsaken till leverpåverkan?
Fortsättning följer
ALAT lätt förhöjt - ALP normalt.
ALAT mer leverspecifik än ASAT. Har längre T1/2 inte hemolyskänslig.
Finns en intra-individuell skillnad för nästan allt vi mäter
•
Tog vi ALAT på alla inom LiV skulle ca 440 personer ha patologiska ALAT värden.
•
150 av dessa kommer ha normala värden om de tas igen inom 2v = Biologisk variation
•
S-ALAT positivt korrelerat till BMI, ålder, P-Glukos och P-Kolesterol och gubbighet.
Icke leversjukdomar som ger ALAT förhöjning (leverpåverkan)
•
Inflammatorisk tarmsjukdom (Inflammation)
•
Tyreoidea sjukdomar (hyper och hypo)
•
Rubbningar i Glukos/fettomsättning
•
Reumatologisk sjukdom (inflammation)
•
Celiaki (inflammation)
Samtidig ALP-stegring = mer skyndsam och komplett utredning
•
Skvallrar om fokala förändringar (stiger också vid gallvägsobstruktion, Hyper para, skelettpåv
GGT tillsammans med ALP:
•
Isolerad ALP utan GGT= kommer inte från levern
•
GGT alltid förhöjt om ALP från levern (finns på samma ställe)
Inflammation och levern
• Beskriv mekanismen bakom
– Leverns roll vid infl
– IL-6, hepcidin, CRP
• Varför sjunker Alb av infl? (IL-6 hämmar alb
syntes och redistr Alb extravasalt)