2015-11-24
Bakgrund
• Astma är en heterogen sjukdom, där en kronisk
luftvägsinflammation oftast föreligger.
• Sjukdomen kännetecknas av återkommande
luftvägssymtom såsom pip i bröstet, andnöd,
trånghetskänsla i bröstet och hosta som varierar över
tiden tillsammans med en variabel luftvägsobstruktion.
Läkemedelsbehandling vid astma behandlingsrekommendation
Ett konsensusdokument från expertmöte 27-28 november
2014, anordnat av Läkemedelsverket
2
1
Epidemiologi
Diagnostik
• Prevalensen av astma i Sverige är ca 10 %.
• Incidensen är högst i småbarnsåren.
• Antalet dödsfall orsakade av astma har halverats sedan
1997.
3
Astmafenotyper
4
Trigger- och riskfaktorer
• Allergisk astma
• Icke-allergisk astma
• Sent debuterande astma
• Astma med permanent luftvägsobstruktion
• Astma vid överkänslighet för NSAID
• Idrottsastma
• Yrkesastma
5
6
1
2015-11-24
Mål med astmabehandling
Inhalationshjälpmedel
• Symtomfrihet
• Pulverinhalator
• Ingen begränsning av dagliga aktiviteter
• Spray
• Förhindra försämringsepisoder
• Spray med inhalationskammare (spacer)
• Förhindra försämring av lungfunktionen
• Nebulisator
• Inga störande biverkningar av behandlingen
Inhalationsteknik måste läras ut och fortlöpande
kontrolleras vid återbesök.
7
8
Astmaläkemedel
Astmaläkemedel
Glukokortikoider för inhalation (ICS) – dygnsdoser till vuxna
Beta-2-stimulerare
• Korttidsverkande (SABA) (salbutamol, terbutalin)
• Långtidsverkande (LABA) (salmeterol, formoterol)
1
Endast tillgänglig i fast kombination med vilanterol.
9
Astmaläkemedel
10
Underhållsbehandling av astma
• Leukotrienantagonister (LTRA) (montelukast)
• Antikolinergika (tiotropium, ipratropium)
• Teofyllin
• Allergenspecifik immunterapi
• Anti-IgE-antikropppar (omalizumab)
• Glukokortikoider för systemiskt bruk (OCS)
11
12
2
2015-11-24
Underhållsbehandling av astma
Underhållsbehandling av astma
• Behandlingstrappan kan fungera både som
upptrappningsschema och som nedtrappningsschema.
Steg 1
Alla patienter med astma oavsett svårighetsgrad ska förses med SABA att
använda vid behov.
• Astma är en komplex sjukdom, och ibland är det inte
möjligt att följa schemat, utan behandlingen måste
anpassas individuellt.
Steg 2
• Behandlingen bör anpassas så att god astmakontroll
uppnås med lägsta möjliga doser av läkemedlen.
•
Vid astmasymtom > 2 ggr/vecka - ICS
•
I regel krävs endast låg dos, ibland krävs en medelhög dos, t.ex. vid
ökad allergenexponering eller luftvägsinfektion.
•
Vid säsongsastma kan behandling endast under pollensäsongen
prövas.
13
Underhållsbehandling av astma
Underhållsbehandling under graviditet och amning
• Grundprincip: Astma under graviditet och amning ska
inte behandlas annorlunda än astma hos icke-gravida.
Steg 3
•
Tilläggsläkemedel; i första hand LABA, alternativt LTRA
Steg 4
•
Ökning till hög dos av ICS med bibehållna tilläggsläkemedel, LABA
och/eller LTRA. Tillägg av tiotropium kan övervägas.
Steg 5
•
14
Remiss till specialistklinik för ställningstagande till anti-IgE,
temperaturreglerat laminärt luftflöde (TLA), eller OCS.
• Nyinsättning av LTRA under graviditet bör om möjligt
undvikas.
• Risken för att fostret kommer till skada av svår eller
kroniskt underbehandlad astma anses överstiga
eventuella risker av astmaläkemedlen.
15
Behandling av allergisk rinit
16
Behandling av allergisk rinit
• Behandling av samtidig rinit hos personer med astma
minskar risken för astmaförsämring.
Vid terapisvikt:
1. Systemiska glukokortikoider - kortvarig behandling
• Antihistaminer - vid lindrig kortvarig eller
säsongsbunden allergisk rinit
2. Specifik immunoterapi (hyposensibilisering)
3. LTRA har dokumenterad effekt på astma och samtidig
allergisk rinit.
• Nasala glukokortikoider -vid mer långvariga och
allvarligare symtom
• Antihistaminer + nasala glukokortikoider - vid
otillfredsställande behandlingseffekt
17
18
3
2015-11-24
Behandling av allergisk rinit vid graviditet
Akut astma
• Intranasalt kortison rekommenderas.
• Akut astma kan förekomma som debutsymtom eller som
en snabb försämring hos en person med känd astma
• Antihistaminerna cetirizin, desloratadin samt loratadin
kan användas.
• Alla patienter med astma bör förses med en individuell
behandlingsplan.
• De som har frekventa akuta försämringar bör ha en egen
PEF-mätare.
• Akuta attacker hos gravida behandlas på samma sätt
som hos icke-gravida.
19
Akut astma - egenbehandling hos vuxna
Akut astma - behandling på sjukvårdsinrättning
• Inhalationer med höga doser SABA, ibland i kombination
med ipratropium
Lindrig astmaattack:
- SABA i upprepade doser
-
om besvären inte avtar ökas dosen av ICS fyra gånger (2-4 doseringstillfällen
per dygn)
• Glukokortikoider ges alltid vid akut astmaanfall. Vid
lindrig attack ges ökad dos ICS. Vid måttlig eller svårare
attack ges steroider oralt eller intravenöst.
-
ICS i fast kombination med formoterol kan vid försämring ökas till 8-12
inhalationer/dygn under en begränsad tid
Medelsvår astmaattack:
-
• Teofyllin givet intravenöst kan prövas i undantagsfall.
påbörjas dessutom behandling med OCS
-
om inte snabb förbättring med stigande PEF-värden, kontakta närmaste
vårdinrättning
Svår/livshotande attack:
-
20
• Syrgas ges vid behov för att nå SaO2 ≥ 90%.
tillkalla ambulans! Påbörja samtidigt upprepade inhalationer med SABA, starta
behandling med OCS.
21
22
Riskfaktorer för astmadöd
Uppföljning av akut astma
• Om riskfaktorer för astmadöd föreligger bör inläggning
övervägas även om patienten förbättras på behandling.
• Alla akutbehandlade patienter ska få en tid för uppföljning
med läkarbesök och patientutbildning inom kort.
• Peroral steroidbehandling ges under fem till tio dagar.
23
24
4
2015-11-24
Underhållsbehandling av astma hos barn ≥ 6 år
Underhållsbehandling av astma hos barn < 6 år
• Vid lindriga och/eller sporadiska besvär ges SABA vid
symtom, helst som inhalation med spray och
andningskammare (spacer).
• Infektionsastma är vanligt.
• Vid periodiska besvär enbart vid förkylning ges SABA vid
symtom, helst som inhalation med spray och
andningskammare (spacer).
• Vid återkommande ansträngningsutlösta besvär och/eller
behov av SABA > 2 gånger/vecka:
- vid lindriga besvär - monoterapi med LTRA
- ICS i låg–medelhög dos
- SABA ges vid symtom
• Vid svårare infektionsutlösta besvär, periodisk behandling
med LTRA eller ICS.
Ovanstående gäller behandling vid astma av lindrig till medelsvår svårighetsgrad.
Svårare astma bör skötas av eller i samråd med specialistmottagning.
Ovanstående gäller behandling vid astma av lindrig till medelsvår svårighetsgrad.
Svårare astma bör skötas av eller i samråd med specialistmottagning.
25
Akut astma – egenbehandling hos barn
26
Utvärdering och monitorering
• Alla barn med astma bör få en skriftlig plan för behandling av
exacerbationer.
• Vid luftvägsinfektion eller tillfällig försämring kan SABA ges
var 3–4 timme.
• Hos barn med underhållsbehandling av ICS bör dosen treeller fyrdubblas under 7-10 dagar.
• Om barnet inte förbättras, eller om förbättringen varar mindre
än två timmar, bör akutmottagning uppsökas.
• Svår/livshotande attack: Tillkalla ambulans! Påbörja samtidigt
upprepade inhalationer med SABA, starta behandling med
OCS.
27
• Omvärdera behandlingen kontinuerligt för att undvika
överbehandling och minska risken för
långtidsbiverkningar.
• Strukturerad anamnes med validerade frågeformulär
(t.ex. ACT), spirometri och lungfunktionskurvor (PEF
eller via elektronisk spirometer).
• Följsamheten är mindre än 50 % hos patienter som får
astmaläkemedel förskrivna första gången.
28
Deltagare vid expertmötet
Överläkare Monica Arvidsson, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Göteborg
Professor Bo Lundbäck*, Avdelningen för invärtesmedicin och klinisk
nutrition, Krefting Research Centre, Göteborg
Överläkare Johan Berkius, Västerviks sjukhus, Västervik
Professor Claes Göran Löfdahl, Avdelning för Lungmedicin och
Allergologi, Lunds universitet, Skånes universitetssjukhus, Lund
Professor, överläkare Leif Bjermer, Lung- och allergikliniken, Skånes
universitetssjukhus (SUS), Lund
Docent Barbro Dahlén, Institutionen för medicin, Karolinska Institutet,
Huddinge
Överläkare Inger Dahlén, Lung- och allergisjukdomar, Akademiska
sjukhuset, Uppsala
Professor Arne Egesten, Avdelning för Lungmedicin och Allergologi, Lunds
universitet, Skånes universitetssjukhus, Lund
Docent, överläkare Ann Ekberg Jansson, Avdelningen för invärtesmedicin
och klinisk nutrition, Sahlgrenska Akademin, Göteborgs universitet,
Angereds Närsjukhus, Göteborg
Docent Andrei Malinovschi, Institutionen för medicinska vetenskaper,
Klinisk fysiologi, Uppsala universitet, Akademiska sjukhuset, Uppsala
Specialistläkare Stéphanie Mindus, Lung- och allergisektionen,
Akademiska sjukhuset, Uppsala
Distriktsläkare Peter Odebäck, Capio Närsjukvård & Skagerns Vård- och
Hälsoenhet, Gullspång
Professor Anna Carin Olin, Arbets- och miljömedicin, Sahlgrenska
universitetssjukhuset, Göteborg
Överläkare Teet Pullerits, Allergisektionen, Sahlgrenska
Universitetssjukhuset, Göteborg
Docent, sjukgymnast Margareta Emtner, Institutionen för neurovetenskap,
Fysioterapi BMC, Uppsala universitet, Uppsala
Professor, överläkare Magnus Sköld, Lung- och allergikliniken, Karolinska
Universitetssjukhuset, Solna, Stockholm
Specialist i allmänmedicin Luisa Escuder Miquel, Centrum för
allmänmedicin, CEFAM, Huddinge
Specialistläkare Karin Strandberg, Lung- och allergikliniken, Akademiska
sjukhuset, Uppsala
Docent, överläkare Bill Hesselmar, Drottning Silvias barn- och
ungdomssjukhus, Göteborg & Hälso- och sjukvårdsavdelningen,
Regionkansliet, Västra Götalandsregionen
Överläkare Josefin Sundh, Lungkliniken, Universitetssjukhuset Örebro,
Örebro
Professor, överläkare Christer Janson, Institutionen för medicinska
vetenskaper, Akademiska sjukhuset, Uppsala
Assistent Malika Hadrati, Läkemedelsverket, Uppsala
Specialistläkare Jon Roald Konradsen, Institutionen för kvinnors och barns
hälsa, Karolinska Institutet, Stockholm & Lung- och allergimottagningen,
Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska sjukhuset, Solna
Professor Kjell Larsson, Lung- och luftvägsforskning, Institutet för
miljömedicin, Karolinska Institutet, Stockholm
Docent, överläkare Ann Lindberg, Institutionen för Folkhälsa och Klinisk
medicin, Enheten för medicin, Umeå Universitet, Umeå
Distriktsläkare, med.dr Karin Lisspers, Vårdcentralen Gagnef, Gagnef &
Institutionen för Folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala universitet
Docent Kerstin Claesson, Läkemedelsverket, Uppsala
Lungläkare, klinisk utredare Helga Haugom Olsen, Läkemedelsverket,
Uppsala
Specialistläkare, med.dr Peter Rosenberg (projektledare),
Läkemedelsverket, Uppsala
Apotekare Anna Skogh Andrén, Läkemedelsverket, Uppsala
Klinisk utredare, farmakolog Karolina Törneke, Läkemedelsverket, Uppsala
*Deltog inte vid mötet men har bidragit i efterarbetet.
29
5