Synkope
Jon Erik Jonsson Hjärtkliniken SöS
SYNKOPE
Övergående, självterminerande,
medvetandeförlust orsakad av
övergående cerebral
hypoperfusion.
MEDVETANDEFÖRLUST
Påverkan på hjärnstammen (Formatio
Reticularis) eller storhjärnshemisfärerna.
-Struktuellt (CVL, anoxisk skada, ödem)
-Metabolt (ex hypoglykemi)
-Toxisk påverkan (ex etanol)
-Epilepsi (grand mal)
-Cirkulatoriskt
CEREBRALT BLODFLÖDE
• Autoregulation (60-150 mmHg)
• Artärblodtrycket bestäms av:
-Cardiac output (SV x HF)
Slagvolymen bestäms av preload, afterload,
kontraktilitet.
-Total perifer resistans (arteriole, kapillärer)
Medelartärblodtryck = CO x TPR
Orsak till Synkope
Brignole, M. Heart 2007;93:130-136
Incidens
• Vanligt
– Ca 1/3 kommer svimma under sin livstid
– Ca 5 % av akutbesök
– Ca 2 % av sjukhus inläggningar
Synkope
Frekvens
• Individer <18 år
15%
• Miltär 17- 46 år
20-25%
• Individer 40-59 år*
16-19%
• Individer >70 år*
Brignole M, Alboni P, Benditt DG, et al. Eur Heart J, 2001; 22: 1256-1306.
23%
*during a 10-year period
Diff. diagnoser
•
•
•
•
Epilepsi
Fall
Funktionellt
TIA
• Intoxikation
• Metabola tillstånd
• Kataplexi
Symtomatolgi
• Vanligen plötsligt
• Ofta prodromalsymtom
-Tunnelseende, öronsus
-Yrsel
-Illamående, kallsvett
• Konvulsivt synkope vs epilepsi
-Ofta kommer kramperna senare
-Ingen post-iktalitet
Återhämtning spontant och snabbt
Klassificering
1) Neurogent synkope
– Klassiskt vasovagalt (VVS)
– Sinus Karotikus syndrom (CSS)
– Situationsutlöst synkope
2) Ortostatiskt synkope
3) Kardiogen synkope
- Arytmier
-Strukturell hjärtsjukdom
Är synkope farligt ?
Syncope Mortality
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Overall
1
Day SC, et al. Am J of Med 1982;73:15-23.
Kapoor W. Medicine 1990;69:160-175.
3 Silverstein M, Sager D, Mulley A. JAMA. 1982;248:1185-1189.
4 Martin G, Adams S, Martin H. Ann Emerg Med. 1984;13:499-504.
2
Due to Cardiac Causes
Neurogent Synkope
(neurokardiellt synkope)
• Reflex som utlöses av diverse olika stimuli och
ger upphov till vasodilatation och/eller
bradykardi.
• Baroreceptorer i sinus caroticus och
aortabågen.
• Centra i hjärnstammen.
• Vagus påslag. Blockering av sympaticus.
Neurogent Synkope
(neurokardiellt synkope)
• Neuralt medierad fysiologisk
reflexmekanism med 2 komponenter
– Kardioinhibitorisk
– Vasodepressor
(bradykardi)
(blodtrycksfall)
• Ofta är båda komponenterna närvarande
TILT test
•
•
•
•
Horisontalläge 5 minuter.
Tilt 60-70 grader i 20-40 minuter.
Nitrospray. Fortsatt tilt 15-20 minuter.
Ofta utförs även carotismassage som led i
utredningen.
• Diagnostik av neurogent synkope.
Neurogent Synkope
(neurokardiellt synkope)
• Vasovagalt synkope.
• Situationsutlöst synkope.
• Sinus caroticus syndrom.
Klassiskt vasovagalt synkope
Vanligaste typen av neurokardiellt synkope.
Kan utlösas av
– Långvarigt stående
– Emotionell stress
•
Smärta, rädsla,
obehaglig syn- och
hörselintryck
-Diagnos utifrån anamnes
Sinus Karoticus Syndrom
Situationsutlöst synkope
• Utlöses av externt tryck
över sinus caroticus.
• Utlöses av ex hoststöt,
miktion, defekation.
Ex. nattligt
miktionssynkope
→ Reflektorisk hämning av
sympatikusstimulering vilket
ger vasodilatation, bradykardi.
Prevalens VVS
• Prevalens:
– Olika studier 8% - 37%
• I allmänhet:
– Ofta yngre patienter
– Prodrom vanlig (blek, illamående, kallsvett,
tunnelseende, öronsus etc)
– Avsaknad av prodrom vanligt hos äldre!
– Vanligen snabbt uppvaknande.
– Vagala symtom och hypotension kan kvarstå en
tid efter svimning.
Diagnos neurokardiogent synkope
•
•
•
•
Typisk anamnes.
Normalt EKG och status.
Ingen misstanke om kardiell sjukdom.
Om fortsatt oklar diagnos. Vidare utredning.
Behandling VVS
• Icke medicinsk behandling:
– Patientutbildning
– Vätska, salt
– Tiltträning
– Stödstrumpor
– Medicinutsättning
• Medicinsk behandling ?
• Pacemakerbehandling:
– Möjligen hos frekventa svimmare om övervägande
kardioinhibitorisk respons vid klinisk svimning
Ortostatisk synkope
• Svimning i stående. Oftast i samband med uppresning.
• Vid uppresning poolas ½-1 l blod som normalt kompenseras.
1) Störningar i autonoma balansen:
-Parkinson, Diabetes
-Alkohol, läkemedel
2) Minskad cirkulerande blodvolym:
-Dehydrering (ex diarre, värme)
-Diuretika
Stående blodtryck sjunker >20 mmHg eller understiger 90
mmHg efter tre minuter.
Kardiogen synkope
• Brady
– Sjuk sinusknuta
– AV-block
• Taky
– SVT
– VT
– LQTS, Brugada, ARVD
• Hjärtsjukdom
– Klaffsjukdom ex AS
– Akut ischemi / arrytmi
– Obstruktiv
kardiomyopati
– Förmaksmyxom
– Akut aortadissektion
– Tamponad
– Lungemboli / pulmonell
hypertension
Kardiogen synkope
• Ofta plötslig debut utan vasovagala
prodromalsymtom
• Oberoende av kroppsläge el. aktivitet
• Synkope vid fysisk aktivitet
• Associerade symtom?
-smärta
-dyspne
-hjärtklappning
• Patologiskt EKG
• Känd hjärtsjukdom
Bradyarytmier
• Avbrott > 5 sek ger vanligen medvetandeförlust
-SJUK SINUSKNUTA
-AV-BLOCK
Supraventrikulär takykardi
•
•
•
•
AVNRT
WPW ortodrom
Förmakstaky (EAT)
Förmaksfladder
Ovanlig orsak till synkope!
Ventrikel Takykardi
•
•
•
Ischemisk hjärtsjukdom (akut hjärtinfarkt, tidigare hjärtinfarkt)
Hypertrof kardiomyopati
Arytmogen högerkammardysplasi
Torsades de Pointes LQTS
-Lång QT-syndrom
-Läkemedel (anti-arytmika)
Kardiell
Mekanisk: minskad preload el. ökad afterload.
• Aorta
• Mitralisstenos
• HOCM
• Myxom
• Lungemboli (10% svimmar)
Synkopeutredning
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Bra anamnes! Status
EKG
Lab (Hb, glukos, elektrolyter)
EKO
Arbetsprov
Långtids-EKG
TILT test
Implanterbar loop recorder
Invassiv elektrofysiologi
När skicka hem?
• Inget i anamnesen talande för underliggande
hjärtsjukdom
• Typiskt neurokardiogen eller ortostatisk
synkope
• Vasovagala symtom
• Normalt EKG och isolerad / fåtal episoder
När lägga in?
•
•
•
•
•
Misstänkt / känd hjärtsjukdom.
Patologiskt EKG.
Synkope vid ansträngning.
Synkope som givit kroppsskada.
Hereditet för plötslig död.
Inläggning med telemetri !
TEMPORÄR PACEMAKER
• Allvarlig bradykardi med
cirkulationspåverkan
• Torsade de point och lång QT-tid
EXTERN PACE
-I väntan på transvenös pace-maker.
-Defibrillator och transkutana elektroder.
-EKG registreras från defibrillatorns kablar.
-Ställ in frekvens (60-80/minut).
-Starta på 0 mAmp, öka strömstyrka till
capture
-Vid capture ses breda QRS efter pace-spik.
Kontrollera pulsen samtidigt.
-Minska strömstyrkan till ”loss of capture”,
ställ in pacepulsen till 20% över tröskeln.
-Smärtlindra (morfin, stesolid).
PACEMAKER
• Elektriska impulser till
hjärtmuskeln.
• Känner av hjärtats egen
aktivitet.
VVI 60
Basfrekvens: RR-intervall 1000 msek = 1 sek
VVI 60