1. No category

Synkope och bradykardi
Astrid Paul Nordin
161212
Synkope

Definition:
 Övergående självterminerande medvetandeförlust
orsakad av övergående cerebral hypoperfusion

Medvetandeförlust som inte är synkope: ex
epilepsi, intox, metabola rubbningar
Prognos

Beroende av etiologi
 Vasovagalt benignt!
 Kardiogen synkope 1-årsmortalitet 18-
33%
 Okänd etiologi har ökad mortalitet och
elektrofysiologiska studier indikerar att
kanske drygt hälften är kardiogen
synkope
Symtom
 Vanligen plötsligt
 Återhämtning spontant och snabbt
 Ofta (ej alltid) prodromalsymtom
 Yrsel, illamående, kallsvettig
 Konvulsivt synkope
 Ofta kommer kramperna senare (ca 10
s efter medvetandeförlust)
Synkope indelning
 Neurogent synkope
- Vasovagalt
- Karotissinussyndrom
- Situationsutlöst synkope
 Ortostatiskt synkope
- Autonom dysfunktion
- Hypovolemi, läkemedel, etc
 Kardiogen synkope
- Arytmi
- Strukturell hjärtsjukdom
 Cerebrovaskulärt synkope
- Subclavian steal syndrome
Orsak till medvetandeförlust
Brignole, M. Heart 2007;93:130-136
Neurogent synkope

Neurogent medierad fysiologisk reflexmekanism
med två komponenter:
 Kardioinhibitorisk (bradykardi)
 Vasodilatation (blodtrycksfall)
 Ofta är båda komponenterna närvarande
Vasovagalt

Kan utlösas av
 Långvarigt stående
 Emotionell stress
 Smärta, rädsla, obehaglig
syn- och hörselintryck

Diagnos utifrån
anamnes
 Ofta yngre patienter
 Prodrom vanligt (blek,
illamående, kallsvettig,
tunnelseende, öronsus
etc)
 Amnesi för prodrom
vanligt hos äldre!
Karotissinusyndrom

Utlöses av externt tryck över sinus caroticus eller
rotation av huvudet
→ reflektorisk hämning av
sympatikusstimulering vilket ger
vasodilatation, bradykardi
Situationsutlöst synkope

Utlöses av ex hoststöt, miktion, defekation
Ortostatisk synkope
Vid uppresning omdistribueras ½-1 l blod som
normalt kompenseras
 Störningar i autonoma balansen

 Parkinson, Diabetesneuropati
 Dehydrering (ex diarré, värme)
 Alkohol, läkemedel (ffa vasodilaterande)
Behandling neurogent och ortostatiskt

Icke medicinsk behandling
 Patientutbildning! (motmanövrar, spänn armar,
ben)
 Vätska, extra salt i maten
 Stödstrumpor
 Medicinutsättning (ffa vasodilaterande läkemedel)
Medicinsk behandling? (ev alfa-agonist)
 Pacemakerbehandling

 Möjligen vid frekventa synkope, ffa äldre med
bevisat kardioinhibitoriskt svar
Kardiogen synkope

Arytmier






Sjuk sinusknuta
AV-block
Bifascikulärt block
SVT
VT
LQTS, Brugada

Hjärtsjukdom
 Klaffsjukdom ex AS
 Akut ischemi /arytmi
 Hypertrof (obstruktiv)
kardiomyopati
 Förmaksmyxom
 Akut aortadissektion
 Tamponad
 Lungemboli /
pulmonell
hypertension
Kardiogen synkope
 Ofta plötslig med kort/inga prodrom
 Synkope i liggande
 Handlöst fall utan förkänning
 Föregående palpitationer
 Patologiskt EKG
 Känd hjärtsjukdom
EKG-fynd






Sinusbradykardi (<50), sinusarrest (>3s)
AV-block II-III, bifascikulärt block
Preexciterade QRS-komplex
Paroxy SVT eller VT
RBBB med ST-höjning V1-V3 (Brugada)
Neg T-våg V1-V3 och epsilonvågor (ARVC)
Strukturell hjärtsjukdom
Som leder till otillräcklig hjärtminutvolym

Aorta/mitralisstenos

HOCM (hypertrof obstruktiv kardiomyopati)

Myxom

Lungemboli, pulmonell hypertension
När lägga in?
 Misstänkt / känd hjärtsjukdom
 Patologiskt EKG
 Synkope vid ansträngning eller liggande
 Synkope som givit kroppsskada
 Hereditet för plötslig död
När skicka hem?
 Inget i anamnesen talande för
underliggande hjärtsjukdom
 Vasovagala symtom
 Normalt EKG och isolerad / fåtal
episoder
Synkopeutredning









Bra anamnes! Status (gärna ortostatiskt BT)
EKG
EKO
Arbetsprov
Långtids EKG
TILT test
Implanterbar loop recorder (ILR)
Invasiv elektrofysiologi
Ev karotissinusmassage (positivt om reproducerbara
symtom + asystoli >3 s och/eller BT-fall >50mmHg)
Anamnes
 Vittne
 Position, situation
 Utlösande faktor
 Duration
 Symtom
 Mediciner
LångtidsEKG
24 h EKG
 Eventrecorder 7d
 ILR

ILR
Implanterbar looprecorder
TILT test
Tilt Test
DG Benditt, UM Cardiac Arrhythmia Center
Tilt test
Vid misstanke om neurogen synkope
 Positivt om reproducerbara symtom vid synkope
 En negativ undersökning utesluter inte diagnosen
reflexsyncope

Invasiv elfys
Intrakardiell stimulering för att avslöja ev bradyeller takyarytmier
 Ffa vid misstanke om ventrikulära arytmier (tex
efter hjärtinfarkt eller vid strukturell hjärtsjukdom)

Behandling kardiogen synkope
Takyarytmier
SVT: Ablation
 VT: Antiarytmika, ev ablation, ICD
 LQTS: LM? ICD

Bradyarytmier:

Pacemaker
SLUT