1. No category

Maternelt syndrom Føtalt syndrom
Håndtering av alvorlig preeklampsi
Bjørg Lorentzen
OUS – Rikshospitalet
Alvorlige hendelser i Obstetrikken 09.04.2015
B. Lorentzen
B. Lorentzen
23 år – Para 0 – Tidligere frisk
• Normalt BT til uke 27
• Siste 4‐5 dager ikke i form. Økende ødemer
• Helsestasjon: BT 190/130. Proteinuri + 3‐4, ødemer hodepine, trykk for brystet, smerter i ryggen, kvalme og oppkast
• Innlagt: BT 190/125 ‐ 178/143
– Magnesiumsulfat støt + infusjon
– Celeston – Trandate i.v.
– Innlagt kateter – timediurese
– Innlagt arteriekran
B. Lorentzen
2
• Overflyttet RH i ambulanse. BT 170/107
• Ved ankomst: BT 180/115. Trykk for brystet, ubehag ved respirasjon
• Til post op: Stabilisering • Sectio Uke 29+5: ♀ 1340 gram. Apgar 8/8. pH 7.30
• Post op: Labilt blodtrykk, behandlet med Trandate. MgSO4
sep. etter 24 timer
• Barsel: BT 130‐150/90‐95
• 4.dag: Uvel, BT 200/110 – 210/120, kvalme, epgastriesmerter, pustebesvær
• Tilbake til post op: Magnesiumsulfat støt + inf.
B. Lorentzen
3
•
•
•
•
Ultralyd lever/galleveier. AFLP ?
Barsel etter 1 døgn: Stabilt BT, mot normalt Poliklinisk oppfølging BT 135/85
Etterkontroll: BT 120/80. Urin negativ
Placentahistologi: Umoden placenta med fokale nekroser med tegn til trombosering og karskade forenlig med sirkulasjonsforstyrrelser på maternell side
• Senere utredet: Ikke funnet noe patologisk
B. Lorentzen
Hypertensive svangerskapskomplikasjoner
• Totalt:
8 – 10 % av alle gravide
– Kronisk hypertensjon:
1‐ 2 %
– Svangerskapshypertensjon:
4 ‐5 %
(Gestasjonell hypertensjon)
– Preeklampsi:
ca 3 %
B. Lorentzen
Definisjoner
PREEKLAMPSI
• BT≥140/90 mmHg
etter 20. uke
• Proteinuri ≥ 0.3 gram per 24 timer
(+1 stix – Ratio > 30)
EKLAMPSI
• Samme BT og urin kriterier
• Kramper
• Nytt: Ikke proteinurisk
preeklampsi (Høyt BT + annen maternell organ dysfunksjon eller placenta dysfunksjon
(ISSHP 2014)
B. Lorentzen
Preeklampsi
• Forekomst: ca. 3 % av alle gravide
• Hyppigst hos førstegangs fødende
• Økt risiko:
‐ Kronisk hypertensjon
‐ Nyresykdom
‐ Diabetes mellitus
‐ Kollagene karsykdommer (SLE)
‐ Antifosfolipidsyndromer
‐ Flerlingesvangerskap
B. Lorentzen
Definisjon av alvorlig Preklampsi
Øyne
Arterie spasme
Retina blødning
Papilleødem
Synsforstyrrelser
Hodepine
Synsforstyrrelser
Lungeødem /cyanose
Leveraffeksjon
Smerter i epigastriet/h.costalbue
Lever
Subkapsulær blødning
Leverruptur
Systolisk BT ≥ 160 mm Hg
Diastolisk BT ≥ 110 mm Hg
Hematologi
HELLP Syndrom
DIC
Trombocytopeni eller hemolyse
HELLP SYNDROM
• H=Hemolysis
•
•
•
•
Haptoglobin redusert
Patologisk blodutstryk
LD forhøyet
Bilirubin forhøyet
• E=Elevated
• L=Liver enzymes
• ASAT forhøyet
• ALAT forhøyet
• LD forhøyet
• LP= Low Platelets
• Trombocytter<100 000
CNS
Kramper
Intracerebral blødning
Encephalopati
Pancreas
Iskemisk pankreatitt
Respirasjon
Lungeødem
ARDS
Oliguri
Forhøyet kreatinin
Proteinuri > 3 g /24 timer
B. Lorentzen
Klinisk forløp av alvorlig Preeklampsi
Nyrer
Akutt nyresvikt
Uteroplac. sirkulasjon
IUGR
Placentaløsning
Truende fosterhypoksi
Intrauterin fosterdød
”Imitators” til alvorlig preeklampsi / eklampsi / HELLP (Sibai)
•
•
•
•
•
Akutt fettlever (AFLP)
TTP / HUS
Oppbluss av SLE
ITP
Trombofili – Antifospholipid syndrom
– Homozygot FVL
• Kolecystitt / pankreatitt
• Viral sepsis (herpes)
• SIRS (sepsis)
B. Lorentzen
• Hemorragisk eller hypotensivt sjokk
• ”Stroke”: sv.sk/post part
– Hypertensiv encefalopati
– Intracerebral blødning
– Cerebral thrombo‐
embolisme
– TIA
Bjørg Lorentzen
Preeklampsi
multiorgan affeksjon
AFLP
Mikrovesikulær
fettinfiltrasjon
(steatose) i
levercellene
HELLP
Fibrinavleiring,
blødninger og nekrose
• Maternelt syndrom
(>20. uke)
•
•
•
•
Hypertensjon
Proteinuri
Ødem
Aktivert koagulasjon
• Føtalt syndrom
•
•
•
•
•
Prematuritet
Veksthemming
Fosterasfyksi
Placentaløsning
Intrauterin død
B. Lorentzen
Preeklampsi; overvåking
Alvorlige maternelle komplikasjoner
•
•
•
•
•
•
•
•
Kramper
Hjerneblødning
Lungeødem
Nyresvikt
HELLP‐syndrom
Placentaløsning
Dissiminert intravaskulær koagulasjon (DIC)
Maternell død (15 tilfeller i Norge 1996 – 2011)
B. Lorentzen
• Kliniske symptomer
Dårlig form
Rask vektøkning
Hodepine
Synsforstyrrelser
Magesmerter, kvalme, oppkast, epigastriesmerter
Tungpusten
Motorisk uro
B. Lorentzen
• PE utvikling?
Hvor hyppige kontr?
Innleggelse?
BT behandling?
Medikamenter?
Når forløse? – føtal/ maternell indikasjon?
Uforutsigbar tilstand
Preeklampsi; overvåking
MOR
Undersøkelse ved innleggelse
FOSTER
• Kliniske symptomer
• BT / Proteinuri • Blodprøver: Hb, Urinsyre, HELLP, DIC
•
•
•
•
•
•
•
• CTG‐registrering
• Ultralyd:
Fosterstørrelse Fostervannsmengde Doppler
B. Lorentzen
B. Lorentzen
Laboratorieprøver
PE status •
•
•
•
•
Hb / Hct
Trombocytter
ASAT/ALAT/LD
Urinsyre
Kreatinin
B. Lorentzen
BT x 3‐4 evt. hyppigere
Albumin i døgnurin; Totalprotein/kreat. ratio
Preeklampsistatus (uvidet) CTG
Ultralyd med Doppler
Indikasjon for lungemodning?
Cervix vurdering ; Forløsning? Metode?
•
•
•
•
•
•
•
•
PE status (utvidet)
Hb / Hct
Trombocytter
ASAT/ALAT/LD
Urinsyre/Kreatinin
Albumin, Na, K
Haptoglobin
DIC‐status
Antitrombin Preeklampsi; behandling
MOR
•
•
•
•
Forløsning
Antihypertensiva
Væskebehandling
Krampebehandling
B. Lorentzen
FOSTER
• Forløsning
• Lungemodning
kortikosteroider
23/24 ‐ 34 uke
Indikerer snarlig forløsning
•
•
•
•
•
•
•
MOR
Ukontrollert BT
Eklampsi Trombocytopeni
Alvorlig leveraffeksjon
Lungeødem
Stigende kreatinin
Alvorlig hodepine/ synsforstyrrelser
•
•
•
•
FOSTER
Patologisk CTG
Oligohydramnion
Alvorlig IUGR
Patologisk Doppler
(manglende eller reversert flow i diastolen)
B. Lorentzen
Fare for lungeødem!
•
•
•
•
•
Hypovolemisk
Økt cardiac output
Økt perifer kar motstand
Økt kapillær permeabilitet
Kan ha redusert nyrefunksjon
• Flere dør av lungeødem enn av nyreskade
• Restriktiv væsketerapi: 50‐125 ml/time
• Invasiv monitorering?
B. Lorentzen
Medikamentell behandling
Ikke lave BT ‐ Obs systolisk BT
Mål: BT < 150/100
Per os
• Labetalol – Trandate 100 mg x 2‐3 kan økes til 200 mg x 2‐3 (av og til høyere dose)
• Nifedipin – Adalat tab 10 mg x 2‐3. Adalat Oros 30‐60 mgx1
Intravenøst
• Labetalol – Trandate
5 ‐ 20 mg, kan gjentas (evt. Infusjon)
• Dihydralazin ‐ Nepresol 6,25 mg intermitterende
B. Lorentzen
Krampebehandling
• MgSO4 : Metningsdose og infusjon
• Behandlingen bør fortsette i 24 timer etter siste krampeanfall og minst 24 timer etter fødselen
The Collaborative Eclampsia Trial
Lancet 1995; 345: 1455‐63
The Magpie Trial
Lancet 2002;359: 1877‐90
B. Lorentzen
Hyppigste symptomer før eklampsi
•
•
•
•
•
Hodepine
Synsforstyrrelser
Epigastriesmerter
Irritabilitet / følsom for lys og lyd
Hyperrefleksi 40 % kunne ha vært unngått ! (BT behandling / MgSO4 / forløsning tidligere)
Andersgaard et al. Acta 2006
Magnesiumsulfat i USA; 100 år
• Man vet ikke: (Sibai BM, ISSHP 2006 + 2008)
–
–
–
–
–
Hvordan MgSO4 virker
Optimalt tidspunkt for å gi medikamentet
I.v. eller i.m. eller begge deler?
Dose /metning – vedlikehold
Varighet av behandlingen
• I USA dør 10‐15 ♀ hvert år pga magnesium toxicitet –
respirasjonsdepresjon
• Pasienten må ikke forlates etter metningsdosen
B. Lorentzen
Magnesiumsulfat behandling
• Metningsdose: 20 mmol MgSO4 (2 amp à 10 ml) blandes med 20 ml 0,9% NaCl til totalvolum 40 ml. Gi 35 ml (17,5 mmol) langsomt i.v. (7‐15 min) Ferdigblandet hetteglass 50 ml: Gi 35 ml (17,5 mmol)
• Vedlikeholdsdose: 50 mmol MgSO4 (5 amp à 10 ml) blandes med 5% glukose til totalvolum 500 ml. Infusjonstakt: 40 ml/time (4 mmol/time). • Ved nye kramper under pågående infusjon gis ny metningsdose med 8‐16 mmol (avhengig av kroppsvekt) i.v. i løpet av 5 min
B. Lorentzen
B. Lorentzen
Magnesiumtoksisitet
• Patellarrefleks: ved opphevet refleks avbrytes infusjonen. Observer respirasjonen. Når refleksen kommer tilbake fortsetter infusjonen med redusert dose ‐ hvis ikke respirasjonsdempning • Respirasjonsfrekvens: < 16/min. avbryt infusjonen. Gi O2 på
maske. Frie luftveier. Ved respirasjonsstans intuberes og ventileres pas
Gi antidot: Kalsiumglubionat 10 ml langsomt i.v.
• Urinproduksjon: < 25 ml/time, reduser infusjonen til 0,5 g/time (2 mmol/time) • Serumnivå MgSO4; 2‐4 mmol/l
B. Lorentzen
Magnesiumsulfat; profylakse
EKLAMPSIBOKS
• MgSO4 kan forebygge anfall hos pasienter med symptomgivende alvorlig preeklampsi
• Kan ikke gis til alle ‐ klinisk skjønn
• Legg vekt på hvor raskt tilstanden forverres ‐ intensiv overvåking
• Samme dose evt. halvert vedlikeholdsdose
• Halverer risiko for eklampsi og reduserer risiko for maternell død (Magpie Trial)
B. Lorentzen
Kontroll etter fødsel
Koagulasjonsforstyrrelser ved alvorlig PE / HELLP
•Klargjøre til forløsning
•SAG •Octaplas (FFP)
•Trombocyttkonsentrat ?
•Antitrombin ?
• Oppfølging til normalt BT og urin (mål på barselavd BT<140/90)
• Andre blodtrykksmedisiner kan vurderes
• Ved alvorlig preeklampsi / eklampsi / HELLP kontroll v/ sykehuset (pasient ansvarlig lege)
• Vurder videre utredning (hypertensjon, nyrefunksjon, trombofili, APS)
• Planlegge evt. senere svangerskap (Albyl‐E, tilvekstmålinger)
B. Lorentzen
B. Lorentzen
Siste 10‐årenes forskning
”placentær og maternell PE”/tidlig og sen
Konklusjon • Klinikken viktigst! – blodprøver for å se om det til nå er utvikling av HELLP/DIC
• Endothelial dysfunksjon (sFlt‐1 og sEng ‐ ubalanse mellom angiogenetiske og anti‐angiogenetiske fakt.)
‐sentralt i det maternelle syndrom
• Multiorgan affeksjon ‐ uforutsigbar tilstand
• Systemisk inflammatorisk respons
• Tidlig og sen PE kan ha forskjellig patogenese (placental / maternell PE ?)
• Immunologiske og genetiske mekanismer
• 40‐50% av eklampsi tilfellene kan sannsynligvis unngås
B. Lorentzen
Placenta
Mor
Vaskulær
↓
PIH
Figure 4 Integrated model of the complex pathophysiology of pre-eclampsia
Red. trofoblast inv.
↓
Hypoperf.+Ox. Stress
↓
Endotelial dysfunksjon
↓
Hypertensjon + Proteinuri
Tidlig
Renal
Lever
↓
PE
B. Lorentzen
• Ingen faktorer spesifikt for preeklampsi
betydelig overlapping ‐ normale svangerskap og preeklampsi
B. Lorentzen
Utvikling av preeklampsi
Uterus
• Placentasykdom (hypoxi og/el ischemi)
‐manglende/ufullstendig placentering ‐akutt atherose
Cerebral
↓
Eklampsi
Midt i sv.
Sent
↓
HELLP
Chaiworapongsa, T. et al. (2014) Pre-eclampsia part 1: current understanding of its pathophysiology
Nat. Rev. Nephrol. doi:10.1038/nrneph.2014.102
Dysfunction of the endothelial cells leads to
Increased BP
Reduced vascular
volume
Platelet consumption
Vasoconstriction
TXA2
Aactivation of platelets
Activation of hemostasis
Intravascular
coagulation
(DIC)
Adhesion of leukocytes
Inflammatory response
Increased capillary
permeability
Edemas
Tore Henriksen
How maternal, trophoblast-independent, factors may influence
development of preeclampsia
Metabolic
response
•
•
•
•
•
Maternal risk factors:
• Hypertension
Tore Henriksen
1991‐ dysmaturt barn
1994‐ normalt sv.skap
Innlagt 34+5 ‐ PE
Hodepine, flimring for øynene. BT 186/107
Tiltagende dårlig syn
Meldt til RH
Eklampsi før avreise
MgSO4 drypp
Hun så ikke ved innkomst
B. Lorentzen
Glucose intoler.
• Diabetes/gluc.intol.
• Overweight
Systemic
• Previous preeclampsia
inflammation
• Dyslipidemia
• Poor diet
Placental
• Antiphospholipid antibodies
• Coagulopathies
factors
Endothelial dysfunction • Homocysteinemia
• (Other) genetic factors, etc
Hypertension
Activated hemostasis
Proteinuria
Oedemas
45 år ‐ P 2
•
•
•
•
Dyslipidemia
•
•
•
•
•
Sectio ‐ pike 1605, 9/9
Post op ‐ BT behandling Synet kom gradvis tilbake
Øyelege og nevrolog
MR ‐ caput: Blødning og lett leukoencephalopathi
som skyldes ødem parieto occipetalt ‐ aff. synet bilat
• Kortical blindhet 31 år – P 0
• BT 1. kontroll 125/70
• Uke 37+4: BT 130/90, albumin i urinen +2
• Innlagt uke 38+4: BT 140/100, ratio 216
• Induksjon startet, 3 dg
• Uke 39: Vakuum pga truende fosterhypoksi
• Samme natt høye BT
B. Lorentzen
•
•
•
•
Hodepine, uvel (2 t p.p)
MgSO4 – metningsdose
Ikke plass på post op.
BT 210 ‐180/110 Trandate 20 mg i.v. x 2 • Eklampsi → post. op
• MR : akutt hypertensiv encephalopati
• BT ved utreise 130/85
Mål for behandling av alvorlig preeklampsi
• Kontroll av høyt blodtrykk
• Unngå kramper
• Finne riktig tidspunkt for forløsning
• Forløsningstidspunkt : Fortløpende vurdering ‐ maternell eller føtal indikasjon? ‐ balanse mellom maternell risiko for alvorlige komplikasjoner opp mot prematuritet
• Alvorlig preeklampsi: Indusere/forløse ≥ 34 uker /evt tidligere
• Moderat preeklampsi: Indusere ≥ 37 uker
(HYPITAT‐Trial)
B. Lorentzen
Kliniske anbefalinger
(Rapport maternelle dødsfall i Norge 1996‐2011)
• Systolisk blodtrykk > 150 bør behandles medikamentelt, vurder i.v. behandling ved BT > 160
• Ustabile pasienter bør stabiliseres før forløsning (magnesium/antihypertensiva)evt. overflyttes og overvåkes på
en intensiv avd.
• Unngå overvæsking
• Det bør måles blodtrykk før, under og etter fødsel hos alle fødende kvinner, også ved normal fødsel
• Forløs i tide ved truende eklampsi
• Induser framfor å forlenge svangerskapet ved svangerskapshypertensjon og preeklampsi > 37 uker
B. Lorentzen