1. No category

Intrauterin veksthemming
Synnøve Lian Johnsen
Seksjonsoverlege, dr.med.
Seksjon for fostermedisin og ultralyd
Intrauterin veksthemming
Risiko:
1. Økt perinatal morbiditet og mortalitet
2.
Påvirker helsen senere i livet
– Kognitiv funksjon
– Diabetes mellitus type 2
– Hypertensjon og koronar hjertesykdom
– Psykisk helse (schizofreni, depresjon)
Intrauterin veksthemming
Risiko
prematuritet
Risiko
IUD/morbiditet
Intrauterin veksthemming
etiologi
Maternelle forhold:
– Sykdom, medikamenter, sykehistorie, rusmisbruk, infeksjon
osv.
Placentære forhold:
– Placenta, blodstrømsmålinger, fostervann, navlesnorsfeste
Føtale forhold:
– Anatomi, karyotype, infeksjon, flerlinger mm.
Ofte multifaktorielt
Indikasjoner for målrettet
vekstvurdering
1.
Identifisert risiko for føtal veksthemming hos mor
(tidligere svangerskap, maternell sykdom osv).
2.
Påvist risiko for vekstforstyrrelse ved rutineultralyd
(stor diskrepans TUL/TN, to kar i navlesnor,
malformasjoner, flerlinger ol).
3.
Lavt symfyse- fundus tilvekst.
4.
Mor kjenner lite liv eller synes livmoren er liten.
Intrauterin veksthemming
Utfordringer:
1. Identifikasjon av sanne veksthemmede fostre
• SGA, konstitusjonell liten, men frisk
• SGA og IUGR
• IUGR, men ikke SGA
2. Årsakssammenheng
3. Overvåking
4. Optimalt tidspunkt for forløsning og forløsningsmetode
Intrauterin veksthemming
diagnose
Størrelse:
– SGA: EFW <10 persentil (5p)
– AC < 5 persentil
– HC/AC ratio < 10p
Vekst:
– Betinget EFW persentil < 10
– AC <11mm på 14 dager
OBS: Optimal aldersbestemmelse
Adekvate referansetabeller
Baschat
Intrauterin veksthemming
overvåking
Vekst
– Helst > 10 persentil betinget, hver 10-14 dag
Blodstrømsmålinger
– A. umbilicalis
– A. cerebri media
– Ductus venosus
– A. uterina
Biofysisk profil:
– Fostervannsmengde, fosterbevegelser, pustebevegelser, CTG
med korttids variabilitet
Obs mor:
BT, urin, allmenntilstand
Turan M, 2008
Longitudinal changes in uterine, umbilical and fetal
cerebral Doppler indices in late‐onset
small‐for‐gestational age fetuses
Oros D 2010
Tidlig IUGR: heltrukken linje
AFI, UA, DV
Sen IUGR: stiplet linje
MCA, CTG
Baschat 2010
Intrauterin veksthemming
forløsning
• The Growth Restriction Intervention Trial (GRIT 2003)
• Predictors of neonatal outcome in early-onset placental dysfunction.
Baschat 2007
• The DIGITAT (Disproportionate Intrauterine Growth Intervention Trial
At Term) 2010
• Truffle trial 2013-2015, early onset fetal growth restriction
• Porto trial 2014
 Tidlig IUGR: gestasjonsalder viktigst, DV forandringer
 Sen IUGR: CPR
Forskjell på tidlig og sent innsettende IUGR
Tidlig IUGR (< uke 34)
Ofte typisk mønster i funn:
Arterielle endringer-> venøse
endringer->biofysisk profil
Avvent forløsning så lenge man
kan (DV, kortidsvariabilitet)
Sen IUGR (>uke 34)
Mer subtile dopplerfunn,
diagnostisk utfordring.
MCA og CTG viktigst
Lavere terskel for forløsning
Intrauterin veksthemming
forløsning
IUGR< uke 34 (32)
• Ofte knyttet til alvorlig sykdom hos mor og sirkulatoriske
forandringer i placenta og foster
• Hvis ekstrem IUGR (<400g) eller ekstrem prematuritet
(<24 uker)  dårlig prognose  ingen tiltak
• Minimumsmål: > 400g, > 25-26 uker (minst), steroideffekt
• Forløsningsmetode: Keisersnitt i de fleste tilfeller
Intrauterin veksthemming
forløsning
IUGR< uke 34 (32)
Vurder forløsning ved:
• Korttids variabilitet <3 / preterminalt mønster CTG
• Patologisk DV doppler (reversert/opphørt A-bølge)
• Reversert blodstrøm i a. umbilikalis etter uke 32-34
Uke 26-29: hver dag intrauterint øker overlevelsen med 1-2%
Intrauterin veksthemming
forløsning
uke 34- 37
Forløsning ved:
ARED (absent/reversed) blodstrøm i a. umbilikalis->
keisersnitt
Ikke ARED:
individuell vurdering basert på andre dopplerfunn og
biofysisk profil, kan ofte drøye forløsning til uke 36-37forsøksvis vaginalt
Intrauterin veksthemming
forløsning
IUGR > uke 37
Vurder forløsning ved:
• ARED i a. umbilikalis
• MCA PI < 5 persentil
• CPR < 1
• Oligohydramnion
• Unormal CTG
Vekst/størrelse (<10 persentil/EFW< 5 persentil ) helhetsvurdering,
men ikke over termin
Bevart diastolisk flow i a. umbilikalis forsøksvis vaginal forløsning
med god overvåking
Intrauterin veksthemming
senere svangerskap
Utfall første svangerskap,
kun levende fødte
OR for dødfødsel i neste
svangerskap (95% CI)
Dødfødte per 1000 fødsler
AGA, term
1.0
2.4
SGA, term
2.0 (1.5- 2.6)
4.8
SGA, 32-36
4.0 (2.5- 6.3)
9.5
SGA, < 32
8.0 (4.7-13.7)
19.0
Justert for røyking, alder, intervall mellom sv. skap, hypertensjon og antepartum blødning.
SGA: < 2.5p
Surkan, PS, Stephansson, O, Dickman, PW, Cnattingius, S. N Eng J Med 2004; 350:777.
Intrauterin veksthemming
senere svangerskap
• Datering i første trimester
• Uterina -doppler i uke 22-24
• Individuell opfølging
Vurder lavdose aspirin, spesielt nyttig ved økt preeklampsi risiko
Takk for oppmerksomheten!
Intrauterin veksthemming
forløsning
• The Growth Restriction Intervention Trial (GRIT 2003) (uke 2436
• Predictors of neonatal outcome in early-onset placental
dysfunction. Baschat 2007 (<33 uker, økt motstand umb.
• Porto trial 2014 (EFW<10 p, uke 24-36.6)
• The DIGITAT (Disproportionate Intrauterine Growth Intervention
Trial At Term)
• Truffle trial 2013, early onset fetal growth restriction (uke 2631.6, AC<10p, a.umb > 95p, EFW> 500g, forløsning hvis
red.kortidsvar., pat. DV, maternel indikasjon, pat. CTG