1. No category

Suicidale og selvskadende ungdommer
– hvordan går det med dem to år etter
behandlingsslutt?
Lars Mehlum
Professor dr med
Nasjonalt senter for selvmordsforskning og
-forebygging
Institutt for klinisk medisin
Universitetet i Oslo
L.Mehlum 2015
Forskergruppe
Universitetet i Oslo, NSSF:
v 
v 
v 
v 
v 
v 
v 
Lars Mehlum, M.D. PhD PI
Berit Grøholt,M.D. PhD
Anita Tørmoen, M.A.
Maria Ramberg, M.D.
Ruth-Kari Ramleth, M.D.
Egil Haga, Ph.D.
Lien My Diep, M.S.
NTNU, Trondheim:
v  Bo Larsson, M.D. PhD
v  Anne Mari Sund, M.D. PhD
Albert Einstein College of Medicine, New York:
v  Alec L Miller, Psy. D.
Columbia University, New York:
v  Barbara Stanley, Ph.D.
Finansiering: HDIR, Extrastiftelsen, NFR, UiO
L.Mehlum 2015
Villet egenskade blant tenåringer
•  Hyppig: 13.2% rapporterer å ha utført villet egenskade på
ett eller flere tidspunkt (review av 128 studier) Evans et al, 2005
•  Gir økt risiko for selvmord (10X)
Hawton & Harriss, 2007
•  Legevaktbesøk og akuttmedisinske innleggelser for villet
egenskade er aller hyppigst blant tenåringer
Perry et al, 2012
•  Akuttmedisinsk intervensjon er i mange tilfeller nødvendig,
men endrer ikke problemene som ligger til grunn.
•  Ca 10% av tenåringer i kliniske utvalg gjentar villet
egenskade i løpet av det første året
Hawton & James, 2005
•  Tenåringer med villet egenskade kan være vanskelig å
engasjere i behandling – hvis de starter, kan de likevel ha lett
for å droppe ut av behandlingen
L.Mehlum 2015
Vanlig motiver for villet egenskade
•  Regulere følelser
•  Slippe unna problemer
•  Redusere dissosiative symptomer
• 
• 
• 
• 
Få andre til å forstå
Finne ut om noen bryr seg
Utløse hjelpeatferd fra andre
Uttrykke følelser
Regulere
følelser
Søke hjelp/
kommunisere
L. Mehlum 2015
Vanlig motiver for villet egenskade
•  Regulere følelser
•  Slippe unna problemer
•  Redusere dissosiative symptomer
• 
• 
• 
• 
Få andre til å forstå
Finne ut om noen bryr seg
Utløse hjelpeatferd fra andre
Uttrykke følelser
Regulere
følelser
Søke hjelp/
kommunisere
L. Mehlum 2015
Selvskading Emosjonell reguleringsmodell Mehlum, 2012
Trigger: Belastende hendelse Ubehags-­‐
følelse Emosjonell Selv-­‐
reak9vitet invalidering Hyper Arousal Kogni9ve funksjoner Inhibisjon av følelser Uutholdelig nega9v følelse Selv-­‐
skading Selvskading Emosjonell reguleringsmodell Mehlum, 2012
Ferdigheter Trigger: Belastende hendelse Ubehags-­‐
følelse Emosjonell Selv-­‐
reak9vitet invalidering Ferdigheter Hyper Arousal Kogni9ve funksjoner Uutholdelig nega9v følelse Selv-­‐
skading Opplevelse av følelser Dialektisk atferdsterapi
baserer seg på
•  Atferdsvitenskap (endringsorientert)
–  KBT (arbeide med kontingente responser, atferdsanalyse etc.)
–  Læringsteori/psykologi (endring i atferd følger lovene om læring)
•  Zen filosofi (aksepteringsorientert)
–  Aksept (å redusere lidelse forutsetter at en aksepterer realitetene)
–  Mindfulness (å oppleve sterkere kontroll over tanker og følelser)
–  Validering / selv-validering (øker evnen til å utholde endring)
•  Dialektisk filosofi (balanse/integreringsorientert)
–  Balansere tenkning, atferd og emosjoner
–  Finne mellomtingen (redusere ekstreme responser)
L.Mehlum 2015
DBT
Nøkkelkomponenter
•  Kombinasjon av individualpsykoterapi og opplæring i
ferdigheter
•  Fokus på atferd som inngang til å snakke om følelser og
på følelsesaktivering som inngang til endring av atferd
•  I individualterapien brukes et hierarki av målsettinger og
atferd. Hierarkiet brukes til å prioritere i bruk av tid og
innsats i hver time og over tid.
L.Mehlum 2015
The Evidence Base for Efficacy of DBT
27 Randomized Controlled Trials at
19 Independent Sites in
8 Different Countries with
12 Distinct Patient Populations
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Linehan
• 
Koons
• 
Safer
• 
Craighead • 
v den Bosch • 
Verheul
• 
Lynch
• 
McMain
• 
Mehlum
• 
Carter
Turner
Clarkin
Feigenbaum
Pistorello
Van Dijk
Priebe
Courbasson
Bohus
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Telch
Bradley
Harned
Bedics
Harley
Feldman
Soler
Hill
Hirvikoski
L.Mehlum 2015
Design
•  Randomisert kontrollert studie (RCT) med blindete pre-,
post (19 uker) og follow-up evalueringer som sammenlikner DBT-A og EUC.
•  Målinger ved:
– 
– 
– 
– 
– 
– 
Baseline (intervju, selvutfylling og testing)
9 uker (selvutfylling)
15 uker(selvutfylling)
Terapislutt (19 uker) (intervju, selvutfylling og testing)
1 år (71 uker) (intervju, selvutfylling og testing)
2 år (intervju, selvutfylling og testing)
•  10 års oppfølgingsundersøkelser er planlagt
L.Mehlum 2015
Behandlingsmetoder
1.  DBT – tilpasset for tenåringer – 19 uker
Terapeuter utdannet, veiledet og kodet til adherens før
behandlingsstart
2. Vanlig behandling (forsterket) (EUC) – 19 uker
Psykodynamisk eller KAT-orientert behandling
Terapeuter ble gitt 2-4 timers opplæring i
selvmordsrisikovurdering og –intervensjon
Behandlingen gitt ved BUP-er i Oslo
L.Mehlum 2015
RCT of DBT-A vs EUC for self-harming and suicidal
adolescents with emotion dysregulation (N=77)
Self-harm episodes during the trial
Δ slope = -0.92, CI = -1.69, -0.15, p = 0.021
L.Mehlum 2015
RCT of DBT-A vs EUC for self-harming and suicidal
adolescents with emotion dysregulation
Suicidal Idea0on 40 Clinical cut-off
35 SIQ-­‐Jr Score 30 25 20 Dialec9cal Behavior Therapy 15 Enhanced Usual Care 10 Baseline 9 weeks 15 weeks 19 weeks Δ slope = -0.75 per week, P=0.042
L.Mehlum 2015
RCT of DBT-A vs EUC for self-harming and suicidal
adolescents with emotion dysregulation
Depression
Interviewer rated
DBT
EUC
20
18
16
MADRS
14
12
10
8
6
4
2
0
Baseline
Follow-up
19 weeks
Time
Δ slope per week = -0.32 P=0.014
L.Mehlum 2015
RCT of DBT-A vs EUC for self-harming and suicidal
adolescents with emotion dysregulation (N=77)
Borderline symptoms (BSL)
43
38
33
28
23
18
13
DBT-­‐A
8
EUC
Baseline
6 weeks
12 weeks
16 weeks
Slope in DBT-A P < 0.001
Δ slope NS
L.Mehlum 2015
I løpet av behandlingsperioden
•  Pasienter som mottok DBT-A fikk en signifikant sterkere
reduksjon i alle 3 primære utfallsmål
•  Borderlinesymptomer ble signifikant redusert i DBT-A, men
ikke EUC gruppen
•  Forskjellene mellom gruppene ble sterkere mot slutten av
behandlingen
•  Effektstørrelsen på utfallmålene i DBT-A gruppen var generelt
stor, mens moderat til liten i EUC gruppen
•  Med unntak av ferdighetstreningsgruppa, var det ingen
signifikante forskjeller mellom gruppene i mengden og
varigheten av behandling som ble mottatt
•  Pasientene i begge behandlingsgrupper hadde lav grad av dropout fra deltakelse i både behandlingen og forskningsdelen av
prosjektet
L.Mehlum 2015
Hvordan gikk det etter behandlingen?
L.Mehlum 2015
RESULTATENE AV
OPPFØLGINGSSTUDIEN 1 OG 2 ÅR
ETTER BEHANDLING ER FORELØPIG
IKKE PUBLISERT OG KAN DERFOR
IKKE LEGGES ÅPENT UT PÅ NETTET
L.Mehlum 2015
Konklusjoner
•  Ett år og to år etter behandlingen var hadde pasienter som
hadde fått DBT-A fortsatt signifikant lavere forekomst av
selvskading.
•  Assosiasjonen mellom behandlingstype og forekomst av
selvskading i løpet av oppfølgingen var mediert av nivået i
borderlinesymptomer og selvmordstanker ved behandlingsslutt.
•  Andre utfall slik som nivå av selvmordstanker eller borderline
symptomer viste ikke signifikante forskjeller, da EUC
pasientene hadde oppnådd en signifikant bedring i løpet av
oppfølgingstiden.
L.Mehlum 2015
Konklusjoner
•  Den sterkere og vedvarende reduksjonen i selvskading og
raskere bedringen i andre utfall er av betydelig klinisk
relevans og bør få konsekvenser for valg av
behandlingsopplegg for tenåringer med borderline trekk og
repeterende selvskading.
L.Mehlum 2015
DBT for ungdommer hvor finnes dette behandlingstilbudet?
•  Per idag tar 16 DBT-team (av totalt ca 30 team) i de fleste
deler av Norge imot ungdommer til behandling
•  Det er hittil utdannet 230 DBT-terapeuter i regi av NSSFs
utdanningsprogram
•  Men behandlingstilbudet er likevel fortsatt altfor svakt
utbygget
•  Utdanningsprogrammet arbeider for å utvide kapasiteten
og for å gi nye tilbud til eksisterende terapeuter;
veiledning, materiell etc.
L. Mehlum 2015
[email protected]
www.dbt.no
www.selvmord.no