Relasjonen er i DBT - Oslo universitetssykehus
Dialektisk atferdsterapi Personlighetspsykiatri-konferansen 4.desember 2015 Anita Johanna Tørmoen, forsker NSSF Nasjonalt Senter for Selvmordsforskni Disposisjon 1) Hva er Dialektisk atferdsterapi (DBT)? 2) For hvilke pasientgrupper/personlighetsproblemer er DBT effektivt? 3) Hva er virksomt i DBT? 4) Betydningen av pasient-terapeut relasjonen i DBT Nasjonalt Senter for Selvmordsforskni Minst 2 problemer Problem 1 Problem 2 • Ekstrem sensitivitet for avvisning og invalidering gjorde en endringsfokusert behandling uholdbar • Ekstrem lidelse gjorde at en akseptbasert tilnærming også var uholdbar Nasjonalt Senter for Selvmordsforskni Løsning: dialektikk med balanse mellom Endringsstrategier Akseptstrategier Dialektikk Nasjonalt Senter for Selvmordsforskni Dialektikk i praksis: Antagelser om klienter • Klienter gjør så godt de kan • Klienter ønsker å bli bedre • Klienter må lære ny atferd for alle relevante sammenhenger • Klienter kan ikke mislykkes i DBT • Klienter har kanskje ikke forårsaket alle problemene sine, men må likevel løse dem • Klienter må oppnå bedre resultater, prøve hardere og/eller bli mer motivert for endring • Livene til mennesker med selvmordsatferd og BPD er uutholdelige slik de lever nå Nasjonalt Senter for Selvmordsforskni Dialektiske ferdigheter Akseptferdigheter Mindfulness Holde ut når det er vanskelig Nasjonalt Senter for Selvmordsforskni Endringsferdigheter Følelsesregulering Mellommenneskelig effektivitet Hvorfor en prinsippdrevet og delvis manualisert behandling? • Hvorfor dette fokus på hva VI trenger? Kanskje er våre pasienter av de mange av oss synes det er vanskeligst å hjelpe – vi trenger kanskje noen nye kart og også noen ferdigheter selv? «DBT hjelper meg, tydelig at det hjelper deg og..» • Fokus på hva DE trenger - aktiv og transparent klinisk praksis Nøytralitet tolkes ofte som avvisende og utrykk for at vi er uinteresserte, lei av de, eller at de kan fortsette som før. «Min terapeut spurte sjelden om selvskading, og da tenkte jeg hun ikke syns det var så farlig» Nasjonalt Senter for Selvmordsforskni 5 funksjoner Funksjon • Øke klientens motivasjon • Øke klientens ferdigheter • Bidra til generalisering av ferdighetene • Strukturere miljøet rundt klienten • Øke terapeutens ferdigheter og motivasjon Nasjonalt Senter for Selvmordsforskni 5 modaliteter Modalitet Individualterapi Ferdighetsgruppe Telefonkonsultasjon Konsultasjon eller intervenere Konsultasjonsteamet EGNE MÅL Hierarkisk tilnærming Selvskading, kutting på lårene 2-3 ganger i uken siste mnd Fullføre vdg. skole Holde på samboerforholdet Ta førerkort Noen ganger intensjon om å dø Selvmordstanker (passive) Avlyser timer. Arbeider ikke mellom timene, sier lite i timen Foreldre; tviler på behandling, kritiserer Deprimert, angst, spiseproblemer, konflikter med andre. Nasjonalt Senter for Selvmordsforskni Livstruende atferd Terapihemmende atferd Atferd som reduserer livskvalitet Ferdigheter Terapeut: vegrer å ta opp vanskelige tema Standard DBT • Poliklinisk individuell psykoterapi (1t/u) • Ferdighetstrening i gruppe (1 x 2 t/u) • Telefonkonsultasjon (ved behov) • Varighet: – 1 år voksne – 16-20 uker ungdom Nasjonalt Senter for Selvmordsforskni Telefonkonsultasjoner • Hensikt: – REDUSERE selvmordskriser/selvskading – ØKE generalisering av ferdigheter – REDUSERE opplevelse av konflikt, fremmedgjøring, avstand til terapeuten - • Rammer: – Pas. skal ha forsøk en ferdighet først selv – Fokus på å nyttiggjøre seg ferdighetene (5-10 min.) – Kan ikke ringe ETTER selvskade / selvmordsforsøk Nasjonalt Senter for Selvmordsforskni For hvilke grupper har DBT vist effekt? Nasjonalt Senter for Selvmordsforskni Randomiserte kontrollerte studier standard DBT v BPD+suicidalitet (n =12 ) Studie, år Pasient karakteristika Linehan et al 1991,93, 94 Kvinner med BPD og gjentatt selvmordsforsøk Koons et al 2001 Voksne kvinner med BPD N Utfall USA 41 Selvmordsforsøk Ø.hj. behandling Etterlevelse av beh USA 20 Selvmordsforsøk Selvmordstanker NL 58 Selvmordsforsøk Selvskading Voksne kvinner med BPD og gjentatte selvmordsforsøk USA Selvmordsforsøk 101 Ø.hj. behandling Etterlevelse av beh. Voksne kvinner med BPD AUS 78 Verheul et al Voksne kvinner med BPD 2003 Linehan et al 2006 Carter et al, 2010 Nasjonalt Senter for Selvmordsforskni Site Livskvalitet Forbruk av behandling Studie, år Linehan et al 2006 Clarkin et al 2007 Pasient karakteristika Voksne kvinner med BPD og gjentatt selvmordsforsøk Voksne med BPD Behandlinger DBT vs Expert treatment (nonbehavioral) USA N Utfall 101 Selvmordsforsøk Ø.hj. behandling Etterlevelse av behandling DBT vs TFP vs SP USA 62 Små forskjeller Både TFP og DBT – redusert suicidalitet DBT vs psykodynamisk orientert terapi USA 180 Ingen forskjeller 40 DBT reduserer selvskading 99 DBT S red selvsk mer enn DBT I, mens DBT Standard holder flest i beh. McMain et al, 2009 Voksne med BPD og gjentatt selvmordsforsøk Priebe 12 Voksne med BPD og gjentatt selvskading DBT vs TAU Linehan et.al 15 Voksne med BPD og gjentatt selvmordsforsøk eller selvskading DBT I vs DBT S vs DBT standard Nasjonalt Senter for Selvmordsforskni Site USA Samlet sett viser studiene DBT REDUSERER: •selvmordsforsøk /selvskadingsepisoder •frafall fra behandling •innleggelsesdøgn og bruk av ø-hjelps tjenester •nivå av depresjon DBT ØKER • tilpasning (jobb/skole/privat) Nasjonalt Senter for Selvmordsforskni Ungdom med trekk fra BPD tilpasset og forkortet DBT-A Noen norske studier: Tørmoen, Grøholt, Haga, Brager-Larsen, Miller, Walby, Stanley, Mehlum. : Feasibility of Dialectical Behavior Therapy: Training, Retention and Adherence. Archives of Suicide Research 2014 Mehlum L, Tørmoen AJ, Ramberg M, Haga E, Diep LM, Laberg S, Larsson BS, Stanley BH, Miller AL, Sund AM & Grøholt B. Dialectical Behavior Therapy for Adolescents With Repeated Suicidal and Selfharming Behavior: A Randomized Trial Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 2014 Nasjonalt Senter for Selvmordsforskni Hovedfunn • Terapeuter med ulik bakgrunn kunne lære seg metoden til adherent nivå • Både pas., familiene og terapeutene likte metoden • Lite frafall i begge grupper • Ingen forskjeller mellom gruppene i mengden og varigheten av behandling, bortsett fra gruppa • DBT gruppen fikk en signifikant sterkere reduksjon i selvskading, selvmordstanker og depressive symptomer. Nasjonalt Senter for Selvmordsforskni DBT for andre personlighetsproblemer / psykiske plager? Nasjonalt Senter for Selvmordsforskni RCT’er: Andre lidelser enn BPD, DBT el tilpasset Telch 01,Safer Spiseforstyrrelser 11, Hill 11, Hirvikoski 11 ADHD DBT standard el tilpasset DBT med bare ferdighetstrening Feldman 09,Lynch 07 Alv. depr DBT tilpasset Van Dijk 12 Bipolar DBT tilpasset (ferdigheter) Nasjonalt Senter for Selvmordsforskni Pre-post studier ved andre personlighetsproblemer/lidelser Steil 11 Traumer Tilpasset McCann 96,00 Forensic: 50% BPD, 50% ASPF Tilpasset Axelrod 11 Rusmisbruk Telch 00, Chen 08, Kroger 10 Spiseforstyrrelser Nasjonalt Senter for Selvmordsforskni Tilpasset Hva er virksomt i i DBT? Nasjonalt Senter for Selvmordsforskni Nasjonalt Senter for Selvmordsforskni Bruk av ferdigheter og vansker med følelsesregulering (1 av 2) Tid b = -5,05* Vansker med følelsesregulering (A. D. Neacsiu) * p < 0,05 Nasjonalt Senter for Selvmordsforskni ©2002-2013 Marsha M. Linehan, Ph.D., ABPP Bruk av ferdigheter og vansker med følelsesregulering (2 av 2) Tid b = -1,92* Vansker med følelsesregulering b = 0,80* b = -8,09* Bruk av ferdigheter * p < 0,05 Nasjonalt Senter for Selvmordsforskni Bruk av ferdigheter forklarer delvis reduksjonen i vansker med følelsesregulering. ©2002-2013 Marsha M. Linehan, Ph.D., ABPP (A. D. Neacsiu) Er ferdighetstrening alene effektiv behandling? Komponentanalyse (Linehan et.al JAMA 2015) • DBT S (SKILLS training + case management) • DBT I (DBT individualterapi + aktvitetsgruppe) • DBT STANDARD Funn: – Alle oppnådde bedring. – Ferdighetstrening (DBT S og DBT STANDARD) mer effektive enn DBT I. – Minst frafall i STANDARD. Nasjonalt Senter for Selvmordsforskni Betydningen av pasient-terapeut relasjonen i DBT Nasjonalt Senter for Selvmordsforskni «….not much in DBT can be done before this relationship is developed» (Linehan 1993) Grunnboka (1993) beskriver grundig: • Etablere relasjonen • Videreutvikle relasjonen • Reparere relasjonen • Avslutning av relasjonen Nasjonalt Senter for Selvmordsforskni Relasjonen er viktig Relasjonen er vanskelig ALTSÅ settes den på dagsordenen hver time For eksempel i hver sesjon får klienten følgende spørsmål: – Hvor sterk impuls har du til å avslutte terapien? Nasjonalt Senter for Selvmordsforskni Relasjonen er i DBT • ikke ansett i seg selv helende • en nødvendig forutsetning for å holde klienten lenge nok i terapi i en såpass langvarig behandling som fokuserer på å endre ekstremt utfordrende og potensielt farlig atferd • avgjørende faktor når endringsarbeidet i seg selv ikke akkurat forsterker lysten til å gå i terapi…. Nasjonalt Senter for Selvmordsforskni Bruk av terapeutisk stil til å arbeide med relasjonen DBT Empatisk uærbødighet I tone, stil og utsagn Faktaorientert Konfronterer dysfunksjonalitet Sier noe uventet/kaller en spade for en spade Nasjonalt Senter for Selvmordsforskni Resiprokal kommunikasjon Varme, radikal ekthet, Self-disclosure (modellerende og selvinvolverende) Hvordan opplever pasienten forholdet? Nasjonalt Senter for Selvmordsforskni Den terapeutiske relasjonen Mål på allianse (som er en del av relasjonen) Bedics 2012 SASB Structural analysis of social behavior Bedics 2015 CALPAS California Psychotherapy Alliance Scale Funn: Klientens oppfattelse av god allianse øker underveis i relasjonen i både DBT og kontrollkondisjon Nasjonalt Senter for Selvmordsforskni Oppsummering • Omfattende empiri for effekt av DBT ved BPD og andre tilstander • Mye uvaklart om virkningsmekansimer, men bruk av ferdigheter trolig sentralt • Terapeutisk relasjonen er sentralt i DBT som i all annen behandling Nasjonalt Senter for Selvmordsforskni DBT team Nasjonalt Senter for Selvmordsforskni
© Copyright 2024