BJØRNSON-FESTIVALEN 2015 UNGDOM OG TRAUMER NYTT OG NYTTIG: FRA FORSKNING OG PRAKSIS HVA ER ET TRAUME? NYE, NYTTIGE BEGREPER VI KAN ALLE HJELPE NYTT FRA TENÅRINGSHJERNEN HJELP TIL SELVHJELP Magne Raundalen, Senter for Krisepsykologi, Bergen TEORI-TIMEN • Eksponering og virkning. • Traumebehandling og den som skjer «av seg selv». • Hva kan du gjøre? • Hjelp til selvhjelp. • Nytt fra tenåringshjernen – hvor vil du med hjernen din? TRAUMEBEGREPET • • • a) b) c) d) KNYTTET TIL PTSD-DIAGNOSE POST TRAUMATISK STRESS FORSTYRRELSE SENTRALE KJENNETEGN VIRKNINGER: Påtrengende minner Unngåelse av påminninger Spenningsøkning Psykisk nummenhet TRAUMATISKE HENDELSER • KJENNETEGN VED TRAUMATISKE HENDELSER: a) b) c) d) e) f) g) h) plutselige livstruende nærhet til hendelsen hendelsens varighet forhold til utøver familiemedlemmer truet grad av oppgivelse (defeat) Påtrengende sanseinntrykk DET SKJER NOE I HJERNEN • DET DREIER SEG OM Å OVERLEVE • FØLELSENE KJØLES NED • ALARMSENTRALEN KOBLES INN • MINNENE LAGRES – MEN HVOR OG HVORDAN? AMYGDALA TAR OVER • KJØRER ALARM PROGRAMMET • REAGERER LYNRASKT • LAGRER MINNENE • HAR DELVIS KOBLET UT VERBAL MINNET HVORFOR BLIR DE TRAUMER? • Har å gjøre med lagringen i hukommelsen • Den er forstyrret av stress i situasjonen • Forstyrrer forbindelsen følelser og tanker • Mesteparten lagret i følelseshjernen • Ligger der som en skremmende film • Denne filmen er uten ord • Forklaring på neste bilde ENKEL FØRSTE KARTLEGGING • a) b) c) d) e) SPØR OM HAN/HUN: har opplevd en livstruende situasjon om denne stadig kommer tilbake i form av drømmer og påminninger mer enn to ganger i uken be dem om kort å beskrive situasjonen TRAUME-MINNE-FRYKT-PTSD • TRAUMEMINNENES TILBAKEKOMST • BÅDE USTRUKTURERTE OG UKLARE • OG TYDELIGE OG GLASSKLARE • SOM PÅTRENGENDE MINNER • SKAPER ANGST OG FRYKT NÅ • PERSONEN MÅ VÆRE PÅ VAKT • BORTRTTRENGING OG UNNGÅELSE DOBBELTSPORET - BREWIN • PTSD LAGRET UTENFOR DET ORDINÆRE MINNE OG HUKOMMELSESSYSTEMET • TERAPI ER Å OVERFØRE TRAUMEMINNENE TIL ORDINÆRE NARRATIVE MINNER • TRAUMENE LEVER SITT EGET LIV UTENFOR KOGNITIV KONTROLL BETYDNINGEN AV ”RELIVING” • GJENTATT GJENOPPLEVELSE SKAPER ET MER ORGANISERT MINNE • LETTERE Å INTEGRERE I DE ØVRIGE HUKOMMELSESSYSTEMENE • EKSPONERING REDUSERER ANGST • ENDRER STRUKTUR PÅ MINNENE • ENDRER UHENSIKTSMESSIG TOLKNING, APPARAISAL, AV HENDELSEN – REAPPRAISAL (NY FORSKNING!) HVORFOR HJELPER DET Å SNAKKE • • • • • • • • Følelseshjernen husker alt det verste Språkhjernen husker lite av det Den trenger å bli oppdatert Ellers uroer det hele hjernen Fortelle, skrive, tegne, drama hjelper Må innom, fortelle det verste Finnes også andre metoder Forskning pågår! ER DET ANDRE TING SOM HJELPER? • • • • • • • Det hjelper å skrive det ned Illustrere det med tegning Bruke andre uttrykksformer fx dans Ta det opp på bånd eller på video Leve så normalt som mulig Holde seg i god fysisk form Spesielle teknikker for terapeuter HVEM KAN HJELPE? • Det er ikke skadelig å snakke • Det er ikke galt av oss å lytte • Alle kan hjelpe • Blir det ikke bedre? • Henvis til profesjonelle Krisereaksjoner - vanlige • • • • • • • • • Frykt Skam Forvirring Uvirkelighet Angst Sterke minner Konsentrasjonsv. Skyldfølelse Selvbebreidelser • Ungåelsesatferd • Søvnforstyrrelser • Isolering • Hodepine og magesmerter • Sinne • Oppmerksomhetssøkende atferd HENVISNINGSÅRSAKER traumereaksjoner • Gjenopplevelser, bilder, bølger av sterke følelser • Særlig dersom disse er vedvarende flere uker etter • Påtrengende sanseminner fra hendelsene – smak, lukt, lyd, • • • • • • • berøring, risting Stress for å unngå påminninger Uvanlig separasjonsangst, stadig sjekking på grunn av fantasier om at det har hendt noe forferdelig Søvnvansker, særlig utover to uker etterpå Sinne og irritabilitet som går utover relasjoner Urimelige selvbebreidelser, skam, skyld, tristhet, grubling Fobier, sterke sinnsbevegelser, innlæringsproblemer DYREGROV & RAUNDALEN IES – IMPACT OF EVENT SCALE 1. Har du tenkt på hendelsen€ også når du ikke har villet det? 2. Har du forsøkt å slette hendelsen(e) fra hukommelsen? 3. Har du vansker med å konsentrere deg? 4. Har du hatt perioder med sterke følelser omkring hendelsen(e)? IES forts. 5. Reagerer du sterkt på høye, uventede lyder eller når noe uventet skjer? 6. Har du holdt deg unna ting eller situasjoner som minner om hendelsen(e)? 7. Har du forsøkt å la være å snakke om hendelsen(e)? 8) Har bilder av hendelsen(e) dukket opp i tankene dine? IES forts. 9. Har ting du har opplevd plutselig fått deg til å tenke på hendelen(e)? 10. Forsøker du å unngå å tenke på det som hendte? 11. Blir du lett irritabel eller sint? 12. Er du på vakt for ting som kan skje selv når det ikke er nødvendig? 13. Har du søvnprobLemer? SISTE NYTT • ER MOTTAGELIG FOR NY INFORMASJON OG ADAPTASJON • ALL KOMMUNIKASJON OM TRAUMEMINNET HAR POTENSIALER FOR ENDRING TIL DET BEDRE • HANDLER KOM KONSOLIDERING OG REKONSOLIDERING AV TRAUMEMINNET REFERANSE Schiller, D., Monfils, M.H., Raio, C.M., LeDoux, J. & Phelps, E.A.: Preventing the return of fear in humans using reconsoldidation update mechanism. NATURE, VOL. 463-7.JANUARY, 2010 9/4/2015 23 UTSATTE BARN OG UNGE FÅR PSYKISKE ETTERVIRKNINGER DE STORE META-UNDERSØKELSENE: • INTERNALISERING – ANGST OG DEPRESJON • EKSTERNALISERING – UTAGERING OG VOLD • OMFATTENDE SKOLEPROBLEMER • LENGEVARENDE TRAUMESYMPTOMER • ROSEBY-PERSPEKTIVET FORMBARE HJERNEN • Her kan de skilte med nobelprisvinneren i økonomi James Heckman (2000) som med all tydelighet har vist at alle investeringer som beskytter og fremmer barna og unges kognitive utvikling, gir store gevinster i framtiden. Kognitiv utvikling handler om optimale forhold for vekst og utvikling av den formbare barnehjernen – og ikke minst TENÅRINGSHJERNEN HVA SKJER INNE I EN TENÅRINGSHJERNE? • OVERPRODUKSJON AV NY HJERNEMASSE 12-16-21 • ”THE SECOND AND LAST CHANCE” • SAMTIDIG SKJER EN LANGSOM, MEN OMFATTENDE, FJERNING AV UBRUKTE NETTVERK OG FORBINDELSER • ”USE IT OR LOSE IT” • DET VISSTE VI FRA FØR – HUBEL & WIESEL 1961 • ”THERE IS A TREMENDOUS CAPACITY FOR CHANGE” KONKLUSJON FRA START •«The brain, more than any other organ, is where the experience becomes flesh!» JAY GIEDD NIMH - US HVORDAN HAR VI FÅTT VITE? • • • • fMRI – NOBELPRISEN I FYSIKK 2003 PETER MANSFIELD & PAUL LAUTERBUR KOGNITIV NEVROVITENSKAP HOVEDSETER: NIMH & UCLA & HARVARD • fMRI – • functional Magnetic Resonance Imaging ”Vidunderlige nye tenåringshjerne” Den uferdige tenåringshjernen • Hjernen har en administrerende direktør som står for vurdering, bedømmelse, organisering, planlegging og innredning av arbeidsrommet forøvrig. Denne delen av hjernen, frontallappene, fortsetter å utvide og utvikle seg, på ulike måter, gjennom alle tenårene. Det er hjernens siste store byggeprosjekt. Det innebærer at tenåringer, uavhengig om de er totalt overlegne på mange felter, ikke på forhånd har samme utviklet fornuft som voksne individer. Hvor er det uferdige? • SPESIELT GJELDER DET FRONTAL LAPPENE – DET VIL • • SI BEDØMMELSE OG RISIKOVURDERING DET VIL SI AT HJERNEN ER LETT FORFØRBAR I ULIKE SITUASJONER ALT DETTE ER UNDER OMBYGGING I TENÅRENE • ”The teens have the power to determine the development of their own brain” Dr. Jay Giedd, National Institute of Mental Health US – Brain Mapping programme TRAUMER I UNGDOMSALDER • DEN UFERDIGE TEN-ÅRINGSHJERNEN ER KILDE TIL MANGE TRAUMATISKE, UNNGÅELIGE TRAUMER I UNGDOMSALDER. RUSSETIDEN! • DISKUSJONSTEMA: HVA KAN DU GJØRE FOR BEDRE BESKYTTELSE AV DEG SELV MENS DU LAGER FERDIG HJERNEN DIN? Jay Giedd – NIMH – National Institute of Mental Health - US • Jay Giedd: “Those cells and connections that are used will survive and flourish. Those cells and connections that are not used will wither and die.” TENÅRINGSHJERNEN – SENTRALE FORSKERE JAY GIEDD, NIMH – NATIONAL INSTITUTE OF MENTAL HEALTH DEBORAH YURGELUN-TODD, HARVARD UNIVERSITY ELIZABETH R. SOWELL – UCLA – UNIVESITY OF CALIFORNIA LOS ANGELES Hvor vil du med hjernen din? • ILLUSTRASJONER FRA ET SAMTALEHEFTE FOR TENÅRINGER OG DERES FORELDRE? • ER DET EN GOD IDÉ? GIDDER DERE Å LYTTE TIL FORELDRESNAKK? THE RETURN OF HECKMAN Nobelprisvinneren i økonomi James Heckman (2000) har med all tydelighet vist at alle investeringer som beskytter og fremmer barn og unges kognitive utvikling, gir store gevinster i framtiden. Kognitiv utvikling handler om optimale forhold for vekst og utvikling av den formbare hjernen. HECKMAN’S PROMISE Heckman kan love to gevinster: - bremsing av de store utgiftene representert ved at barn og unge ikke dropper ut av utdanningsløpet - innkasseringen av de store gevinstene fra fremtidige skolerte og godt lønnede skattebetalere. TO NYE, VIKTIGE BEGREPER • TOLERANSEVINDUET – DEN VIKTIGSTE • OPPGAVEN FOR DET VOKSNE OMSORGSSYSTEMET Dag Øystein Nordanger & Hanne Cecilie Braarud, 2014, Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 54. • ALLOSTATSISK OVERBELASTNING – ET FORSLAG TIL ET HELHETLIG HELSEBEGREP • Linn Getz & Henrik Vogt, Oppvekstrapporten 2013. «TOLERANSEVINDUET» • «Regulering som nøkkelbegrep og toleransevinduet som modell for ny traumepsykologi» • UTVIKLINGSTRAUMEER kan forstås som vedvarende eksponering for traumatisk stress med sviktende andre-regulering av affekt. TOLERANSEVINDUET 2 • Utviklingspsykologien og traumepsykologien har kommet sammen på felles plattform innen kognitiv nevrovitenskap fordi det er vist hvordan utviklingen skades av vedvarende påkjenninger påført av omsorgsrelasjoner og når det har skjedd i utviklingssensitive perioder. Dramatisk dokumentasjon om skader på hjernens evne til å håndtere trusler og stressbelastninger senere (ref. TOLERANSEVINDUET 3 • «Sammensmeltingen» av utviklingspsykologien og traumepsykologien – jfr. Utviklingsskader og helseskader som sentrale begreper i Barnevernloven – har basert seg på to hovedbegreper: regulering og toleransevinduet. Modellen «toleransevinduet» gir både forståelse, forklaring, og handlingsrom. TOLERANSEVINDUET 4 • Toleransevinduet refererer til, iflg. forfatterne, området for optimal aktivering hos individet, ikke for høyt, ikke for lavt (Siegel, 2012). • Over toleransegrensen er individet hyperaktivt, forhøyede fysiologiske reaksjoner og muskeltonus, under grensen er individet hypoaktivert med tilsvarende reduserte, fysiologiske reaksjoner. TOLERANSEVINDUET 5 • Disse grensene varierer individuelt. Grenseverdiene påvirkes av erfaringer, tilstand, sosiale faktorer og gener, temperament. • Hovedsak: kvaliteten på toleransevinduet formes i stor grad av erfaringer og samspill med omsorgsgivere gjennom barndommen, i utviklingspsykologien referert til som regulering. TOLERANSEVINDUET 6 • Den viktige oppgaven for omsorgsgivere kaller vi andre-regulering. Det handler om sensitiv in-toning på barnets tilstand og ferdigheter til å fremme regulering når alt er i ubalanse. Basert på disse erfaringer lærer, lager, barnet indre arbeidsmodeller for selv-regulering. TOLERANSEVINDUET 7 • Toleransevinduet utvides litt etter litt. Referer deretter til Perry,B.D. den bruksavhengige hjernen og forståelsen av lagdelingen fra hjernestammen til neocortex, det vil si «logikk-hjernen» som de kaller den – språk, tanke, bedømmelse, planlegging. • Samspillserfaringer er den sterkeste drivkraften bak utviklingen jfr. TOLERANSEVINDUET 8 • Små barn har et smalt toleransevindu og må påkalle hjelp utenfra til regulering. Hjernen hjelper tilø med kortisol, men det har en negativ effekt over tid. • Påkjenninger utvikler alarmsystemet og andre-regulering bremsesystemet. • TOLERANSEVINDUET 9 • Utviklingstraumatisering handler om gjentatte situasjoner som barnet ikke har nevrale forutsetninger for å håndtere og andre-regulering mangler, rett og slett fordi det er den personen som er trusselen. Det handler ikke om en episode, men negative forhold som preger omsorgsklimaet og fører til utviklingstraumatisering. ALLOSTATISK BALANSE INNLEDNING • Handler om hvordan påkjenninger i barndommen, adverse childhood experiences, påvirker og programmerer prosesser som får sterk negativ effekt på immunsystemet, det endokrine system og sentralnervesystemet. ALLOSTATISK SYSTEM • Disse tre systemene interreagerer og forfatterne viser at påkjenninger i barndommen fører til omfattende biologiske endringer som blir «støpt» i varige strukturer som blir bestemmende for modningen av og balansen i det allostatiske system. • • Andrea Danese & Bruce S. McEven MISHANDLING • Barn som var blitt eksponert for mishandling (maltreatment) hadde mindre volum på prefrontal cortex, større aktivitet i HPA systemet, og høyere inflammasjonsfrekvens enn barn som ikke var blitt eksponert for disse negative påkjenningene. SOM VOKSNE • Som voksne viste de mishandlede barna mindre volum på prefrontal cortex og hippocampus, høyere aktivitetsnivå på HPA-aksen og forhøyet frekvens av inflammasjoner. Konklusjonen er at påkjenninger i barndommen kan føre til omfattende, negative endringer i immunsystemet, det endokrine systemet og i sentralnervesystemet. BEGREPET ALLOSTASE • Begrepet allostatisk har tilført forskningen et begrepsapparat som har vært et sterkt rammeverk både for studiene av beskyttende virkninger under eksponeringen til akutt stress, og den ødeleggende effekt av ettervirkningene av kronisk eller gjentatt eksp0onering til påkjenninger. BEGREPET 2 • Det allostatiske begrep handler om kostnadene av en kontinuerlig tilpasning i «miljøet på innsiden» når kroppen skal håndtere sosialt og personlig stress beskrevet som mishandling og andre sterke, aversive påkjenninger over tid. SELVE KJERNEN I BEGREPET • Menneskebarnet har et svært åpent system, derfor snakker vi om det formbare barnet, «the malleable child»; det vil si at det åpne biologiske systemet er i konstant interaksjon med omgivelsene og blir spesielt utfordret og formet av svært negative stressorer. KJERNEN 2 • Våre teoretikere her, med McEven i hovedrollen, refererer til evolusjon som har styrket vår overlevelse ved å opprettholde «stabilitet ved hjelp av forandringer» - dette blir selve kjernen i allostase-begrepet. ALLOSTASENS PLATTFORM • Allostasens plattform handler om organismens evne til å registrere endringer og utfordringer i det ytre miljø, ledsaget av indre, fysiologiske, spesialiserte og tilpassede, aktiveringer. Den allostatiske prosess blir formidlet av de tre sterkt samordende systemer: immunsystemet, det endokrine system og sentralnervesystemet. STRESSORER I HVERDAGEN • Den tette samspillet mellom de allostatiske systemene, som opprettholder stabilitet gjennom endring, er spesielt synlig under psykososialt stress. De psykososiale stressorene, blir oppdaget og effektuert gjennom et nevrobiologisk nettverk med thalamus, sensorisk cortex og amygdala. Sistnevnte er spesialisert for å oppdage alvorlige TIL SYVENDE OG SIST • DREIER DET SEG OM AT KORTVARIG BEREDSKAP I DISSE SYSTEMENE ER SKADELIGE PÅ LANG SIKT DERSOM AKTIVERINGENE KOMMER TETT ELLER RETT OG SLETT ER VEDVARENDE. DET ER MYE SOM TYDER PÅ AT DE OVER TID BLIR PROGRAMMERT TIL ET SKADELIG NIVÅ SELV OM DE YTRE OMSTENDIGHETENE ENDRES TIL DET BEDRE. «FØRE-VAR» PRINSIPPET • VEDTATT AV STORTINGET • LITE ANVENDT I BARNEBESKYTTELSEN • NOE MER ENN PROAKTIV • VI MÅ HANDLE NÅ • BARNEVERNLOVENS KJERNE: • VI MÅ FOREBYGGE OG STANSE: UTVIKLINGSSKADER OG HELSESKADER Sammenheng i livet Antonovsky • Når der verste har hendt – helsebeskyttende faktorer • Det som hendte ble begripelig • Verden ble forutsigbar igjen • Hendelsene ble håndterbare • Det var meningsfylt Aaron Antonovsky: The Mystery of Health, 1987 Svensk utg. 1992: Hälsans Mysterium Dansk utg. 2004: Helbredets mysterium Norsk utg. 25 år etter, Gyldendal, 2012! JAMES PENNEBAKER • Betro seg til noen – samtale – terapi • Bekjennelser – skriftemål • Ulike former for bønn • Forskjellige skrivemetoder Konklusjon: De som legger lokk på traumer og mentale påkjenninger, har en langt dårligere helsesituasjon enn de som får satt ord på det verste. James Pennebaker (1997): Opening-up – LEONARD BERKOWITZ: NEO-ASSOSIASJONISTENE • VONDE OG TRAUMATISKE MINNER ER • • • • • • LAGRET I HUKOMMELSEN DE ER ASSOSIERT MED HVERANDRE FELLESELEMENT AV UBEHAGELIGE FØLELSER NYE PÅKJENNINGER ASSOSIERES NETTVERKET AKTIVERES RASKT FARE FOR AGGRESJON OG VOLD BEARBEIDING REDUSERER UBEHAGET «Aggression – Causes, Consequences and Control», Guildford 1990 RÅD FOR SELVHJELP kilde: Dyregrov & Raundalen • Tenk på at dine reaksjoner er normale, de er forårsaket • • • • • av en unormal situasjon Gå gjennom tanker og inntrykk så du får bedre oversikt over det som hendte Gjenoppta dagliglivets rutiner som skole, trening osv. Aksepter at du kan føle deg mer trøtt og ukonsentrert enn vanlig Sørg for at du har noen å snakke med, gjerne venner Vær litt tålmodig med vennene, de har ikke opplevd det samme som deg SELVHJELP FORTSATT generelle råd • Hvis du ikke orker å snakke om det så la vær, • • • vent til du synes det passer Hvis du synes vennene eller andre maser om det, så si fra om det, eller be en av vennene dine gjøre det Vær varsom med for mye kaffe og Cola, særlig hvis du er urolig i kroppen fra før Dersom du ikke får sove noe særlig flere netter på rad er det tid for å ta kontakt med fastlegen SELVHJELP 3 fysisk aktivitet – velvære • Mosjon og trening løser opp spenning og stress i • • • kroppen, men det kan være lurt og ta det pent i starten – gå en tur Regelmessig mosjon og trening hjelper deg til å normalisere hverdagen Lytte til musikk som har en beroligende virkning dans, musikk, varmt bad, meditasjon, trening i avslapning kan gi deg viktige opplevelser av velvære SELVHJELP 4 redusere plagsomme minner • Prøv å kalle fram de vonde bildene som pleier å plage deg når du • • • • ikke ønsker å tenke på dem Forsøk å flytte de f bort fra deg eller å gjøre dem mindre og uklare Tenk deg at du ser dem på en TV-skjerm og deretter tenker du at du slår av TV med fjernkontrollen, eller du tenker at du skifter kanal for å få vekk bildet Om det er hørselsinntrykk som plager deg, kan du gjøre det samme ved å tenke på at du skrur ned lyden, eller lar lyden endre kvalitet, for eksempel blir svakere og svakere. Dersom der er lukteinntrykk som sitter fast, kan du smøre motlukt ytterst i neseborene, for eksempel kamferolje.