HELSEOPPLYSNINGSSKJEMA KVINNEN (skriv tydelig)
Navn:
Personnr:
Partners navn:
Personnr:
Sivilstand: Gift
Samboer
Røyking: Nei
Ja
Snus: Nei
Hvor mye:
Hvor lenge:
Hvor mye:
Lengde:
Tidligere og/eller
nåværende sykdommer
Nei Ja
År
Hjertelidelse
Høyt blodtrykk
Lungelidelse
Astma
Diabetes
Hormonforstyrrelser
Epilepsi
Ja
Alkohol: Nei
Ja
Hvor lenge:
Hvor mye per uke:
Vekt:
Tidligere og/eller
nåværende sykdommer:
Nei Ja
Blodpropp
Nyresykdom
Urinveisbetennelser
Gynekologisk sykdom
Gynekologisk operasjon
Reumatoid artritt/becherew
Arvelige faktorer (f.eks.
blodpropp, diabetes, kreft)
Andre sykdommer
Psykiske lidelser, anorrexia,
bulimi annet
Tarmsykdom
Bukoperasjon
År
Blødningssykdom
Gynekologisk helseopplysning:
Antall år ufrivillig barnløs:
I nåværende forhold:
Antall graviditeter:
Barn:
I tidligere forhold:
Antall graviditeter:
Barn:
Dato siste 3 menstruasjoner:
Spontan aborter:
Svangerskap utenfor livmor:
Søkt aborter:
Spontan aborter:
Svangerskap utenfor livmor:
Søkt aborter:
Tidligere hormonbehandling: Nei
Når:
Antall ganger:
Tidligere IVF:
Nei
Når:
Antall ganger:
Når tok du celleprøve sist:
Ja
Hvilken klinikk:
Ja
Hvilken klinikk:
Tar du noen medisiner?
Nei
Ja
Har du noen allergier:
Nei
Overfølsomhet mot medisiner: Nei
Normalt? Ja
Ja
Ja
Nei
Hvis ja; hvilke?
Mot hva?
Hvis ja; hvilke?
Har du tidligere vært innblandet i barnevernssak:
Annet som vi bør vite om deg:
Nei
Ja
Dato: ………………………………………… Underskrift………………………………………………………………………………………