HELSEOPPLYSNINGSSKJEMA KVINNEN (skriv tydelig) Navn: Personnr: Partners navn: Personnr: Sivilstand: Gift Samboer Røyking: Nei Ja Snus: Nei Hvor mye: Hvor lenge: Hvor mye: Lengde: Tidligere og/eller nåværende sykdommer Nei Ja År Hjertelidelse Høyt blodtrykk Lungelidelse Astma Diabetes Hormonforstyrrelser Epilepsi Ja Alkohol: Nei Ja Hvor lenge: Hvor mye per uke: Vekt: Tidligere og/eller nåværende sykdommer: Nei Ja Blodpropp Nyresykdom Urinveisbetennelser Gynekologisk sykdom Gynekologisk operasjon Reumatoid artritt/becherew Arvelige faktorer (f.eks. blodpropp, diabetes, kreft) Andre sykdommer Psykiske lidelser, anorrexia, bulimi annet Tarmsykdom Bukoperasjon År Blødningssykdom Gynekologisk helseopplysning: Antall år ufrivillig barnløs: I nåværende forhold: Antall graviditeter: Barn: I tidligere forhold: Antall graviditeter: Barn: Dato siste 3 menstruasjoner: Spontan aborter: Svangerskap utenfor livmor: Søkt aborter: Spontan aborter: Svangerskap utenfor livmor: Søkt aborter: Tidligere hormonbehandling: Nei Når: Antall ganger: Tidligere IVF: Nei Når: Antall ganger: Når tok du celleprøve sist: Ja Hvilken klinikk: Ja Hvilken klinikk: Tar du noen medisiner? Nei Ja Har du noen allergier: Nei Overfølsomhet mot medisiner: Nei Normalt? Ja Ja Ja Nei Hvis ja; hvilke? Mot hva? Hvis ja; hvilke? Har du tidligere vært innblandet i barnevernssak: Annet som vi bør vite om deg: Nei Ja Dato: ………………………………………… Underskrift………………………………………………………………………………………
© Copyright 2024