HELSEOPPLYSNINGSSKJEMA KVINNEN - IVF

HELSEOPPLYSNINGSSKJEMA KVINNEN
Navn:
REFnr…………….
Personnr:
Sivilstand: Gift
Røyking: Nei
Ja
Hvor mye:
Hvor lenge:
Samboer
Snus: Nei
Hvor mye:
Høyde: ……………………..cm
Ja
Hvor lenge:
Alkohol: Nei
Ja
Hvor mye per uke:
Vekt: ……………………..kg
Tidligere og/eller nåværende
sykdommer
Hjertelidelse
Høyt blodtrykk
Lungelidelse
Astma
Diabetes/sukkersyke
Hormonforstyrrelser,
skjoldbruskkjertel, annet
Urinveisbetennelser
Nyresykdom
Nei
Ja
År
Gynekologisk sykdom
Gynekologisk operasjon
Tidligere og/eller
nåværende sykdommer:
Bukoperasjon
Tarmsykdom
Blødningssykdom
Blodpropp
Epilepsi
Arvelige faktorer (f.eks.
blodpropp, diabetes, kreft)
Reumatoid artritt/becherew
Psykiske lidelser, anorrexia,
bulimi annet
Andre sykdommer
Antall år ufrivillig barnløs: ……………………år
Tidligere graviditeter
Tidligere forhold
Antall barn + kjønn og fødselsår:
Antall spontane aborter og årstall:
Antall søkt abort og årstall
Gravid utenfor livmor og årstall
Adoptert + kjønn og alder
Dato siste 3 menstruasjoner:
Tidligere hormonbehandling: Nei
Når:
Antall ganger:
Tidligere IVF:
Nei
Når:
Antall ganger:
Når tok du celleprøve sist:
Ja
Hvilken klinikk:
Ja
Hvilken klinikk:
Tar du noen medisiner?
Nei
Ja
Har du noen allergier:
Nei
Overfølsomhet mot medisiner: Nei
Ja
Ja
Nåværende forhold
Normalt? Ja
Ja
Nei
Nei
Hvis ja; hvilke?
Mot hva?
Hvis ja; hvilke?
Har du tidligere vært innblandet i barnevernssak:
Annet som vi bør vite om deg:
Nei
Ja
Dato: ………………………………………… Underskrift………………………………………………………………………………………
År
HELSEOPPLYSNINGSSKJEMA KVINNEN
Navn:
REFnr…………….
Personnr:
Sivilstand: Gift
Røyking: Nei
Ja
Hvor mye:
Hvor lenge:
Samboer
Snus: Nei
Hvor mye:
Høyde: ……………………..cm
Ja
Hvor lenge:
Alkohol: Nei
Ja
Hvor mye per uke:
Vekt: ……………………..kg
Tidligere og/eller nåværende
sykdommer
Hjertelidelse
Høyt blodtrykk
Lungelidelse
Astma
Diabetes/sukkersyke
Hormonforstyrrelser,
skjoldbruskkjertel, annet
Urinveisbetennelser
Nyresykdom
Nei
Ja
År
Gynekologisk sykdom
Gynekologisk operasjon
Tidligere og/eller
nåværende sykdommer:
Bukoperasjon
Tarmsykdom
Blødningssykdom
Blodpropp
Epilepsi
Arvelige faktorer (f.eks.
blodpropp, diabetes, kreft)
Reumatoid artritt/becherew
Psykiske lidelser, anorrexia,
bulimi annet
Andre sykdommer
Antall år ufrivillig barnløs: ……………………..år
Tidligere graviditeter
Tidligere forhold
Antall barn + kjønn og fødselsår:
Antall spontane aborter og årstall:
Antall søkt abort og årstall
Gravid utenfor livmor og årstall
Adoptert + kjønn og alder
Dato siste 3 menstruasjoner:
Tidligere hormonbehandling: Nei
Når:
Antall ganger:
Tidligere IVF:
Nei
Når:
Antall ganger:
Når tok du celleprøve sist:
Ja
Hvilken klinikk:
Ja
Hvilken klinikk:
Tar du noen medisiner?
Nei
Ja
Har du noen allergier:
Nei
Overfølsomhet mot medisiner: Nei
Ja
Ja
Nåværende forhold
Normalt? Ja
Ja
Nei
Nei
Hvis ja; hvilke?
Mot hva?
Hvis ja; hvilke?
Har du tidligere vært innblandet i barnevernssak:
Annet som vi bør vite om deg:
Nei
Ja
Dato: ………………………………………… Underskrift………………………………………………………………………………………
År
PERSONALIASKJEMA
REFnr: ………………………
Vi ønsker å ha kort behandlingstid på din søknad. Vær vennlig og skriv tydelig, helst med BLOKKBOKSTAVER.
KVINNEN
SAMBOER/EKTEFELLE
ETTERNAVN:
ETTERNAVN:
FORNAVN/
MELLOMNAVN:
FORNAVN/
MELLOMNAVN:
PERSONNUMMER:
PERSONNUMMER:
NASJONALITET:
NASJONALITET:
(Dersom du ikke har
norsk personnummer)
(Dersom du ikke har norsk
personnummer)
ADRESSE:
ADRESSE:
POSTNR/STED:
POSTNR/STED:
TELEFON:
TELEFON:
FASTLEGE:
FASTLEGE:
LEGESENTER:
LEGESENTER:
ADRESSE:
ADRESSE:
POSTNR/STED:
POSTNR/STED:
TLFNR LEGE:
TLFNR LEGE:
YRKE:
YRKE:
ARBEIDSGIVER KVINNEN
ARBEIDSGIVER:
(Nødvendig for evt sykemelding):
ADRESSE:
STILLINGSPROSENT, HVIS MINDRE ENN 100%: