HELSEOPPLYSNINGSSKJEMA KVINNEN Navn: REFnr……………. Personnr: Sivilstand: Gift Røyking: Nei Ja Hvor mye: Hvor lenge: Samboer Snus: Nei Hvor mye: Høyde: ……………………..cm Ja Hvor lenge: Alkohol: Nei Ja Hvor mye per uke: Vekt: ……………………..kg Tidligere og/eller nåværende sykdommer Hjertelidelse Høyt blodtrykk Lungelidelse Astma Diabetes/sukkersyke Hormonforstyrrelser, skjoldbruskkjertel, annet Urinveisbetennelser Nyresykdom Nei Ja År Gynekologisk sykdom Gynekologisk operasjon Tidligere og/eller nåværende sykdommer: Bukoperasjon Tarmsykdom Blødningssykdom Blodpropp Epilepsi Arvelige faktorer (f.eks. blodpropp, diabetes, kreft) Reumatoid artritt/becherew Psykiske lidelser, anorrexia, bulimi annet Andre sykdommer Antall år ufrivillig barnløs: ……………………år Tidligere graviditeter Tidligere forhold Antall barn + kjønn og fødselsår: Antall spontane aborter og årstall: Antall søkt abort og årstall Gravid utenfor livmor og årstall Adoptert + kjønn og alder Dato siste 3 menstruasjoner: Tidligere hormonbehandling: Nei Når: Antall ganger: Tidligere IVF: Nei Når: Antall ganger: Når tok du celleprøve sist: Ja Hvilken klinikk: Ja Hvilken klinikk: Tar du noen medisiner? Nei Ja Har du noen allergier: Nei Overfølsomhet mot medisiner: Nei Ja Ja Nåværende forhold Normalt? Ja Ja Nei Nei Hvis ja; hvilke? Mot hva? Hvis ja; hvilke? Har du tidligere vært innblandet i barnevernssak: Annet som vi bør vite om deg: Nei Ja Dato: ………………………………………… Underskrift……………………………………………………………………………………… År HELSEOPPLYSNINGSSKJEMA KVINNEN Navn: REFnr……………. Personnr: Sivilstand: Gift Røyking: Nei Ja Hvor mye: Hvor lenge: Samboer Snus: Nei Hvor mye: Høyde: ……………………..cm Ja Hvor lenge: Alkohol: Nei Ja Hvor mye per uke: Vekt: ……………………..kg Tidligere og/eller nåværende sykdommer Hjertelidelse Høyt blodtrykk Lungelidelse Astma Diabetes/sukkersyke Hormonforstyrrelser, skjoldbruskkjertel, annet Urinveisbetennelser Nyresykdom Nei Ja År Gynekologisk sykdom Gynekologisk operasjon Tidligere og/eller nåværende sykdommer: Bukoperasjon Tarmsykdom Blødningssykdom Blodpropp Epilepsi Arvelige faktorer (f.eks. blodpropp, diabetes, kreft) Reumatoid artritt/becherew Psykiske lidelser, anorrexia, bulimi annet Andre sykdommer Antall år ufrivillig barnløs: ……………………..år Tidligere graviditeter Tidligere forhold Antall barn + kjønn og fødselsår: Antall spontane aborter og årstall: Antall søkt abort og årstall Gravid utenfor livmor og årstall Adoptert + kjønn og alder Dato siste 3 menstruasjoner: Tidligere hormonbehandling: Nei Når: Antall ganger: Tidligere IVF: Nei Når: Antall ganger: Når tok du celleprøve sist: Ja Hvilken klinikk: Ja Hvilken klinikk: Tar du noen medisiner? Nei Ja Har du noen allergier: Nei Overfølsomhet mot medisiner: Nei Ja Ja Nåværende forhold Normalt? Ja Ja Nei Nei Hvis ja; hvilke? Mot hva? Hvis ja; hvilke? Har du tidligere vært innblandet i barnevernssak: Annet som vi bør vite om deg: Nei Ja Dato: ………………………………………… Underskrift……………………………………………………………………………………… År PERSONALIASKJEMA REFnr: ……………………… Vi ønsker å ha kort behandlingstid på din søknad. Vær vennlig og skriv tydelig, helst med BLOKKBOKSTAVER. KVINNEN SAMBOER/EKTEFELLE ETTERNAVN: ETTERNAVN: FORNAVN/ MELLOMNAVN: FORNAVN/ MELLOMNAVN: PERSONNUMMER: PERSONNUMMER: NASJONALITET: NASJONALITET: (Dersom du ikke har norsk personnummer) (Dersom du ikke har norsk personnummer) ADRESSE: ADRESSE: POSTNR/STED: POSTNR/STED: TELEFON: TELEFON: FASTLEGE: FASTLEGE: LEGESENTER: LEGESENTER: ADRESSE: ADRESSE: POSTNR/STED: POSTNR/STED: TLFNR LEGE: TLFNR LEGE: YRKE: YRKE: ARBEIDSGIVER KVINNEN ARBEIDSGIVER: (Nødvendig for evt sykemelding): ADRESSE: STILLINGSPROSENT, HVIS MINDRE ENN 100%: