HELSEOPPLYSNINGSSKJEMA MANNEN Navn: Ref.nr…………….. Personnr: Sivilstand: Gift Røyking: Nei Ja Hvor mye: Hvor lenge: Alkohol: Nei Ja Hvor mye per uke: Samboer Snus: Nei Ja Hvor mye: Hvor lenge: Har du brukt eller bruker anabole steroider: Nei Ja Høyde: …………………cm Vekt:……………………kg Tidligere og/eller nåværende sykdommer Hjertelidelse Høyt blodtrykk Nei Ja Tidligere og/eller nåværende sykdommer: Nyresykdom Underlivsoperasjon f.eks lyskebrokk, pungbrokk, testikler Urinveisbetennelser Kjønnsykdom f.eks clamydia Kusma i pungen Reumatoid artritt/becherew Arvelige faktorer (f.eks. blodpropp, diabetes, kreft) Psykiske lidelser Andre sykdommer År Lungelidelse Astma Diabetes Hormonforstyrrelser Epilepsi Tarmsykdom Blødningssykdom Blodpropp Urinveisinfeksjon? Nei Ja Når: Graviditet i tidligere forhold: Nei Ja Hvis Ja: Antall barn+fødeselsår: Antall søkt abort og årstall: Levert spermprøve? Nei Ja Når: Ømhet i testikler/pung: Nei Nei Ja År Ja Antall spontane aborter og årstall: Gravid utenfor livmor og årstall: Hvor: Hvordan ble spermprøven bedømt, om du har fått beskjed (f.eks normal, få spermier, nedsatt bevegelighet): Tar du noen medisiner? Nei Har du noen allergier: Nei Overfølsomhet mot medisiner: Nei Ja Ja Ja Hvis ja; hvilke? Mot hva? Hvis ja; hvilke? Jeg har tidligere vært innblandet i barnevernssak: Annet som vi bør vite om deg: Nei Ja Dato: ………………………………………… Underskrift………………………………………………………………………………………