Ekseku&ve funksjoner og språk Jan Stubberud, nevropsykolog/ph.d. 12.03.2015 Kognisjon
•  Kognisjon er de prosesser som gjør at sanseinntrykk blir til
meningsfulle mentale opplevelser og erfaringer
•  Handler om å bearbeide, forstå og fortolke virkeligheten
Kognitiv svikt
•  Når kognitiv fungering svikter innenfor et eller flere
funksjonsområder slik at man får vansker relatert til....
ü 
ü 
ü 
ü 
ü 
ü 
ü 
Sansning og/eller fortolkning av sanseinntrykk
Hukommelse og/eller læring
Bearbeiding av informasjon
Planlegging og organisering av atferd
Språk og kommunikasjon
Planlegging og utføring av praktiske oppgaver
Emosjonell regulering
•  Kognisjon synes ikke utenpå; usynlig funksjonsnedsettelse
Ekseku>ve funksjoner (EF) •  Begrepet EF oppsto ut av en innsats for å forstå NP funksjoner mediert av frontale, og spesielt de prefrontale områder av hjernen (Bekhterev, 1907; Harlow, 1848; Luria, 1966) •  Blanding av begrepet EF med funksjonene i prefrontal cortex (PFC) og vice versa som eksisterer på grunn av historien (Stuss & Benson, 1986) Hva er ekseku>ve funksjoner? Det foreligger ingen konsensus angående deﬁnisjon av EF I en uformell undersøkelse som ble foreta\ på en konferanse om oppmerksomhet, hukommelse og EF i 1994 spurte man 10 fremtredende forskere om hva slags a]erd EF refererer >l – de kom opp med 33 ulike svar, og av disse var det kun 6 som det var mer enn 40% enighet om Hva er ekseku>ve funksjoner? •  De svarene de var mer enn 40% enighet om var: ü Selvregulering ü Sekvensiering av a]erd ü Fleksibilitet ü Responshemming (inhibisjon) ü Planlegging ü Organisering av a]erd Eksekutive funksjoner (EF) “De kogni*ve ferdigheter som er nødvendig for kompleks målre+et a.erd og 0lpasning *l endringer og krav fra omgivelsene. Ekseku*ve funksjoner involverer evnen *l å planlegge og forutse frem0dige konsekvenser (kogni*v ﬂeksibilitet), og å styre oppmerksomhetsressurser for å møte kravene som s*lles ved hendelser som ikke er ru0nepreget.” INS dic>onary of neuropsychology, 1999, p. 64. Eksekutive funksjoner (EF) •  Fellesnevneren er top-‐down kontrollerte prosesser, med referanse >l aspekter av kompleks menneskelig a]erd som primært er involvert i kontroll av selvregulerende a]erd (Cicerone et al., 2006; Stuss & Levine, 2002) •  Omfa\er ikke bare kogni>ve ferdigheter, som for eksempel oppdatering av WM, planlegging, strategi og monitorering •  Også følelsesmessig medierte aspekter av kontroll, inkludert selvregulering, hemming, innsikt og mo>vasjon, som alle er nødvendige for målre\et a]erd Når rutiner ikke er tilstrekkelig
Planlegging og beslutningstaking
Rette opp feil, finne ut av feil
Nye situasjoner
Fare og vanskeligheter
Overkjøre vaner og motstå fristelse
Norman & Shallice, 1980
Hva er ekseku>ve funksjoner? •  De\e er imidler>d aspekter ved a]erd det verken er le\ å observere, måle eller deﬁnere empirisk Ulike aspekter av ekseku>ve funksjoner • 
• 
• 
Lezak 1995 – Foreslår 4 delaspekter (“components of execu>ve func>on”): ü  Voli>on (vilje) ü  Planning ü  Purposeful behaviour ü  Eﬀec>ve performance Stuss 1987 – beskriver ﬂere ferdigheter som er nødvendige for målre\et a]erd (goal-‐directed behaviour): ü  Ability to shin from one concept to another ü  Ability to modify behaviour in light of new info ü  Ability to synthesise & integrate isolated details into coherent whole ü  Ability to manage mul>ple sources of informa>on ü  Ability to make use of relevant acquired knowledge Anderson et al. (2001) -‐ foreslår 3 forskjellige, men beslektede aspekter: ü  Ekseku>v kontroll: avhengig av selek>v oppmerksomhet og vedvarende oppmerksomhet ü  Kogni>v ﬂeksibilitet: avhengig av working memory, evne >l skining av oppmerksomhetsfokus, selv-‐monitorering, og “conceptual transfer” ü  Se\e mål: avhengig av å ini>ere, planlegge, organisere, generere og implementere strategier for problemløsning, strategisk a]erd EF Component
Ekseku&v komponent Associated
EDFdArea
of Weakness
Ekseku&v ysfunksjon Response Inhibition
Difficulty inhibiting responses; May blurt out
answers; May seem to act without thinking
Cognitive Flexibility
Perseveration on thoughts, concepts, or tasks;
Difficulty shifting tasks; Difficulty multitasking
Setting and Achieving Goals
Difficulty setting appropriate goals and
maintaining course; Difficulty generating
individuals strategies for problem solving
Task Initiation
Reduction in self-generated behaviors;
Procrastination
Planning, Organization, and Time Management
Poor planning/ organizational skills; Inefficient
use of time
Abstract Reasoning/ Concept Formation
Use of concrete thinking; Difficulty
understanding consequences and cause-effect
relationships
Working Memory
Difficulties accessing knowledge; Forgetfulness
Attentional Control
Poor attention; Distractibility
Controlling Emotions and Social Behaviors
Emotional lability; Poor frustration tolerance; A
tendency to blame others
Self-Monitoring and Regulation/ Metacognition
Poor self-control; Reduced insight; Difficulty
learning from past experiences
9
EF…
… er ikke en enhetlig funksjon
•  Er resultatet av distinkte men samarbeidende komplekse høyere ordens
mentale funksjoner hvor fellesnevneren er overordnet “top-down”
kontrollerte prosesser, derav termer som “kognitiv kontroll”,
“selvregulering”, “emosjonell regulering” og “metakognisjon”
Stuss & Alexander, 2000
•  Når denne overordnede kontrollen over mentale prosesser bryter
sammen, blir informasjonsprosesseringen i økende grad stimulusstyrt
og lite fleksibel (Fernandez-Duque, Baird, & Posner, 2000)
Nevralt grunnlag EF •  Prefrontal cortex (PFC; 30% av hjernen) er en vik>g struktur for EF (Stuss, 2011) •  Omfa\ende gjensidige forbindelser >l andre kor>kale og subkor>kale områder, for å u]øre top-‐down kontroll over grunnleggende dataprosessering (Stuss & Knight, 2013) •  Skade i kontrollne\verk kan gi ekseku>v dysfunksjon, uten direkte lesjoner i frontallappene Frontale subregioner
Dorsolateral!
!
Medial frontal Orbitofrontal!
BA 46, 9, 10!
ACC (BA 24, 32, 25)
Orbitofrontal Cortex!
BA 10, 11, 47!
Ventromedial!
BA 10, 32!
Ventrolateral !
BA 44, 45, 47 !
Kognitiv eksekutiv funksjon
Nedsatt fleksibilitet,
oppmerksomhet, arbeidsminne
abstraksjon, planlegging,
perseverasjon
Atferds/affektregulering
Emosjonell labilitet, svekket
impulskontroll, distraherbarhet
Ak&vering/mo&vasjon Redusert ini>a>v/ interesse (apa>), spontane bevegelser/tale Funksjonelle subsystemer i PFC Kognitiv EF
Emosjonsregulering
Aktivering/Motivasjon
Fra Bonelli & Cummings, 2007 Konnektivitet og skader
•  PFC tette forbindelser med resten av hjernen
•  Skader i nettverk der PFC inngår kan gi
eksekutiv svikt
•  Subkortikale lesjoner og diffus hvitmaterieskade
•  Traumatiske hodeskader (TBI) utsatt
Klinisk presentasjon av ekseku>v dysfunksjon • 
• 
• 
• 
Fig.1. Dynamic model of the injury. The bone ﬂaps displaced, FIG. 3.
the skeleton of the face hinged open. (from Ra>u et al., 2004) Phineas Gage (1823-‐1860) Jernstang gjennom skallen og frontallappene Endring i a]erd, personlighet, og sosial oppførsel ”No longer Gage” (Harlow, 1868) Klinisk presentasjon av ekseku>v dysfunksjon "... Hun forplikter seg prak>sk talt aldri >l nye ak>viteter, eller >ng hun ikke har gjort før. Hun er veldig rotete, og rydder aldri unna >ng. Hun går sjelden ut på kvelden, og reiser nesten aldri bort fra hjembyen. Andre må all>d lage ordninger når felles ak>vitet skal organiseres. Søsteren sier at hun aldri organiserer eller planlegger noe som helst. Hun handler hver dag, og kjøper bare noen få >ng hver gang, og hun går aldri på kjøpesentre.... " Shallice & Burgess 1991, s. 730 Nevropsykologisk utredning og EF
Å konkludere vedrørende tilstedeværelse av eksekutiv svikt er noe av
det mest krevende NP gjør, og også noe av det vanligste
Ingen gullstandard
1. 
2. 
3. 
• 
• 
Usannsynlig at ett mål vil kunne fange opp skader i 1/3 av korteks
Også subkortikale skader forventes å gi EF vansker
Siden EF påvirker lavere ordens kognitive funksjoner, er det krevende å finne mål
som lar oss skille mellom top-down kontroll over en funksjon og funksjonen i seg selv
Royall et al., 2002
Mange tester som betraktes som “frontale” har svak evidens for en
sammenheng med PFC
Siden “frontale tester” oftest er multifaktorielle nettopp for å fange opp
komplekse funksjoner, vil pasienter kunne ha vansker på testene av forskjellige
grunner (Knight & Stuss, 2002)
Dorsolateral
vs.
•  “Kalde” komponenter ved ekseku>v svikt •  Kogni>v kontroll ex: arbeidsminne, oppmerksomhet Orbitofrontal
•  “Varme” komponenter
ved eksekutiv svikt
•  Emosjonell kontroll,
sosial atferd,
personlighet
Kan være vanskelig å fange opp i formelle tester og velstrukturerte undersøkelsessituasjoner Metoder på ulike nivå i kartlegging av EF Makro
Mikro
Spørreskjema /
Observasjoner
Kognitive tester
Count the number of moves
70
Goal:
60
30
Sh
io
ift
na
lC
on
AV
Se
tr
ol
IO
l fR
M
A
on
L
i
R
to
EG
r
.I
N
D
EX
W
In
or
i ti
ki
at
ng
e
M
em
Pl
an
or
/O
y
rg
O
rg
an
Ta
an
i
ze
sk
iz
at
M
M
io
on
ET
n
ito
A
o
CO
fM
r
G
at
G
N
er
LO
IT
i
a
IO
BA
ls
N
L
IN
EX
D
EX
EC
.S
C
O
R
E
40
Problem:
In
hi
bi
t
50
4
B
3
EH
Em
ot
Strukturelll &
Funksjonell
avbildning
T-score
Genetisk
person’s ability to complete a task in a standardized environment) and performance (i.e., a
person’s ability to complete a task in an environmental context) (WHO, 2001a).
The Interna&onal Classiﬁca&on of Func&oning, Disability and Health (ICF) Neuropsychologists typically work at the capacity level (Lewis, Babbage, & Leathem, 2011).
The performance level reflects what a person is doing at home, in real-life.
A. Bilbao et al. / The ICF: Applications of the WHO model to brain injury rehabilitation
241
Health Condition
(disorder or disease)
Body Functions and
Structure
Environmental
Factors
Activities
Participation
Personal
Factors
teraction between the components of ICF. (Figure 1 has been reprinted with permission of the World Health Organization (WHO),
hts are reserved by the Organization).
Figure 1. Interaction between the elements of ICF. Reprinted from International
Functioning,
Disability
Health (p. 18), by World Health Organization,
3.4. Other and
applications
ing, and theClassification
external sources ofofactivity
limita2001,sources
Geneva:
World Health Organization. Copyright 2010 by the World Health
dicating potential
of intervention.
overall aim of
the ICF is to provide
a unified
The ICF will be a tool useful for a wide variety of
Organization.
Reprinted
with permission.
ndardized language and framework for the deapplications (statistical, research, clinical, social policy
n of health and health related states and their
and educational). The ICF has been designed as a clastests typically
document
capacity/impairment,
components Neuropsychological
of well being (such as education,
sification
system, cognitive
which will facilitate
the collection
ocial life, etc.). This mission has resulted in a
and comparison of data on functioning and disability
deficits
thatuses:
create problems in everyday life are often opaque to
ation that allows
three main
and executive
laboratory or
Delis-‐Kaplan Execu>ve Func>on Delis-Kaplan Executive
Function
System
System (D-‐KEFS) (D-KEFS)
Norsk oversettelse
Amerikanske alderskorrigerte normer (8 – 89 år)
Ikke utdanningskorrigerte
Computerisert skåringsprogram
• Trail Making Test – måler kognitiv fleksibilitet i en visuomotorisk oppgave
• Verbal flyt – måler evnen til verbal produksjon/verbal flyt
• Mønsterflyt – måler evnen til spatial produksjon/mønsterflyt
• Color-Word Interference Test – måler evnen til verbal inhibering
• Sortering – måler evnen til problemløsning, verbal og spatial begrepsdannelse samt
kognitiv fleksibilitet
• Tjue spørsmål – måler evnen til hypotesetesting og abstrakt tenkning
• Begrepsforståelse – måler slutningsevne, hypotesetesting og kognitiv fleksibilitet
• Tårnet – måler evnen til resonnering og planlegging samt impulsivitet
• Ordtak – måler evnen til metaforisk og abstrakt tenkning
Trail Making Test •  Trail Making Test A og B (Reitan) •  Trail Making Test 1-‐5 (D-‐KEFS): –  Tallutstrykning (3 tall): Visuelt søk, lite motoriske krav –  Forbinde tall: visuelt søk + motorikk, ingen krav >l simultankapasitet –  Forbinde bokstaver: visuelt søk + motorikk. Sjekk av diﬀeranse tall og bokstav-‐tempo –  Veksling mellom tall og bokstav: simultankapasitet –  Sporing: motorisk tempo. Stroop 4 oppgaver: ü 
ü 
ü 
ü 
angi fargen på rutene 90” lese ordene 90” interferens test (angi fargen på bokstavene) 180” skining/inhibisjon: 180” rød
blå
grønn
blå
grønn
rød
blå
rød
grønn
rød
blå
grønn
blå
rød
blå
rød
blå
rød
blå
rød
blå
grønn
blå
grønn
rød
grønn
blå
rød
blå
grønn
rød
grønn
rød
blå
grønn
rød
grønn
rød
blå
grønn
blå
grønn
blå
rød
grønn
blå
rød
grønn
rød
grønn
grønn
blå
rød
blå
grønn
rød
blå
grønn
rød
blå
Tower Test • 
• 
• 
• 
Tower testen: 3 spidd og 5 disker 9 deloppgaver med økende vanskelighetsgrad : 30 sek, 1 min, 2 min, 3 min og 4 min. Stopp: 3 deloppgaver gir feil svar •  Grunn-‐funksjoner: ü  visuell oppmerksomhet og visual-‐spa>al evne •  Ekseku>v funksjon: ü  spa>al planlegging, lære regler, inhibisjon, • 
Vurdering av oppmerksomhet Vik>ge hvorvidt oppmerksomhetsforstyrrelser hos pasienter med hodeskade skyldes nedsa\ has>ghet av informasjonsbehandling, nedsa\ evne >l selek>v oppmerksomhet, ekseku>v dysfunksjon, eller en kombinasjon av faktorer •  Oppmerksomhet er videre ikke et enhetlig begrep, men innbefa\er aspekter som ak>vering, vigilans, kapasitet og selek>v oppmerksomhet. •  Behov for å undersøke oppmerksomhet og andre sammensa\e kogni>ve funksjoner i lys av nevropsykologisk og kogni>v teori, samt fra ulike metodiske innfallsvinkler. •  Elektrofysiologiske teknikker kan være et nyvg supplement >l den tradisjonelle nevropsykologiske undersøkelse (Eks. «event-‐related poten>als» (ERPs)) CPT •  Con>nuous performance test (CPT) er en type vigilans test for å vurdere vedvarende oppmerksomhet og ev. oppmerksomhetssvikt. Klappeøvelse Klapp eVer hver frukt unntaV “pære” eple
plomme
plomme
banan
mango
drue appelsin
fersken
drue
sitron
Test… Klar? appelsin
fersken
sitron
mango
plomme
banan
fersken
sitron
pære
fersken
fersken
plomme
pære
mango
pære
drue
pære
banan
appelsin
drue
plomme
appelsin
sitron
fersken
drue
banan
eple
fersken
fersken
mango
eple
pære
appelsin banan
sitron
sitron
sitron
plomme
eple
appelsin
pære
eple
eple
plomme
sitron
drue
appelsin
fersken
mango
mango
plomme
pære
appelsin
eple
banan
drue
banan
mango
eple
pære
banan
mango
eple
plomme
drue
appelsin
fersken
mango
sitron
fersken
drue
plomme
eple
pære
appelsin
mango
banan
banan
banan
mango
eple
plomme
sitron
pære
drue
plomme
mango
plomme
plomme
eple
drue
drue
appelsin
appelsin
sitron
pære
Diskusjon om Klappeøvelsen •  Hvorfor er denne “le\e” oppgaven så vanskelig? Arbeidshukommelse ”The blackboard of the mind” •  For å eﬀek>vt å prosessere informasjon, trenger hjernen et system som kan holde informasjon kort ”on-‐line”: •  Hjernen trenger en kort >d en ak>v representasjon av informasjon slik at den er >lgjengelig for bruk. •  Lokalisert >l midtre, laterale deler av frontallappen Aktuelle metoder/tester Arbeidshukommelse –  PASAT –  Tallhukommelse baklengs Behov for bred utredning av EF •  Ekseku>ve funksjoner er dynamiske ü Ingen enkel\est/spørreskjema kan fange opp alle aspekter ved EF ü Mange NP tester gir for mye ytre struktur >l at reguleringsvansker avdekkes Ulike kartleggingsskjema • 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Dyseexecu>ve Ques>onnaire (DEX) Frontal Behaviour Inventory (FBI) Frontal Systems Behaviour Scale Iowa Ra>ng Scales of Personality Change Neuropsychiatric Inventory UPPS Awareness Ques>onnaire BRIEF BRIEF-A
(BEHAVIOR RATING INVENTORY OF EXECUTIVE FUNCTION-ADULT VERSION)
Kartleggingsskjema for
Eksekutive Funksjoner
SELVRAPPORTERINGSSKJEMA
Robert M. Roth, PhD, Peter K. Isquith, PhD, & Gerard A. Gioia, PhD
Til norsk ved Jude Nicholas & Anne-Kristin Solbakk (2006)
Instruksjoner
På de følgende sidene er det en liste med utsagn. Vi vil gjerne vite om du har hatt vansker
med disse typene atferd i løpet av de siste 6 månedene. Vær så snill å besvar alle utsagnene så
godt du kan. Du må være så snill IKKE Å UTELATE NOEN AV UTSAGNENE. Sett et
kryss over svaret ditt:
A
hvis atferden
Aldri er et problem
I
hvis atferden
Iblant/Av og til er et problem
O
hvis atferden
Ditt navn ________________________________________
Kjønn_____
Ofte er et problem
Datoen i dag_____________________
Hvis, for eksempel, du aldri har vansker med å ta en avgjørelse, skal du sette et kryss over A
ved dette Fødselsdato_____________
utsagnet:
Alder_____
Antall år skolegang/utdanning _______
Har vansker med å ta en avgjørelse
I
O
A
Type skolegang: ⁪ 7-årig folkeskole
⁪ 9/10-årig grunnskole, real- middelskole, 1-2 årig framhald-/ folkehøyskole
⁪ Yrkesskole/Yrkesfaglig utdanning på videregående skole
Før du begynner å besvare utsagnene må du være så snill å fylle ut rubrikkene øverst på
⁪ Artium/ Økonomisk gymnas/ Videregående allmennfaglig studieretning
spørsmålsarket som angår navn, kjønn, alder, fødselsdato, datoen i dag, antall år og type
⁪ Høyskole
⁪ Universitet ⁪ Annet
skolegang/utdanning.
Svar på følgende påstander ved å krysse av i den ruten du mener passer best.
Aldri
Iblant
Ofte
prob-
prob-
prob-
lem
lem
lem
1.
Jeg har sinneutbrudd.
A
I
O
2.
Jeg gjør slurvefeil når jeg avslutter oppgaver.
A
I
O
3.
Jeg er uorganisert.
A
I
O
4.
Jeg har vanskelig for å konsentrere meg om oppgaver (f.eks. dagligdagse gjøremål, lesing eller jobb).
A
I
O
5.
Jeg trommer med fingrene eller dirrer med beina.
A
I
O
6.
Jeg må bli påminnet om å komme igang med en oppgave, selv om viljen er der.
Oversatt og tilpasset til norsk etter tillatelse fra utgiveren, Psychological Assessment Resources, Inc., 16204 North Florida Avenue, Lutz,
Klesskapet mitt er
rotete.
Florida
33549, fra ”The Behaviour Rating Inventory of Executive Function-Adult Version” av Robert M. Roth, Peter K. Isquith og Gerard A.
A
I
O
7.
I
O
8.
Gioia, Copyright 1996, 1998, 2000, 2001,2003, 2003, 2004, 2005 ved PAR, Inc. Ytterligere reproduksjon er forbudt uten tillatelse fra PAR,
Jeg har vanskelig
Inc.for å bytte fra en aktivitet eller oppgave til en annen.
A
A
I
O
9.
Jeg blir overveldet av større oppgaver.
A
I
O
10. Jeg glemmer hva jeg heter.
DEX SPØRRESKJEMA. SELVRAPPORTERING
Dato for utfylling:_____/_____/____ Navn:__________________________________
Dette spørreskjemaet tar for seg ulike vansker mennesker av og til opplever. Vi vil gjerne at du leser de
følgende utsagnene, og vurderer dem på en fem-punkts skala ut i fra din egen erfaring.
Aldri
Sjelden
Noen
ganger
Ganske
ofte
Veldig
ofte
1.
Jeg har problemer med å forstå hva andre mener dersom de ikke
snakker enkelt og rett på sak.
0
1
2
3
4
2.
Jeg handler uten å tenke meg om, gjør det første som faller meg inn.
0
1
2
3
4
3.
Jeg snakker iblant om hendelser og detaljer som egentlig aldri har
skjedd, men som jeg tror har skjedd.
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Jeg har vansker med å tenke fremover eller planlegge for fremtiden.
Jeg blir iblant veldig begeistret for ting, og da kan jeg ”ta helt av”.
Jeg blander sammen hendelser, og blir forvirret over rekkefølgen av
hendelser.
Jeg har vanskeligheter med å forstå rekkevidden av mine problemer,
og jeg er urealistisk om fremtiden.
Jeg er sløv eller mangler entusiasme for ting.
Jeg gjør eller sier pinlige ting i selskap med andre.
Behavioural Assessment of the Dysexecu&ve Syndrome (BADS) Behavioural
Assessment
of the
Dysexecutive
Syndrome
Barbara A. Wilson, PhD, Nick Alderman, PhD, Paul Burgess, PhD, Hazel Emslie, (BADS)
PhD, Jonathan J. Evans Barbara A. Wilson, PhD, Nick Alderman, PhD, Paul Burgess, PhD, Hazel Emslie, PhD, Jonathan J. Evans
Svensk oversettelse
Britiske normdata fra 16 år
• Regelendring
• måler evnen til å endre svarmønster når reglene endres
• Handlingsplan
• måler evnen til å legge opp en handlingsplan for å løse et problem
• Nøkkelleting
• måler evnen til strategisk planlegging i forhold til et hverdagslig problem
• Tidsvurdering
• måler evnen til rimelig tidsmåling
• Dyreparkkartet
• måler evnen til å planlegge sitt arbeid for å oppnå et mål
• Seks oppgaver
• måler evne til å planlegge, organisere og sammenligne prestasjoner med målsetningen
• + spørreskjemaet DEX
• 20 påstander relatert til impulsivitet, perseverasjon, konfabulering og
distraherbarhet.
Looking up phone numbers Sor>ng the charity collec>on Organize clients accounts Proof-‐reading hotel leaﬂet ”……The most important thing is to try and do
something from each task — spending as much time
on each as possible within the total time available.”
Sor>ng conference delegate labels into alphabe>cal order Mul>ple Errands Test (Hospital Version) (Burgess, 2000) •  Pas. gis et kort m/ oversikt over 12 ulike ”dagligdagse” opp oppgaver som skal gjennomføres (eks. anskaﬀe bestemte varer, innhente info om kollek>vtraﬁkk, ringe testleder på bestemt >dspunkt, samt huske å informere testleder når oppgaver er gjennomført) •  Pas. observeres hele >den av to observatører og det skåres på hvor eﬀek>ve strategier pas beny\et, ev. regelbrudd, tolkningsfeil, om pas klarte å gjennomføre oppgaven, totalt antall feil Prinsipper for EF kartlegging Alle EF tester måler også annen informasjonsprossessering • 
•  Alle mål på informasjonsprossessering og / eller akademiske ferdigheter er også indirekte måling av EF funksjoner •  Intet mål/test vurderer bare bruk av en EF kapasitet •  Mengden og arten av EF som er involvert i en oppgave vil variere sterkt •  EF består av mange prosesser som kun kan observeres ved å bruke ﬂere målemetoder •  Ingen enkel\ester vil gi et nøyak>g anslag av EF •  A]erdssjekklister/selvrapport; tendens >l å overrapportere EF plager •  EF kartlegginger bør vurderes sammen med andre evner og ferdigheter •  En mangefase\ert, helhetlig vurdering er nødvendig for å oppnå best mulig forståelse av et individs funksjon U]ordringer •  EF omfa\er en rekke funksjoner – nå mål (Damasio, 1995; Shallice, 1988; Stuss et al., 2005; Stuss & Benson, 1986). –  dvs, kan være mange årsaker >l at man ikke får >l EF tester •  Fraksjonering av EF – hvordan man gjør det på en EF test trenger ikke predikere hvordan man gjør det på en annen – hverdagen •  Trend mot mer komplekse, mul>faktorielle tester-‐ måling av ﬂere EF •  Avhengig av utvikling av mer spesiﬁkke EF modeller (Fan, McCandliss, Sommer, Raz, & Posner, 2002; Posner & Raichle, 1994; Shallice, 1988; Shallice & Burgess, 1991). Kognitive svikttegn kan ha betydelige konsekvenser for et funksjonelt
uavhengig liv for mange mennesker med ervervet/medfødt hjerneskade.
Økt kunnskap om hjernens plastisitet bidrar til en økende interesse for å
utvikle ny metodikk med siktemål å trene/rehabilitere hjernefunksjoner
STOPP! -‐ Klargjør -‐ Del opp STOPP! “Hva
gjør
jeg?”
Sjekk!
Norwegian version Stubberud, J. (2010) © 2012 Baycrest Centre for Geriatric Care Sosiale kommunikasjonsvansker •  Holland (1977) bemerket at personer med visse klassiske former for afasi "kommuniserer" bedre enn de snakker •  Sohlberg & Mateer (1989): det motsa\e kan sies om personer med TBI. De snakker bedre enn de kommuniserer Kjernebegrep •  Sosiale kommunikasjonsferdigheter: “involverer et komplekst samspill av kogni>ve evner, selv-‐monitorering av tale-‐ og språkkunnskaper, bevissthet om sosiale regler og grenser, og emosjonell kontroll” (Dahlberg et al., 2007) •  Emosjonell persepsjon: "nøyak>g dekoding og tolkning av visuelle og audi>ve s>muli som signaliserer en av seks emosjonelle >lstander: lykke, tristhet, sinne, frykt, avsky og overraskelse” (Bornhofen & McDonald, 2008) Sosiale kommunikasjonsvansker Påvirker evnen >l å lykkes med (Hawley & Newman, 2006): • 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Kommunisere behov og tanker Ly\e og forstå andre Å gi og tolke nonverbal kommunikasjon Regulere følelser i sosiale interaksjoner Følge sosiale grenser og regler Samarbeide med andre for å løse oppgaver, og Å være trygg på seg selv Sosiale kommunikasjonsvansker •  Mange med TBI opplever en merkbar endring i sosial a]erd og reduksjon i sosiale ferdigheter •  Oppleves som svært krevende; svekkede sosiale ferdigheter kan bidra >l: ü Problemer i mellommenneskelige relasjoner ü Færre jobbmuligheter ü Redusert mulighet for integrasjon i samfunnet ü Følelse av isolasjon, depresjon og redusert livskvalitet Så, hva snakker vi om? •  Spesiﬁkke vansker med sosial kommunikasjon e\er TBI kan inkludere: ü Egosentrisitet ü Ufølsomhet i€t. andre ü Overdreven snakking ü Oppre\holder ikke nødvendige sosiale grenser •  På en annen side; kan være ute av stand >l å ini>ere sosial kontakt eller oppre\holde en sosial interaksjon •  Mange av disse vanskene er anta\ å være relatert >l frontalt-‐medierte systemer •  Imidler>d kan mange typer kogni>ve svik\egn bidra >l problemer med sosial kommunikasjon Kogni>ve og emosjonelle faktorer •  Redusert info.prossessering •  Ekseku&v dysfunksjon •  Hukommelses vansker •  Påvirket evne >l å tolke emosjoner •  Redusert selv>llit •  Angst •  Depresjon Sosiale kommunikasjonsvansker •  Eks: ü  En person med redusert informasjonsprosessering kan ha problemer med å følge en samtale, og dermed være i stand >l å gi et relevant svar innen rimelig >d ü  En person med nedsa\ hukommelse gjenkjenner kanskje ikke en person han eller hun mø\e noen få dager før, eller er ute av stand >l å huske personlig relevant informasjon om venner eller familie ü  Nedsa\ evne >l å vurdere eller tolke følelsesrelaterte s>muli er vanlig e\er TBI, og kan frata en person følelsesmessige signaler og sosiale >lbakemeldinger som ellers ville hjelpe dem >l å veilede a]erd ü  Ekseku&ve vansker – inhibisjon eller impulsiv ü  Følelsesmessige faktorer, som for eksempel redusert selvfølelse og stemningslidelser (eks. angst eller depresjon) kan også bidra >l an>sosial a]erd og sosial >lbaketrekning Sosiale kommunikasjonsvansker •  Følgelig, vellykket sosial interaksjon krever både et solid repertoar av adap>v sosial a]erd og evnen >l å tolke og ta i bruk sosiale signaler og >lbakemeldinger •  Følgene av disse vanskene med sosial kommunikasjon kan være ganske ødeleggende: ü Sosialt >lbaketrukkenhet e\er gjenta\e feil i sosiale sammenhenger, og / eller vansker med sosial kommunikasjon kan gjøre det krevende med mellommenneskelige relasjoner Cognitive rehabilitation manual
Translating evidence-based recommenations into practice
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Hovedforfatter: Edmund C Haskins
Medforfattere:
Keith Cicerone
Kristen Dams-O´Connor
Rebecca Eberle
Donna Langebahn
Amy Shapiro-Rosenbaum
Redaktør: Lance E. Trexler
•  ACRM – American Congress of Rehabilitation Medicine
•  BI-ISIG: Brain Injury-Interdisciplinary Special Interest Group
2012
Manualen for evidensbasert
rehabilitering
•  Gir retningslinjer for:
ü  Hva vi skal gjøre – behandlingsstandard (”Practice standard”)
ü  Hva vi bør gjøre – behandlingsanbefaling (”Practice guideline”)
ü  Hva vi kan gjøre - valgfri behandling (”Practice option”)
•  Gir en ramme for hvordan den kognitive rehabiliteringen
bør legges opp, steg for steg
•  Gir konkrete forslag på metoder/intervensjoner
Behandling av sosiale kommunikasjonsvansker •  Sosial kompetansetrening har en lang historie for behandling av sosiale kommunikasjonsvansker for personer med psykiatriske >lstander og utviklingsrelaterte funksjonshemninger •  Tradisjonelle teknikker for sosial kompetansetrening inkluderer: eksplisi\ forsterkning av hensiktsmessige a]erd, rollespill og audio/video feedback •  Disse teknikkene har vært nyvge >l å øke prososial a]erd, f.eks. ak>v lyvng, og redusere an>sosial a]erd, som f.eks. å avbryte (Flanagan et al., 1995) Behandling av sosiale kommunikasjonsvansker •  Strukturerte, konkrete >ltak som gir umiddelbar >lbakemelding og ak>v øving er relevant for TBI •  Ved sosiale og emosjonelle vansker kan man inkludere eksplisi\ trening i sosial og emosjonell persepsjon •  Angst og depresjon påvirker sosial fungering -‐ intervensjoner som inkluderer psykoterapi eller mestringsferdighetstrening være spesielt egnet for personer med TBI BI-ISIG: Nedsatt sosial kommunikasjon
• 
Behandlingsstandard
i. 
Spesifikke intervensjoner for nedsatte kommunikasjonsferdigheter på funksjonelt nivå
samt evne til pragmatisk konversasjon anbefales for sosial kommunikasjon etter
ü 
• 
Behandlingsanbefalinger
i. 
• 
TBI
-
Valgfri behandling
i. 
Gruppebaserte intervensjoner for sosial kommunikasjon kan vurderes etter
ü 
TBI
Cicerone et al., 2011
Behandling av sosiale kommunikasjonsvansker Dahlberg et al., 2007 •  Signiﬁkante bedringer på: –  Funksjonell kommunikasjon (blindet objek>v ra>ng) –  Sosiale kommunikasjonsferdigheter (selvrapport) –  Individuelle sosiale kommunikasjonsmål oppnådd •  Bedringer oppre\holdt ved 6 måneder follow-‐up •  Forbedret livskvalitet ved 6 måneder follow-‐up Behandling av sosiale kommunikasjonsvansker •  Gruppebehandling: –  Hawley & Newman (2006, 2008, 2010). Group Interac*ve Structured Treatment-‐GIST: for Social Competence, Hawley and Newman, (2006, 2008), www.braininjurysocialcompetence.com •  Behandling av emosjonell perseptuell svikt: –  McDonald et al., (2008). Improving First Impressions: A Step-‐
by-‐Step Social Skills Program, McDonald et al., (2009), hXp://
www.assbi.com.au/resources/ImprovingFirstImpressions.pdf Group Interac>ve Structured Treatment (GIST) (Hawley & Newman, 2010)
Forbedret sosial kompetanse GIST Generalisering Ferdighetsmestring Målsevng Innsikt Engasjement Holis>s>sk nevro-‐rehabilitering Nedsa\ sosial kompetanse Sosial kompetansetrening og TBI Hawley & Newman, 2003, 2006, 2010 •  Følger en holis>sk >lnærming for å håndtere pas. behov •  Vektlegging av egenvurdering og målsevng •  Vektlegging av gruppeprosessen: ü  Strukturert samhandling, umiddelbar >lbakemelding •  Sosial problemløsning •  Repe>sjon, forsterkning, og >lbakemeldinger (feedback) •  Generalisering: Involvering av familie GIST: Sosial kommunikasjon Sjekkliste (Hawley & Newman, 2010) •  Føler du deg ukomfortabel i mange sosiale situasjoner? •  Har du problemer med å holde fokus i en samtale? •  Har du problemer med turtaking i en samtale? •  Har du problemer med å komme på >ng og snakke om? •  Har du problemer med å kontrollere temperamentet di\? •  Har du noen andre problemer med sosiale ferdigheter? Individuell målsevng •  Hver deltaker har et eget se\ med mål i gruppen •  Vektlegger innsikt og egenvurdering •  Målsevngsprosess ü Samarbeid med gruppeleder, klient og familie ü Se\es i innledende gruppesesjoner ü Personlig relevant ü Steg for å nå målet blir iden>ﬁsert •  Eksempler GIST: struktur (Hawley & Newman, 2010)
•  Velkommen >lbake – oppdatering •  Gjennomgang av mål, fremdrin, hjemmeoppgaver •  Introduksjon av et ny\ tema – ledet diskusjon •  Pause •  Øving på nye ferdigheter – kan dele opp i smågrupper med terapeut modellering og / eller rollespill •  Problemløsning/feedback, og •  Nye hjemmeoppgaver GIST(Hawley & Newman, 2010) •  ORIENTERENDE MØTE 1.  OVERBLIKK OVER GRUPPEN OG OVER FERDIGHETENE TIL EN GOD KOMMUNIKATOR 2.  SELVVURDERING OG MÅLSETTING 3.  HVORDAN STARTE SAMTALER 4.  HOLDE SAMTALEN I GANG OG BRUK AV TILBAKEMELDING 5.  Å HEVDE SEG SELV OG LØSE SOSIALE UTFORDRINGER 6.  SOSIAL AKTIVITET UTE 7.  UTVIKLE SOSIAL SELVSIKKERHET GJENNOM POSITIVT SELV-‐SNAKK 8.  SETTE OG RESPEKTERE (SOSIALE) GRENSER 9.  VIDEOOPPTAK OG SOSIAL PROBLEMLØSNING 10.  VIDEO FEEDBACK OG GJENNOMGANG 11.  KONFLIKTHÅNDTERING 12.  AVSLUTNING OG FEIRING Tilbakemeldinger fra gruppen •  Hyppig •  Oppmuntret fra alle deltakerne; ikke styrt av gruppeleder •  Gruppeledere viser hvordan man gir >lbakemeldinger på en ok måte •  Tilbakemeldinger –  Balansert –  Observerende –  Spørrende 3 forventede resultater e\er gruppebasert sosial ferdighetstrening •  Forbedring av spesiﬁkke sosiale kommunikasjonsferdigheter, for eksempel, ü  Generell deltakelse i samtaler ü  Forbedret evne >l å holde seg >l tema ü  Klarhet i det som blir u\rykket •  Forbedret >lfredshet med livet •  Kan fortse\e å gjøre forbedringer i sosiale kommunikasjonsmål e\er gruppedeltakelse Dahlberg et al, 2007 Behandling av emosjonell perseptuell svikt e\er TBI Bornhofen & McDonald, 2008a, 2008b •  Redusert sosial kommunikasjon kan gjenspeile en manglende evne >l å verdse\e og få med seg sosiale signaler •  “Individuell” behandling i grupper med 2 >l 3 deltakere Behandling av emosjonell perseptuell svikt e\er TBI Bornhofen & McDonald, 2008a, 2008b •  Tolke vanlige følelsesmessige sammenhenger (bursdager) •  Vurdere sta>ske visuelle emosjonelle signaler •  Vurdere dynamiske emosjonelle signaler ü  Terapeut modellering ü  Rollespill og videoopptak •  Gjøre sosiale slutninger basert på emosjonell oppførsel og situasjonsspesiﬁkke signaler (cues) Målemetoder emosjonell persepsjon •  The Facial Expression Same/Diﬀerent Task (Green et al, 2004) •  The Facial Expression Naming Task (Hornak et al, 1996) •  The Facial Expression Matching Task (Croker & McDonald, 2005) •  The Awareness of Social Inference Test (TASIT – McDonald et al, 2003) Feilfri læring (FL) for å forbedre emosjonell persepsjon •  Brukes ved intakt implisi\ hukommelse, men svekket eksplisi\ hukommelse •  Gjenta\ øving og trening •  Instruert >l IKKE å gje\e •  Kjent for å fasilitere nøyak>g koding og lagring av typer ansiktsu\rykk kny\et >l bestemte følelser •  Prosedyrer i samsvar med FL li\eratur (Wilson, 2009) • 
• 
• 
• 
Start med enkle oppgaver Omfa\ende øving Fraråd gjevng hvis usikker For eksempel: ”Store øyne og hevede øyenbryn i overraskelse” Bornhofen & McDonald, 2008 Trening på selvinstruksjon ved behandling emosjonell perseptuell svikt •  Verbalisering av prosedyresteg •  Lære å bruke selvsnakk for å forbedre oppmerksomheten, skille følelser, ta beslutninger og korrigere feil •  Bistå med å gjøre sosiale slutninger på dynamiske emosjonelle og situasjonsbe>ngede signaler •  Brukes mot slu\en av behandlingen; sentrale ferdigheter etablert Behandling av emosjonell perseptuell svikt e\er TBI Bornhofen & McDonald, 2008b •  Behandlingseﬀekter på emosjonell persepsjon og sosiale slutninger •  Bidrag fra både feilfri læring og selvinstruksjonstrening •  Eﬀektene av selvinstruksjonstrening er kanskje tydeligere og har større forutsetninger for generalisering Referanser •  Bornhofen C, and McDonald S. Trea>ng deﬁcits in emo>on percep>on following trauma>c brain injury. Neuropsychological Rehabilita>on 18:1:22-‐44, 2008.₁ •  Bornhofen C, and McDonald S. Comparing strategies for trea>ng emo>on percep>on deﬁcits in trauma>c brain injury. Journal of Head Trauma Rehabilita>on 23:2:103-‐115, 2008.₂ •  Cicerone KD, Langenbahn DM and Braden, C, et al. Evidence-‐
based cogni>ve rehabilita>on: Updated review of the literature from 2003 through 2008. Archives of Physical Medicine and Rehabilita>on 92:4:519-‐530, 2011 Referanser •  Dahlberg CA, Cusick CP, and Hawley LA et al. Treatment eﬃcacy of social communica>on skills training aner trauma>c brain injury: A randomized treatment and deferred treatment controlled trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilita>on 88:1561-‐1573, 2007. •  Flanagan S, McDonald S, and Togher L. Evalua>on of the BRISS as a measure of social skills in the trauma>cally brain injured. Brain Injury 9:321-‐38, 1995. •  Hawley L, Newman J. Social skills and trauma>c brain injury: a workbook for group treatment. Denver: authors; 2006. Referanser •  Hawley, L, Newman, J. Group Interac>ve Structured Treatment (GIST): A social competence interven>on for individuals with brain injury. Brain Injury 24(11): 1292-‐1297, 2010. •  Meichenbaum D, and Cameron R. Training schizophrenics to talk to themselves: a means of developing a\en>onal controls. Behavioral Therapy 4(4): 515-‐534, 1973. •  McDonald S, Tate R, and Togher, L, et al. Social skills treatment for people with severe, chronic acquired brain injuries: A mul>center trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilita>on 89:1648-‐1659, 2008. Referanser •  Green REA, Turner GR, Thompson WF. Deﬁcits in facial emo>on percep>on in adults with recent trauma>c brain injury. Neuropsychologia 42(4): 133-‐141, 2004. •  Hornak J, Rolls E, Wade D. Face and voice expression iden>ﬁca>on in pa>ents with emo>onal and behavioural changes following ventral frontal lobe damage. Neuropsychologia 34(4): 247-‐261, 1996. •  McDonald S, Flanagan S, Rollins J, Kinch J. TASIT: A new clinical tool for assessing social percep>on aner trauma>c brain injury. Journal of Head Trauma Rehabilita>on 18: 219-‐238, 2003. Referanser •  Hawley, L, Newman, J. Group Interac*ve Structured Treatment – GIST: For Social Competence. Denver, CO, 2006; updated 2008; (originally >tled Social Skills and Trauma*c Brain Injury: A Workbook for Group Treatment; and Social Problem Solving Group, 2003). www.braininjurysocialcompetence.com. •  McDonald and colleagues, 2008 . Improving First Impressions: A Step-‐by-‐Step Social Skills Program h\p://www.assbi.com.au/resources/
ImprovingFirstImpressions.pdf ).