HELSE Møre og Romsdal HF
Ålesund sjukehus
Seksjon for Voksenhabilitering Sunnmøre
6026 Ålesund
VEILEDNING FOR
UTFYLLING
TILLEGGSSKJEMA VED HENVISNING
ETTER LOV OM KOMMUNALE HELSE-OG OMSORGSTJENESTER KAP. 9
Fyll ut ett skjema pr. tiltak
Navn:
_____________________________________
F.dato: _____________________________
Kommune _____________________________________
 Brukeren har fått diagnosen psykisk utviklingshemming
Når og av hvem?
( navn / profesjon) __________________________________________________ år: ________
 Vet ikke om diagnosen psykisk utviklingshemming formelt er satt
Beskrivelse av problematferden/situasjonen som gjør at bruk av tvang/alarm/omfattende begrensing e.l.
blir vurdert: (bruk evt. eget ark hvis lite plass)
-
beskriv atferden og hvilke situasjoner den forekommer i
hyppighet
intensitet
kjente årsakssammenhenger
sårbarhet/risikosituasjoner for at atferden/situasjonen skal oppstå
beskriv fare/skade på grunn av situasjonen
m.m.
Medfører atferden en vesentlig skade eller nødsituasjon?
Hvilke typer skader oppstår ga. atferden:
 Fysisk skade - egen person
 Fysisk skade - andre
 Materielle skader på egne eiendeler
 Sosial fornedrende atferd
 Ja
 Nei
 Vet ikke
 Krenkelse av personalets el. andres personlige integritet
 Psykiske skader på egen person/hemming av egen utvikling
 Materielle skader på andres eiendeler
Er skaden å anse som vesentlig?
 Ja
Hva gjøres / hvordan løses problemet i dag? (bruk evt. eget ark hvis lite plass)
 Vet ikke
- hva gjør personalet når situasjonen oppstår?
- andre tiltak for å løse/unngå situasjonen (f.eks. medisinering, endring i fysiske
rammer, endring i aktivitet, personalopplæring). Beskriv både forebyggende
tiltak og tiltak når atferden/situasjonen har oppstått.
_________________________________________________________________________
Postadresse:
Åsestranda
6026 ÅLESUND
Telefon: Sentralbord
: 70 10 50 00
Telefax: 70 10 61 35
Seksjon for vaksenhabilitering : 70 10 61 36
E-post, seksjonsleder
: [email protected]
Side: 2
-
hvor lenge har en brukt denne løsningsstrategien?
hvor ofte må tiltaket (ene) benyttes?
på hvilke(n) arena benyttes tiltakene? Ulike tiltak på ulike arenaer?
hvem kan gjennomføre tiltaket (ene)?
m.m.
Beskriv hvilke andre tiltak som evt. har vært utprøvd og hvilken effekt disse har hatt. (bruk evt. eget ark hvis
lite plass)
- tiltak rettet direkte mot brukeren (medisinske, pedagogiske, miljøterapeutiske,
eller andre)
- tiltak rettet mot rammevilkår (fysiske, sosiale, materielle, personellmessige,
kompetansemessige, organisatoriske, andre)
Beskriv forslag til framtidige tiltak (jfr. spesielt rundskriv I5 10/04 kap. 4.5.1 – andre løsninger) (bruk evt. eget ark
hvis lite plass)
- andre løsninger rettet direkte mot brukeren (medisinske, pedagogiske,
miljøterapeutiske, eller andre)
- alternative tiltak rettet mot rammevilkår (fysiske, sosiale, materielle,
personellmessige, kompetansemessige, organisatoriske, andre)
- Forslag til tiltak som inneholder bruk av tvang
Faglig ansvarlig for tiltaket:
_____________________________________ ______________________
navn
stilling
_____________________________________ ______________
adr.
postnr.
______________________
tlf.
_______________________________
sted
Overordnet faglig ansvarlig i kommunen : ________________________________________________