Spørreskjema til kvalitetsregisteret
Hodepineregisteret Besvares av legen: 1. Fødselsnummer 2. Dato: 3. Henvisende instans henvisning fra fastlege henvisning fra privatpraktiserende spesialist henvisning fra sykehus oppfølging / kontroll FORTSETT PÅ SPØRSMÅL 17 henvist fra annen helseregion 4. Hvilken helseregion tilhører pasienten? helse-midt helse-nord helse-vest helse-sør helse-øst 5. Fylke 6. Diagnose: Episodisk klasehodepine Kronisk klasehodepine Paroxysmal hemikrani SUNCT / SUNA Hemicrania continua Sannsynlige trigeminale autonome cephalalgier Kommentar:…………………………………………………………… 7. Årstall pasienten fikk diagnosen? 8. Hvor mange måneder eller år antas pasienten å ha hatt tilstanden før diagnosen ble stilt? 9. Alder Antall:…………………………………………………………. år 10. Kjønn ⃝ 1 mann ⃝ 2 kvinne Hodepineregisteret 11. Sivilstatus 12. Varighet av utdannelse: 13. Har pasienten fått skriftlig informasjonsmateriell om diagnosen? 14. Har pasienten andre vesentlige sykdommer? 15. Røyking 16. Hvor lang tid har det gått fra mottatt henvisning til time hos nevrolog? ⃝ 1 gift / samboer ⃝ 2 enslig ⃝1 fullført grunnskole eller mindre ⃝2 fullført videregående skole ⃝3 >primærutdanning mer enn videregående skole ⃝ Nei ⃝ Ja Hvilke………………………………………………….. ⃝ røyking nå ⃝ røykt tidligere ⃝ aldri røkt uaktuelt/oppfølging Antall dager…………………………………………………………… Oppfølging: 17. Har pasienten brukt hodepinedagbok? 18. Hvor mange dager har pasienten hatt hodepine den siste måneden? 19. Hvor mange dager var pasienten ute av stand til å arbeide, studere eller gjøre husarbeid den siste måneden? 20. Arbeidsforhold siste 3 måneder 21. Har pasienten nå eller tidligere fått prøve ut O2 for anfall? ⃝ Nei ⃝ Ja ⃝ Uaktuelt Antall………………………………………………………… Antall………………………………………………………… ⃝ arbeid ≥ 50% ⃝ arbeid < 50% ⃝ sykmeldt pga hodepine ⃝ arbeidsavklaringspenger ⃝ arbeidsledig/permittert ⃝ uføretrygdet ⃝ pensjonist ⃝ student ⃝ hjemmeværende ⃝ Nei ⃝ Ja Hodepineregisteret 22. Har pasienten fått instruksjon i bruk av O2, og prøvd O2 på gjentatte anfall? 23. Har pasienten fått prøve ut anfallsmedisiner? Har pasienten prøvd andre anfallsmedisiner, hvilke? 24. Har pasienten fått prøve ut forebyggende medisiner? ⃝ Nei ⃝ Ja evt fått låne O2-kolbe ⃝ Sumatriptan inj. ⃝ Sumatriptan nasal ⃝ Zomig nasal ⃝ Nei ………………………………………………………………… Indometacin Verapamil Litium Candesartan Valproat Topiramat Beta-blokker Andre ⃝ 25. Har pasienten fått prøve ut annen behandling? Nei Blokade Botox Kirurgisk/invasiv behandling .⃝ 26. Videre oppfølging: hvilket tilbud vil pasienten få videre? Nei Kontrolltime Kontakt ved behov Navn på kontaktperson Åpen retur Annet 27. Har det blitt gjennomført supplerende undersøkelser? 28. Har man brukt instrumenter for å måle QoL(f.eks SF-12) eller funksjonshemning(f.eks Midas)? 29. Har pasienten fungerende anfallsbehandling? ⃝ MR ⃝ MR med angiografi ⃝ Spinalpunksjon ⃝ Annet ⃝ Nei ⃝ Nei ⃝ Ja ⃝ Nei ⃝ Ja ⃝ Uaktuelt Hodepineregisteret 30. Har pasienten fungerende forebyggende behandling? ⃝ Nei ⃝ Ja ⃝ Uaktuelt Besvares av pasienten: 31. Hvor tilfreds eller utilfreds er pasienten med tiltakene som tidligere har vært satt i verk for å behandle eller forebygge hodepinen? Ingen tiltak ekstremt utilfreds…. svært utilfreds utilfreds noe tilfreds tilfreds svært tilfreds ekstremt tilfreds 32. Hvor plagsomme har bivirkningene eller ubehaget av tiltakene som tidligere er satt i verk vært for pasienten? svært plagsomme ganske plagsomme litt plagsomme minimalt plagsomme ikke plagsomme i det hele tatt 33. Alt i alt, hvor fornøyd eller misfornøyd er pasienten med tidligere gjennomførte tiltak? ekstremt misfornøyd…. svært misfornøyd ikke fornøyd litt fornøyd fornøyd svært fornøyd ekstremt fornøyd
© Copyright 2024