Dimensioner av mentalisering
Fagdag ARA SSHF 27.03.2015 Mentalisering og prinsippene av mentaliserings- basert behandling Indra Simhan og Lina Beisland, ABUP SSK Plan • • • • Mentalisering – innføring Begrepet Utvikling Forstyrret mentalisering • Mentaliseringsbasert Terapi (MBT) – prinsipper • MBT ledd • 11.30 - 12.30 • MRI • Dynamisk formulering • MBT refleksjoner rundt kasuistikker Hva er mentalisering? En imaginativ eller forestillende mental aktivitet rundt seg selv og andre – nemlig å forestille seg at meningsfulle indre tilstander ligger bak atferden hos en selv og andre. Meningsfulle indre tilstander kan være tanker, følelser, ønsker, intensjoner, behov, resonnering. Å mentalisere er å forstå atferd som uttrykk av meningsfulle indre tilstander. Hva jeg ikke liker ved mentaliserings-begrepet Teknisk ―jargon‖ for et konsept som skal beskrive noe av vår menneskelig essens Høres for kognitivt og intellektuelt ut, hvilket er ironisk fordi (a) Vi er veldig opptat av å fremme mentalisering av emosjoner og mentalisering midt opp i emosjonell aktiverte tilstander ―ha hjertet og sinn i hjertet og sinn‖ passer mye bedre enn ―ha sinnet i sinn‖ (b) Mye mentalisering skjer ikke bevisst, med hensikt, og refleksivt, men mer automatisk, intuitivt og implisitt. Konseptet er for bredt og allomfattende, kan forklare nesten alt – men vi trenger å fokusere på forskjellige fasetter av mentalisering Hva jeg liker ved mentaliserings-begrepet Et uvanlig ord som fanger oppmerksomheten, lar seg ikke bare integrere i aktuelle konsepter (f. eks. Empati) Bredden av konseptet hjelper å få behandler og pasienter med. Nyttig å ha et verb (til kontrast for mindfulness, psychological mindedness, metakognisjon ) — Fremhever at man gjør det, at vi har som mål å gjøre det bedre Ingen eksakte synonymer, selv om mange konsepter er relatert. Mentalisering tanker seg selv andre mennesker følelser Introduksjon til mentaliseringsteori Den normale evnen å se intensjoner og mening bak atferd. Ideer som skaper mellommenneskelig atferd. Referering til følelser, tanker, intensjoner, ønsker. Former forståelsen av oss selv og andre Sentral for menneskelig kommunikasjon og relasjoner. Bærer klinisk forståelse, den terapeutiske relasjonen og terapeutisk endring Mentalisering: videre definisjon og hva den omfatter Å se seg selv utenifra og andre fra innsiden Å forstå misforståelse Å ha indre tilstander i sinn Fortid, nåtid, fremtid Å se innover – å konstruere det subjektive selvet: kjenne deg selv sånn som andre kjenner deg, men også kjenne ditt subjektive selv. Kognitive forutsetninger til mentalisering Å kunne representere kausale mentale tilstander i andre mennesker som er faktisk falske (FALSE BELIEFS) Han tror at en pluss en er tre. Men det stemmer faktisk ikke. Det betyr at han tror noe som er falsk. Å kunne representere kausale mentale tilstander i andre mennesker som har en fiksjonal innhold (SOM-OM, imaginasjon, fantasi) Nå leker han at han er mor og jeg er barn. Derfor snakker han med voksen stemme og sier at snart skal vi spise. Jeg skal være barnet, derfor må jeg snakke med barnestemme og si at jeg ikke liker fisk. Å kunne samtidig representere og differensiere mellom EGNE og DEN ANDRES MENTALE MODELLER av virkeligheten For ham er det åpenbart viktig at vi kommer til rett tid. For meg er det ikke så viktig. Derfor blir han mer stresset enn jeg nå. Å kunne slutte seg til og tilskrive mentale tilstander til andre mennesker ut i fra synlige atferdsmessige signaler dersom mentale tilstander er USYNLIGE. Han ser stresset ut og ser ofte på klokka. Det kan være at han har en annen avtale og vil gjerne avslutte samtalen vår. Men kanskje er han også berørt av det jeg sa og lurer på om vi har mer tid til å snakke om det. A kunne oppdage våre egne iagttagbare signaler for å kunne slutte oss til, tolke og tilskrive indre, mentale tilstander til vårt eget selv. Nå blir jeg mindre fokusert. Jeg opplever uro i hendene. Jeg kjenner en vondt følelse i magen. Jeg føler meg utålmodig og litt irritert. Jeg husker nå at jeg glemte å spise frokost. Jeg er faktisk sulten. Øvelse Misforståelse: Fortell sidemannen din om en misforståelse du har opplevd, enten privat eller i en klinisk sammenheng. -Hva var misforståelsen? -Hvem oppdaget det? -Hva skjedde så? Når dere er ferdige, kan dere finne felles trekk ved misforståelsene? Kjennetegn av mentalisering Sentralt I konseptet står tanken om at indre tilstander er ugjennomsiktige Vi lager antagelser om dem Men antagelser kan være feilaktige Det overordnede prisippet er den nysgjerrige holdningen (“inquisitive stance”). Den holdningen medfører at man har en forventning om at hva den andre opplever inni seg kan påvirke, overraske, endre og glede meg. På dette grunnlaget oppleves og forstås mellomenneskelige handlinger. Mentalisering er ikke noe nytt begrep • Er en modell som konseptualiserer en allminnelig menneskelig aktivitet • Modellen er nyttig for å forstå situasjoner der mentalisering svikter. • Modellen kan brukes med ulike terapeutiske tilnærminger Fra: A. Bateman/MBT training slides theory familieterapi: forstå hvordan tanker, følelser og atferd av familiemedlemmene henger sammen og påvirker hverandre. CBT: forstå hvordan tanker, følelser og atferden min henger sammen FELLES psykodynamisk: forstå betydningen av motstand i terapien, og dynamikken av det her-og-nå in den terapeutiske relasjonen Mentalisering som integrativ ramme SPRÅK samfunnsøkologisk: Forstå hvordan ytre faktorer påvirker indre tilstander: deprivasjon, sult, redsel osv.. Utvikling av mentalisering Mentaliseringsteori: selvutvikling har sin rot i tilknytningsrelasjonen Tilknytning: Et system for å håndtere fare som truer tryggheten og overlevelse og et system for å utvikle selvet og evnen til å tenke om indre mentale tilstander Toleransevinduet/Window of tolerance – modell for aktiveringsgrad og medierende system Aktiveringsgrad Overaktivering Optimal aktivering Underaktivering Opplevd trygghetsgrad Fare Trygghet Wheatley-Crosbie, 2006 Dominerende ANS system sympatisk- fight/flight (dissosiert sinne og panikk) Parasympatisk ventral-vagal Sosial utveksling Livsfare, overveldelse Indra Simhan Overlege Sped- og Småbarnsteam, ABUP SSK Parasympatisk «primitiv» dorsal-vagal Dissosiering, «freeze» utrygg ambivalent utforsking trygg base trygg havn tilknytningssystem aktivert utrygg – unnvikende søke trygghet Modell etter Main, 1980 Indra Simhan Overlege Sped- og Småbarnsteam, ABUP SSK Utrygg ambivalent utforsking Trygg base Tilknytningssystemet aktivert desorganisert Utrygg – unnvikende Søke trygghet Indra Simhan Overlege Sped- og Småbarnsteam, ABUP SSK Toleransevinduet/Window of tolerance – modell for aktiveringsgrad og medierende system Aktiveringsgrad Overaktivering Optimal aktivering Underaktivering Opplevd trygghetsgrad Fare Trygghet Wheatley-Crosbie, 2006 Dominerende ANS system sympatisk- fight/flight (dissosiert sinne og panikk) Parasympatisk ventral-vagal Sosial utveksling Livsfare, overveldelse Indra Simhan Overlege Sped- og Småbarnsteam, ABUP SSK Parasympatisk «primitiv» dorsal-vagal Dissosiering, «freeze» Utvikling av mentalisering i tidlig samspill Forelderen leser, speiler, regulerer barnet. Barnet blir sett, forstått, regulert. Hjerneutvikling skjer i samspill – spedbarnets hjerne reguleres delvis av omsorgspersonen egen hjerneregulering. Reguleringsfunksjonen internaliseres i økende grad A ―secure base‖ experience Barnet oppdager sine grunnleggende følelsestilstander, intensjoner og senseof-self isine primære relasjoner. Når omsorsgpersonene re-presenterer selvopplevelse og erfaringer (mentale og fysiske tilstander) gjennom handlinger og språk. Utvikling of regulert affekt - affektregulering Symbolisering av emosjoner Psykologisk Selv: 2.- grads representasjon Representasjon av selv-tilstand: Internalisering av objektets Ekspresjon Symbolisk binding av indre tilstand Fysisk selv: 1.- grads representasjon Kjerneselv Refleksjon Resonans i aktivert tilstand Barnet Fonagy, Gergely, & (1996) Target (2002) With apologies to GergelyJurist & Watson Omsorgsgiver Å speile tristhet Umarkert speiling Markert speiling Forstyrret utvikling av mentalisering – patologisk utvikling Forstyrrelser i den utviklingen – falsk speiling, forvrenging, projeksjon og åpen aggresjon fra omsorgsgiveren. . Følelse av tomhet, fremmedhet I barnet, “falsk selv”, fragmentert sense-of-self og opplevelse av virkeligheten. Forstyrret utvikling av mentalisering – patologisk utvikling Barnet: overtar omsorgsgiverens affekt, forvrenger sin egen indre opplevelse. Samspillet med omsorgsgiveren blir vondt og utløser angst. Kan tilpasse seg det ―falske selvet‖ eksternt, manipulere andre for å tilpasse en egentlig inkongruent selvrepresentasjon. Kan være begynnende mistilpasning, utrygg/desorganisert tilknytning og psykopatologi (f.e. personlighetsforstyrrelse, BPD) Teori: Fødsel av det fremmede selvet i desorgansiert tilknytning Omsorgsgiverens speiling er feilaktig eller umarkert eller begge deler Tilknytningsperson Fravær av en representasjon av barnets indre tilstand Speiling slår feil Barnet Den gryende selv -representerende strukturen Det fremmede selvet Internalisering av en ikke-kontingent indre tilstand som del av selvet Barnet kan ikke “finne” seg selv som et intensjonalt vesen og internaliserer en forvrengt representasjon fra omsorgsgiveren i seg selv. Den har også forvrengte intensjoner. Parental Reflective functioning «...en foreldres evne til å tenke refleksivt over barnet, seg selv som foreldrer og relasjonen til barnet.» Parental Reflective functioning «...four general “types” of RF: a) an awareness of the nature of mental states b) the explicit effort to tease out mental states underlying behavior c) recognizing developmental aspects of mental states d) mental states in relation to the interviewer.« What is reflective functioning? description of mental states plus evidence of an awareness of the characteristics and nature of mental states or an explicit link between mental states and behavior or mental states and other mental states Mentalisering og foreldreskap Adult Attachment Interview (AAI/George, Kaplan and Main, 1985): 15 spørsmål om egne tidlige relasjonserfaringer. Intervjuet kodes ikke for biografisk innhold og tidlig samspill som sånn, men hvordan det blir mentalisert, dvs mental representasjon av tidlig samspill 5 kategorier: • • • • • Trygg – kan reflektere fritt Unnvikende – avviser refleksjon Overopptatt – kan ikke reflektere fritt, henger fast Uløst/desorganisert – uløste traumatiske erfaringer, desorganisert fortelling Ikke-klassifiserbar Indra Simhan Overlege Sped- og Småbarnsteam, ABUP SSK AAI kategorier – dvs. mentaliseringsgrad av egne tidlige erfaringer – predikerer barnas tilknytning: Fonagy og Steele (1991) •Adult Attachment Interview/AAI til 100 gravide kvinner som ventet sitt første barn Måling av tilknytning ett år etter fødsel. Mødrenes samspillsrepresentasjoner før fødsel predikerte senere mor-barn tilknytning i 75% av tilfellene. Indra Simhan Overlege Sped- og Småbarnsteam, ABUP SSK Film: False belief task Mindblindness – å ikke ha theory of mind (TOM) ‖…Tenk hvordan verden din ville se ut, om du kun var bevisst på fysiske, materielle ting, men var blind overfor mentale ting. Jeg mener naturligvis blind overfor ting som tanker, tro, antagelser, viten, ønsker og intensjoner, som for de fleste av oss helt opplagt ligger under atferden.‖ Baron-Cohen (1995), Mindblindness Film: Sally Anne test En korrigert versjon av «Den merkelige hendelsen med hunden den natten», fra Mark Haddon http://iautistic.com/autism-myths-the-curious-incident-of-the-dog-in-the-night-time.php Jeg ble satt i et kaldt rom som luktet rart. Damen med den store brillen spurte meg mange spørsmål som jeg svarte på så mye jeg kunne. For eksempel viste hun meg en smarties-boks og spurte meg hva det er. Jeg sa ―smarties‖. Så trakk hun ut en blyant fra smarties-boksen og lagde noen rare lyder og bevegelser [smil og latter] . Jeg gjorde ingenting fordi jeg ikke visste hva jeg skulle si eller gjøre, bortsett fra at lyset fra brillen hennes forstyrret meg, så jeg prøvde å se forbi den. Hun spurte meg hva jeg så. Jeg så på hånden hennes og sa ―en blyant‖. Så puttet hun blyanten tilbake i smarties-boksen. Hun spurte ―Hvis moren din kom inn nå, og vi spurte henne hva som var inne i den smarties-boksen, hva tror du hun ville si?‖ Jeg brukte litt tid for å forstå. Det var en lang setning og jeg måtte kverne gjennom den. Hun gjentok spørsmålet mange ganger. Etter en stund kom jeg frem til at hun mente ―hva er inn i boksen?‖ Så jeg svarte ―en blyant‖. Reading the mind in the eye S. Baron-Cohen, S. Wheelwright and J. Hill, (2001) The 'Reading the mind in the eyes' test revised version: A study with normal adults, and adults with Asperger Syndrome or High-Functioning autism Journal of Child Psychology and Psychiatry 42:241-252 playful comforting irritated bored joking flustered desire convinced joking insisting amused relaxed irritated sarcastic worried friendly aghast fantasising impatient alarmed apologetic friendly uneasy dispirited depondent relieved shy excited annoyed hostile horrified preoccupied cautious insisting bored aghast terrified amused regretful flirtatious indifferent embarassed sceptical dispirited Dimensioner og aspekter ved mentalisering Dimensioner av mentalisering: implisitt/automatisert vs eksplisitt/kontrollert Psykologisk forståelse kollapser og blir erstattet med forvirring i forhold til indre tilstander når pasienten blir følelsesmessig aktivert. kontrollert arousal Dimensioner av mentalisering: implisitt/automatisert vs eksplisitt/kontrollert Når behandleren vil få pasienten til å reflektere tema som utløser intense følelser, vil ikke pasienten kunne mentalisere mens han er høyt aktivert kontrollert automatisert arousal Dimensioner av mentalisering: indre vs ytre fokus Fokus på det indre Jeg lurer på om moren hans var glad i ham Fokus på det ytre Han virker trøtt, kanskje han har sovet dårlig? Dimensioner av mentalisering: indre vs ytre fokus Ved selektiv tap av å mentalisere det indre, kan ytre ting få for mye fokus og bli feilaktig fortolket Fokus på det indre Fokus på det ytre «Du orker ikke engang å se på meg!» Mentalisering: implisitt vs. eksplisitt implisitt Opplevd Ubevisst Nonverbal Ureflektert f.eks. speiling eksplisitt Fortolket Bevisst Verbal Reflektert f. eks. forklaring Dimensioner av mentalisering: kognitiv vs affektiv mentalisering Kognisjon Tanker om tanker/holdning som ligger bak «Jeg tror han tenkte at de ikke ville ha ham med i gruppen» Flere prefrontale områder Emosjon Tanker om affekttilstanden som ligger bak «Jeg føler meg skuffet « Inferior prefrontal gyrus Dimensioner av mentalisering: kognitiv vs affektiv mentalisering Når den kognitive mentaliseringen blir svakere, kan den emosjonelle mentaliseringen (tanker om affekttilstanden) bli feilaktig utvidet til å dekke kognisjonen. Kognisjon Emosjon «Jeg er lei meg, så du må ha såret meg!» Dimensjoner av mentaliseringssvikt Subjektivitet og humanitet Demoniserende Konkret og egosentrisk «Restrained imagination» Overfortolkende og projektiv Ikke-mentaliserende Mentaliserende Dehumaniserende Vorvrengt mentalisering Mentalisering har mange fasetter Fonagy og Luyten, 2009 Implisitt, automatisert, unbevisst, raskt Fokus på indre utløsende signaler Kognitivt: Tanker om tanker/ holdning som ligger bak imitativ Fronto-parietal speilnevronsystem Amygdala, basalganglia, VM-PFC, L-TC, daCC Aktiverer medial frontoparietalt nettverk Assosiert med flere prefrontale områder frontoparietal speilnevronsystem L-PFC, M-PFC, LPAC, MPAC, MTL, rACC Aktiverer lateral frontotemporalt nettverk Assosiert med inferior prefrontal gyrus medial prefrontal korteks, ACC, og prekuneus Eksplisitt, kontrollert, bevisst, refleksiv Fokus på ytre utløsende signaler Affektivt: Tanker om affekttilstanden som ligger bak Belief-desire MPFC/ACC hemmende system Ubalansert mentalisering skaper problemer Fonagy og Luyten, 2009 Implisitt, automatisert, unbevisst, raskt Fokus på indre utløsende signaler Kognitivt: Tanker om tanker/ holdning som ligger bak imitativ Fronto-parietal speilnevronsystem Impulsive, raske antagelser om andres tanker og følelser , ikke reflektert eller prøvd Mangler overbevisning om egne ideer, søker ekstern bekreftelse. Overveldende tomhet, søker intense opplevelser Unnaturlig overbevisning om ideer. Alt som tenkes blir VIRKELIG, tåler ikke alternative måter å se ting på Hypersensitiv overfor andres stemninger, hva andre sier. Angst for å forsvinne, oppløse seg. Ikke genuint opptat av andres perspektiv. Pseudo-mentalisering, Strever med å skjønne hvordan en selv påvirker andre Hypervigilant, dømmer ut fra hvordan ting ser ut. Evidens for holdninger og indre tilstander må komme fra ytre ting Overveldende dysregulerte følelser styrer handlingen. Ingen balanse gjennom kognisjon. Ser ikke konteksten, katastrofetenkning Rigid selvhevdelse gjennom å kontrollere andres tanker og følelser Eksplisitt, kontrollert, bevisst, refleksiv Fokus på ytre utløsende signaler Affektivt selv: Tanker om affekttilstanden som ligger bak Belief-desire MPFC/ACC hemmende system Mentalisering og psykopati: Kompart-mentalisering Psykpati har elementer av fungerende mentalisering. Men en delvis mind-blindness: • Svikt i empati og empatisk forstillingsevne • Svikt i å identifisere seg med offerets ubehag og smerte • Sinnet er lite påvirkbar og lite raskt til å skifte – kontroll og selv-beskyttelse fra skam/ fornedrelse er svært viktig fokus • Forvrengt mentalisering - paranoid demonisering, f.e. fortolke barnets frustrende atferd som et forsøk å plage forelderen Prementalizing Modes of Subjectivity/1 Psykisk ekvivalens: “Mind-world isomorphism” – det indre/den mentale virkeligheten er lik den ytre virkeligheten Pasienten tåler ikke alternative perspektiver, konkretistisk forståelse “Han er bare slem” “Hun er bare snill” indre smerte = ytre smerte dominert av affektivt selvfokus, begrenset tenkning på indre fokus Håndteres i behandlingen ved å unngå å bli dradd inn i nonmentaliserende diskurs Prementalizing Modes of Subjectivity/2 Pretend mode: Tankene forbinder ikke den indre og ytre virkeligheten. Den mentale verden er avkoblet fra ekstern virkelighet. Tankedissosiering, hyper-mentalisering eller pseudo-mentalisering Pasienten snakker overfladik, uengasjert, følelsesflat, men ofte detajlrik Eksplisitt mentalisering blir dominert av feilaktig implisitt fokus på det indre, svak resonnering og en tendens til å fusionere med andre mennesker. Håndteres i behandlingen ved å avbryte den ikke-mentaliserende prosessen. Prementalizing Modes of Subjectivity/3 Teleologisk holdning: Fokus på å forstå handlinger ut fra fysiske/ytre holdepunkter. Bare endringen av det ytre kan vise hva den andre mener/intenderer Ekstrem fokus på det ytre, tap av kontroll over mentaliseringen Misbruk av of mentalisering for teleologiske formål (skade andre) mulig fordi pasienten mangler implisitt og eksplisitt mentalisering. ―Hvis du virkelig bryr deg som terapeut, må du være tilgjengelig for meg når jeg trenger deg‖ Mentalisert indre smerte – og dissosiering? There is a pain - so utter It swallows substance up Then covers the Abyss with Trance So Memory can step Around - across - upon it As One within a Swoon Goes safely - where an open eye Would drop Him - Bone by Bone – Emily Dickinson (1830-1886) Kasuistikk til MBT-leddene «Lisa» • Vokste opp som eldst av tre søsken i en vanskelig familie. Mor var emosjonellustabil, til tider depressiv. Mor og far skilte seg når Lisa var 4 år gammel. Far flyttet til Vestlandet, ingen kontakt. Mor hadde en rekke samboere etterpå. Usikkert om noen forgrep seg seksuelt på Lisa. • Mor kunne være sjarmerende, livslystig og glad, men også kaotisk og til tider suicidal. Lisa tok vare på søskene og på mor. Lisa prøver til i dag å beskytte mor. • På skolen var Lisa veldig aktiv og vanskelig å regulere. Hun strevde med konsentrasjon og hadde skiftende venner. Strevde en del faglig. • På ungdomsskolen begynte hun å bruke hasj og alkohol. Senere mye festing og alkoholbruk. Hun slutte i 2. videregående, har hatt forskjellige jobber etterpå • Ble sammen med sin senere ektemann som syttenåring. Flere brudd og reparasjoner. Tor strever selv med depresjoner. Han har vært arbeidsledig flere ganger. • Lisa begynt i rusbehandling, uteble ofte fra timene i begynnelsen.
© Copyright 2024