Legemiddelbruk
og hoftebrudd
Marit Stordal Bakken
lege/stipendiat
SESAM-konferansen 28.05.15
Innhold
Legemiddelbruk og hoftebrudd
Forskningsresultater I+II
Klinisk betydning I+II
Diskusjon
Hoftebrudd
Lårhalsbrudd
Trokantære brudd
Hoftebrudd
• Vanlig
Gjertsen JE et al. Acta Orthop 2008
Leibson CL et al. JAGS 2002
Frihagen F et al. Acta Orthop 2010
Hoftebrudd
• Vanlig
• Farlig
Gjertsen JE et al. Acta Orthop 2008
Leibson CL et al. JAGS 2002
Frihagen F et al. Acta Orthop 2010
Hoftebrudd
• Vanlig
• Farlig
• Dyrt
Gjertsen JE et al. Acta Orthop 2008
Leibson CL et al. JAGS 2002
Frihagen F et al. Acta Orthop 2010
Hoftebrudd
• Forårsakes av redusert beintetthet + fall
• Legemiddelbruk kan påvirke beintetthet og fallrisiko
Cumming RG et al. Epidemiol Rev. 1997
Coupland C et al. BMJ 2011
Haney EM et al. Bone 2010
Beinskjørhet
• Alder
• Kjønn
• Arv
• Livsstil
• Legemidler
Legemiddelbruk og fallrisiko
Legemiddelgrupper
• Psykofarmaka
• Hjerte-/karmidler
Effekter
• Sedasjon/våkenhet
• Svimmelhet/ustøhet
• Arytmier, BT-fall
• Elektrolyttforstyrrelser
Woolcott JC et al. Meta-analyse Arch Intern Med 2009
Lurer på hvorfor pasienten faller?
Sliten, faller, orker ingenting…
Multidoseliste
• Kvinne 82 år
• Tynn - dårlig matlyst
• Kan ikke lenger bo hjemme?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• BT
Liggende 104/56
Stående etter 1 min 79/47
Calcigran Forte 1 x 1
Albyl-E 75 mg x 1
Nexium 40 mg x 1
Esidrex 12,5 mg x 1
Atacand 8 mg x 1
Amlodipin 10 mg x 1
Paracet 1 g x 4
Glucosamin 400 mg x 3
Neurontin 400 mg 2 x 3
Oxycontin 10 mg x 2
Paroxetin 40 mg x 1
Zolpidem 10 mg x 1
Kasuistikk lånt av Marte Mellingsæter
Psykofarmaka
Antidepressiva
Fortvilelse 1894
Anxiolytika
Hypnotika
Antipsykotika
Skrik (fom)1893
Søvnløs natt 1920
Selvportrett i helvete 1903
Psykofarmaka
Antidepressiva
Fortvilelse 1894
Anxiolytika
Hypnotika
Skrik (fom)1893
Søvnløs natt 1920
Psykofarmaka
Andel brukere - hjemmeboende 60+
Legemiddelgruppe
Kvinner
Menn
Antidepressiva
14 %
7%
Anxiolytika
17 %
9%
Hypnotika & sedativa
29 %
16 %
♀>♂
Øker med alder
Andel brukere høyere i sykehjem – 35-40%!!
Data fra Reseptregisteret
Innhold
Legemiddelbruk og hoftebrudd
Forskningsresultater - metode
Klinisk betydning
Diskusjon
Reseptregisteret
2.8 millioner
Rp antidepressiva
Reseptregisteret
Alle
forskrivninger
7.5 millioner
Rp
anxiolytika/hypnotika
2004Rp
- 2010
1.0 millioner
antipsykotika
2004 - 2010
Folkeregisteret
Hoftebruddregisteret
Alle 906 000 personer f.< 1945
2005 – 2010
Alle 40 000 primære hoftebrudd
2005 - 2010
Forskningsdatabase
Mål
1. Å undersøke sammenheng mellom bruk av utvalgte
legemiddelgrupper og risiko for hoftebrudd blant eldre
(60+) nordmenn i 2005-2010.
2. Å beregne tilskrivbar risiko: Effekt på antall brudd/år.
Metode
Standardisert insidens ratio (SIR):
Justert for alder, kjønn, tid på året
Forekomst av hoftebrudd ved legemiddelbruk
vs
Forekomst av hoftebrudd uten legemiddelbruk
SIR >1: økt hoftebruddrisiko ved legemiddelbruk
Engeland A et al. Ann Epidemiol. 2007
Tid som bruker/ikke-bruker
2005
2010
Metode - forutsetninger
1. Uthentet legemiddel = inntatt legemiddel
2. Eksponert persontid = bruk
Antall dager som korresponderer til antall definerte
døgndoser (DDD) forskrevet
Bakken MS et al Age Ageing 2013; Eur J Clin Pharmacol 2014
Styrker og svakheter
• Nasjonal studie
• Prospektivt design
• 6 års oppfølging
• Mangler klinisk info
• Polyfarmasi
• Misklassifisering
Innhold
Legemiddelbruk og hoftebrudd
Forskningsresultater I
Klinisk betydning
Diskusjon
Behandling av depresjon
Behandlingsalternativer
Medikamenter
• Psykoterapi
• Trisykliske antidepressiva (TCA)
• Mosjon/trening
• Selektive serotonin
• Lysbehandling
• Medikamenter
• ECT
Coupland C et al. BMJ 2011
Haney EM et al. Bone 2010
Nasjonale retningslinjer
reopptakshemmere (SSRI)
• Andre
Gruppering av antidepressiva
1. Tradisjonell (terapeutiske subgrupper, ATC)
A) Trisykliske antidepressiva, TCAer
B) Selektive serotonin reopptakshemmere, SSRIer
C) Andre
1. Terapeutiske subgrupper SIR(95% CI)
Alle
antidepressiva
TCA
SSRI
Andre
1.7 (1.7-1.8)
1.4(1.3-1.5)
1.8(1.7-1.8)
1.6(1.5-1.7)
TCA: klomipramin, trimipramin, amitriptylin, nortriptylin og doksepin
SSRI: fluoksetin, citalopram, paroksetin, sertralin, fluvoksamin og escitalopram
Andre: moklobemid, mianserin, mirtazapin, bupropion, venlafaksin, reboksetin og duloksetin
SIR >1 økt hoftebruddrisiko ved bruk av antidepressiva (vs ikke-bruk)
SEROTONIN
Gruppering av antidepressiva
1. Tradisjonell (terapeutiske subgrupper, ATC)
A) Trisykliske antidepressiva, TCAer
B) Selektive serotonin reopptakshemmere, SSRIer
C) Andre
2. Basert på serotonerge effekter
A) Høy/moderat effekt
B) Lav/ingen effekt
2. Serotonerge effekter SIR(95% CI)
Alle
antidepressiva
Lav/ingen
serotonerg effekt
Høy/moderat
serotonerg effekt
1.7 (1.7-1.8)
1.2 (1.1-1.5)
1.7 (1.7-1.8)
A. Lav/ingen:
TCA: nortryptilin, doksepin, trimipramin.
Andre: moklobemid, bupropion, reboksetin.
B. Høy/moderat:
Alle SSRI. TCA: klomipramin, amitryptilin.
Andre: mianserin, mirtazapin, venlafaksin, duloksetin.
2. Serotonerge effekter SIR(95% CI)
Alle
antidepressiva
Lav/ingen
serotonerg effekt
Høy/moderat
serotonerg effekt
1.7 (1.7-1.8)
1.2 (1.1-1.5)
1.7 (1.7-1.8)
A. Lav/ingen:
TCA: nortryptilin, doksepin, trimipramin.
Andre: moklobemid, bupropion, reboksetin.
B. Høy/moderat:
Alle SSRI. TCA: klomipramin, amitryptilin.
Andre: mianserin, mirtazapin, venlafaksin, duloksetin.
Tilskrivbar risiko (%)
Alle
TCA
SSRI
Andre
Lav/ingen Moderat/høy
serotonerg serotonerg
effekt
effekt
4.7
0.3
3.6
1.0
0.1
4.6
~ 320 brudd årlig
~ 1900 brudd 2005-2010
• Økt hoftebruddrisiko ved bruk av alle antidepressiva
- mest uttalt for SSRI/liknende
• Høyt antall hoftebrudd kan tilskrives antidepressiva
Innhold
Legemiddelbruk og hoftebrudd
Forskningsresultater I
Klinisk betydning I
Diskusjon
Klinisk betydning
• Vår studie:
Påviser sammenheng
Tyder på - men påviser ikke - årsaksforhold
• Annen forskning:
SSRI/liknende påvirker beinvev
=> økt bruddrisiko
Rabenda V et al, review Osteop Int 2013; Coupland C et al, BMJ 2011
BAD TO THE BONE
Klinisk betydning
• Høyt forbruk!
• God indikasjon/sikker diagnose
• Ikke-medikamentell behandling
• Dose, varighet, effekt; oppfølging!
Rabenda V et al, review Osteop Int 2013; Coupland C et al, BMJ 2011
Innhold
Legemiddelbruk og hoftebrudd
Forskningsresultater II
Klinisk betydning II
Diskusjon
Anxiolytika & z-hypnotika SIR(95% CI)
Alle
anxiolytika
SAB
LAB
(korttids(langtidsvirkende bzd) virkende bzd)
1.4 (1.4-1.5) 1.5 (1.4-1.6)
1.3 (1.2-1.5)
Z-hypnotika
1.2 (1.1-1.2)*
Anxiolytika: diazepam, oksazepam, alprazolam og hydroksyzin
SABs: oksazepam, alprazolam og midazolam
LABs: diazepam, nitrazepam og flunitrazepam
Z-hypnotika: zopiklon, zolpidem
SIR >1 økt hoftebruddrisiko ved bruk av anxiolytika & hypnotika
Brudd dag (08:00-19:59) og natt (20:00-07:59)
Z-hypnotika
dag¹
Eksponeringstid n
SIR
Z-hypnotika
natt¹
n
SIR
14 dager
574 1.2 (1.1–1.4)
277 1.4 (1.2–1.5)
DDD
1835 1.1 (1.1–1.2)
884 1.3 (1.2–1.4)
¹Bruddtidspunkt kjent i 51% av tilfellene
•
Økt hoftebruddrisiko ved bruk av beroligende medisiner
- korttidsvirkende benzodiazepiner
•
Økt hoftebruddrisiko ved bruk av sovemedisiner
- overrisiko mest uttalt for nattlige brudd
Konklusjon
• Økt hoftebruddrisiko ved bruk av
Antidepressiva - spesielt SSRI/liknende
Anxiolytika - korttidsvirkende > langtidsvirkende
Hypnotika - mest uttalt om natten
Bakken MS et al, Age and Ageing 2013; Eur J Clin Pharmacol 2014
Klinisk betydning (vår + andre studier)
• Antidepressiva, anxiolytika og hypnotika
- veldig utbredt bruk
- påvirker balanse og kognitiv funksjon
- forbundet med hoftebrudd og økt dødelighet
• SSRI/liknende
• Tilpasset forskrivning - kun til de som trenger det!
Sterke C J Clin Pharmacol 2012, Weich S BMJ 2014, Rabenda V Osteop Int 2013
Lurer på om pasienten brekker?
Legemidler og fall
…og beinvev/brudd
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Calcigran Forte 1 x 1
Albyl E 75 mg x 1
Nexium 40 mg x 1
Esidrex 12,5 mg x 1
Atacand 8 mg x 1
Amlodipin 10 mg x 1
Paracet 1 g x 4
Glucosamin 400 mg x 3
Neurontin 400 mg 2 x 3
Oxycontin 10 mg x 2
Paroxetin 40 mg x 1
Zolpidem 10 mg x 1
Calcigran Forte 1 x 1
Albyl E 75 mg x 1
Nexium 40 mg x 1
Esidrex 12,5 mg x 1
Atacand 8 mg x 1
Amlodipin 10 mg x 1
Paracet 1 g x 4
Glucosamin 400 mg x 3
Neurontin 400 mg 2 x 3
Oxycontin 10 mg x 2
Paroxetin 40 mg x 1
Zolpidem 10 mg x 1
Kasuistikk lånt av Marte Mellingsæter
Takk for oppmerksomheten
Solen EM 1910-13
Foto: Astrid Nordhaug/Digitalsport; Øyvind Vik- Eget verk. Lisensiert under Public domain via Wikimedia Commons.
Antidepressiva
Delstudie I
• Bruk av antidepressiva blant eldre (N, Europa, USA)
♀ 10–25%
♂ 5–20%
Sykehjem 40%
• Hovedsakelig “Lykkepiller”
• Anbefalt pga bivirkningsprofil
Legemiddelforbruket i Norge, FHI 2013
Increased use of antidepressants at the end of life. Hansen DG et al. 2007