Histoteknikerforeningen 20/3-‐15 Støping og sni+ng Teori og praksis med fokus på kvalitetssikring Berit W. Revå Kvalitetskoordinator Patologiavdelingen Sykehuset I VesHold HF Kinesisk ordspråk:
Fortell meg, og kanskje jeg glemmer.
Vis meg, og kanskje jeg husker.
Involvér meg, og kanskje jeg forstår.
Biopsi fra a 2l å med fokus på kvalitetssikring Korrekt diagnose Hvilke faktorer er viktig for et godt resultat?
Svar2d Pasienten Service Svar2d Korrekt diagnose Rekvirenten Trivsel Svar2d Korrekt diagnose Meg som ansa8 Kvalitet for hvem?
Kvalitetspolitikk = våre verdier/målsetting
”Riktig diagnose til riktig pasient til rett tid”.
”Vi skal gjøre jobben effektivt og riktig
første gang, og kunden skal ha en positiv
opplevelse hos oss”.
Biopsi fra a 2l å Fordeling av feil:
Preanalytisk
Analytisk
Postanalytisk
Støping
Hvem støper?
Ø  Kompetanse/godkjenning?
Ø  Dokumentert?
Ø Sporbarhet?
Ø Elektronisk?
Ø Fargekode?
Hva vet vi om det vi støper?
Riktig diagnose til riktig pasient til rett tid.
Ø  Strekkode?
Ø  Rekvisisjon – papir/elektronisk?
Ø  Hva sjekkes?
Ø  Makrobeskrivelse – lange beskrivelser/korte kjente
fraser?
”…reseksjonsflaten tusjes, to tverrsnitt med hele lesjonen,
rest”.
Ø  Antall kassetter?
Ø Prioritering?
Ø Arbeidsliste
Ø Fargekoder på kassettene
Hva forventer vi å finne?
Gode systemer forhindrer leting; en velkjent tidstyv.
Serie med
prostatabiopsier
Storsnitt
Praktisk arbeid
Gelatin Parafin Plast
•  Ren pinsett – unngå forurensning.
•  Størrelse på støpeformen – så liten som praktisk
mulig!
•  Pass på temperaturen på vevet – unngå at vev og
parafin ”skiller lag”.
•  Pass på temperaturen på parafinen – unngå ”lagdeling”.
Innstøping
Størrelse på formen – tenk snitting!
Hvor mange opplegg på samme objektglass?
- Dypere 4.
- Immun med flere opplegg på samme glass.
Orientering av vevsbitene – snittflaten ned.
Innbyrdes plassering av vevsbitene:
Tenk snitting, voks uten vev kan skjæres bort for
å få plass til flere opplegg på samme glass.
Innstøping
Retning på vevsbitene
Tenk snitting
- Har den som støper erfaring med snitting?
Kniven treffer ny del av vb
hele veien
- evt. hardt materiale som
ødelegger kniven innvirker
ikke på resten av vb.
Innstøping
Samme plan:
Hele snittflaten i samme plan, trykk godt ned ved store vb.
Alle vevsbiter i samme form i samme plan.
Bruk stempel:
Utilfredsstillende resultat ved støping
Årsak:
Dårlig orientering
Ø  dårlig teknikk?
Ø  ufullstendig fiksering/fremføring?
Ufullstendig fiksering
Ø  prosedyre for gjennomskjæring av store preparater?
Dårlig fremføring
Ø  tilpassede fremføringsprogram for ulike vevstyper?
Snitting
1.  Håndverk som krever øvelse
2.  Utstyr – husk ergonomi!
Huskeliste:
• Ren mikrotom
•  Rent vannbad
•  Kald blokk
•  Skarp kniv
• Prøvenummer/blokknummer – glass-skriver?
• Antall opplegg – prosedyre?
• Signatur
• Sammenlign blokk og snitt
Snitting
Hvorfor får jeg ikke den tykkelsen som jeg forventer?
Ø Mikrotomene er ikke helt nøyaktige
Ø Type parafin
Ø Temperatur på blokken
Ø Skarphet på kniven
Ø Knivvinkel
Feil knivvinkel:
Ø Tykke snitt
Ø Ujevn tykkelse fra snitt til snitt, ”hopper over snitt”
Ø Sammenpresset snitt
Ø Vibrering, ulyd
Snitting – kalde blokker?
Digital patologi er avhengig av jevn tykkelse på
snittene!
Alle trinn må
standardiseres
Snitting – vanlige utfordringer
Snittet har sprekker (kan feiltolkes som ødem ved
mikroskopering)
Ø Ufullstendig fiksering eller fremføring
Ø For varmt vann i vannbadet
Snittet har hull
Ø Aggressiv trimming – små deler av vevet har falt ut
Snittet har striper
Ø Kalk, stifter, sutur
Ø Hakk i kniven
Ø Forurensning/klumper med parafin på kniven
Ø Forurensning i parafinen
Snittet har variabel tykkelse
Ø For liten knivvinkel
Ø Dårlig mikrotom/dårlig vedlikehold
Ø Mykt vev
Ø Bruk av frysespray
Snitting – vanlige utfordringer
Vibrering– ”striper” – oftest ved kjertelvev
Ø Sløv kniv
Ø For stor knivvinkel
Ø Løse deler på mikrotomen
Ø Snitter for fort
Ø Tett vev (fukt blokka)
Forurensning
Ø Makro
Ø Mikrotom
Ø Vannbad
Ø Flass
Ø Hudceller fra tørre hender
Snitting
Luftbobler under snittet
- Boblen sprekker og snittet farges fra begge sider
Sporbarhet
•  Til pasient = prøve- og blokknummer
•  Til den som snitter = initialer
•  Signaturliste?
•  Dokumentert opplæring?
Snitting – vanlige utfordringer
Harde vevsbiter:
Ø  Små vevsbiter tilføres fuktighet, ligge på is,
pust på blokka.
Ø  Større vevsbiter kan trenge mykningsmiddel/
dekalsinering.
Vevsbiter med mye fett kan legges til ”lufting” på benken
etter grovskjæring før ny runde i fryseskap.
Hvor dypt i blokka?
0,1 cm = 1 mm = 1000 µm
0,3 cm = 3 mm = 3000 µm
Hvor langt ned før
kniven treffer
vevsbiten?
Dybde cm Dybde μm Antall x Antall x Antall x 20 μm 10 μm 4 μm 0,05 cm 500 μm 25 50 125 0,10 cm 1000 μm 50 100 250 0,15 cm 1500 μm 75 150 375 0,20 cm 2000 μm 100 200 500 0,25 cm 2500 μm 125 250 625 0,30 cm 3000 μm 150 300 750 Hvor mange opplegg på hvert glass?
•  Individuelle forskjeller – hvor dypt?
•  Lokale variasjoner – egne prosedyrer?
•  Nasjonale anbefalinger?
Antall opplegg
Spesialfarger /
ekstrasnitt
Abortmtariale
1
(innstøpes i stor
form)
Arteria Temporalis
4
Blærebiopsier
3
Celleblokk
2
Ventrikkel
3
ABPAS
Øsofagus
3
ABPAS
Type vev
Etterbestillinger
Bestilling
Problemstilling
eks.
Oppfølging
Dypere 2
”Mangler
epidermis”
Ekstra sjekk snitt
mor blokk
Mikroskoperes
Dypere 4
Diagnostisk
Ekstrasnitt v/lite
materiale
Til immun
Forurensning, nytt
snitt
Hvor kommer
Sjekk originalsnitt
forurensningen fra? og nytt snitt
Alltid samme
mikrotom?
Hvordan kommuniserer leger og bioingeniører med
hverandre?
Storsnitt
Fordel ved diagnostisering:
Ø Størrelse på tumor
Ø Avstand til reseksjonsflate
Avhengig av type mikrotom Noe å tenke på ved innkjøp av nye mikrotomer?
Ekstern kvalitetskontroll HE-farging
57 % av laboratoriene fikk ikke topp-karakter p.g.a. dårlig snittkvalitet
Vev
%
Folder/
rynker
%
Fragmentering
%
Hull
%
Knivstriper
%
For tykt
Bryst
19
8
11
3
5
Hud
24
12
10
5
3
Lymfeknut
er
30
29
22
17
20
Lunge
20
10
5
3
9
Livmor
30
13
17
9
7
Tykktarm
43
23
20
17
5
Benmarg
28
18
7
2
15
Lever
43
23
20
17
5
Gj.snitt
30
17
14
9
9
Tidspress – forventning til
produktivitet?
•  Antall blokker pr/Qme? •  Hva regnes med i Qdsbruk? o  Trenger blokkene å skrapes rene?
o  Er det ferdige merkede glass?
o  Hvor mange opplegg på hvert
glass?
o  Hva slags stativ skal snittene
settes i?
Hvis vi skal måle, så må vi vite hva vi måler!
Oppsummering
Riktig diagnose til riktig pasient til rett tid
Diagnose basert på materiale som er støpt riktig;
Ø Riktig orientert
Ø Alle vb/hele vb i samme plan for å få representativt snitt
Ø Ingen forurensning
Diagnose basert på materiale som er snittet riktig;
Ø Representativt – hele vb i riktig dybde
Ø God kvalitet som sikrer riktig mikroskopisk bilde
Riktig pasient-ID fulgt opp ved støping og snitting
Riktig tidsbruk;
Ø Ressurser
Ø Utstyr
Ø Utførelse – unngå å måtte gjøre jobben om igjen
Takk for oppmerksomheten! [email protected]