«Helt ikke stykkevis og delt» - Helse Nord
«Helt - ikke stykkevis og delt» Utvikling av gode tiltak for samhandling. Et samhandlingsprosjekt innen psykisk helse og rus, mellom kommunene I Namdalen, NAV, Mental Helse og Helse Nord-Trøndelag, 2010 - 2014. Sluttrapport 30.03.2015 Olav Bremnes, prosjektleder Prosjektinfo: www.hnt.no/samhandlingpsyk Prosjektet er finansiert i samarbeid med Helsedirektoratet. http://www.napha.no/samhandlingsprosjekter/ Sluttrapport: Samhandlingsprosjektet psykisk helse i Nord-Trøndelag – «Helt ikke stykkevis og delt» Side 1 Innhold: 1 Innledning ............................................................................................................................................. 4 1.1 Formålet med rapporten ............................................................................................................... 4 1.2 Rapportens omfang og avgrensning ......................................................................................... 4 2 Prosjektets bakgrunn .......................................................................................................................... 4 3 Prosjektorganisering ........................................................................................................................... 5 4 Målsetting og måloppnåelse ............................................................................................................ 6 4.1 Måloppnåelse for delmålene og aktuelle tiltak ...................................................................... 6 4.1.1 Delmål 1 - Kartlegging av brukere i målgruppen, og hvordan samhandlingen er internt, interkommunalt og mellom 1. og 2. linjetjenesten. ....................................................................................... 7 4.1.2 Delmål 2 - Utarbeide tiltak på individ og systemnivå ........................................................................ 8 4.1.3 Delmål 3 - Felles faglig forståelse ...................................................................................................... 9 4.1.4 Andre tiltak som er gjennomført ..................................................................................................... 10 5 6 4.2 Måloppnåelse i forhold til helsedirektoratets evalueringskriterier ..................................... 10 4.3 Økonomi ........................................................................................................................................... 11 Forløpet i prosjektarbeidet .............................................................................................................. 12 5.1 Gjennomføring ................................................................................................................................ 12 5.2 Forprosjekt (01.12.2009 – 30.06.2010) ......................................................................................... 12 5.3 Hovedprosjekt (01.09.2010 – 31.12.2014).................................................................................. 12 5.4 Samhandlingsreformen................................................................................................................. 13 5.5 Informasjon / dokumentasjon ..................................................................................................... 13 5.6 Brukermedvirkning .......................................................................................................................... 14 5.7 Prosjektprosessen ............................................................................................................................ 14 Videre oppfølging ............................................................................................................................. 14 Referanser: .................................................................................................................................................... 17 Vedlegg 1 Mål og tiltaksplan .......................................................................................................................... 18 Vedlegg 2 Kontaktoversikt for samarbeidspartnere ....................................................................................... 19 Vedlegg 3 Tiltaksplan for pårørendearbeid .................................................................................................... 20 Vedlegg 4 Oppstartseminar for prosjektet ..................................................................................................... 21 Vedlegg 5 Aktivitetsoversikt ........................................................................................................................... 22 Vedlegg 6 Poster til NAPHA konferanse 28.-29.11.2013 ................................................................................. 24 Vedlegg 7 Seminar om helhetlige forløp med fokus på pårørenderollen ........................................................ 25 Sluttrapport: Samhandlingsprosjektet psykisk helse i Nord-Trøndelag – «Helt ikke stykkevis og delt» Side 2 Kontaktinformasjon om prosjektet: Prosjektleder: Olav Bremnes, Sykehuset Namsos tlf. 957 84 064, [email protected] Prosjektmedarbeidere: - Bente Finnestrand, Ytre Namdal / DPS Kolvereid tlf. 414 39 917, [email protected] - Aage Stenseth, Indre Namdal tlf. 416 08 481, [email protected] - Bodil Sofie Hanssen, Midtre Namdal tlf. 415 40 439, [email protected] - Tonje Almenning, Mental Helse tlf. 907 24 393, [email protected] Sluttrapport: Samhandlingsprosjektet psykisk helse i Nord-Trøndelag – «Helt ikke stykkevis og delt» Side 3 1 Innledning 1.1 Formålet med rapporten Hensikten med denne rapporten er å oppsummere erfaringene fra Samhandlingsprosjektet og peke på aktuelle tiltak for videreføring når prosjektet er avsluttet. Rapporten peker også på erfaringer som kan være nyttige for framtidige samhandlingsprosjekter. Målgruppen for rapporten er prosjektledere, prosjektansvarlige, ledere, styringsgruppedeltakere og de som til daglig arbeider innen psykisk helse og rusfeltet. 1.2 Rapportens omfang og avgrensning Rapporten oppsummerer prosjektets måloppfyllelse og gjennomføring, og referer til prosjektets statusrapporter og annen dokumentasjon som er utarbeidet underveis i prosjektperioden 2009 – 2014. Dokumentasjon og ulike tiltak som er gjennomført i regi av prosjektet finnes på prosjektets nettside: www.hnt.no/samhandlingpsyk 2 Prosjektets bakgrunn Rapporten "Mennesker med alvorlige psykiske lidelser og behov for særlig tilrettelagte tilbud"1 utgitt av Helsedirektoratet i 2008, (IS- 1554), påpekte behovet for å utvikle og styrke tjenestetilbudet til denne målgruppen. Rapporten var en medvirkende årsak til at det i statsbudsjettet for 2009 ble stilt midler til disposisjon for utvikling av organisatorisk forpliktende samhandlingsmodeller innen psykisk helsefeltet. Dette er også blitt videreført i årene som fulgte. Samarbeidsorganet mellom kommunene i Nord-Trøndelag og Helse Nord-Trøndelag (ASU) søkte i 2009 om prosjektmidler for utvikling av slike samhandlingsmodeller. Prosjektet har fått midler fra 2009 til 2013, men pga sen oppstart av prosjektet har en hatt midler også i 2014 for å avslutte prosjektet. Det overordnede målet er at brukerne skal oppleve økt mestring, fungering og integrering i lokalsamfunnet, gjennom samordning og koordinering av tjenester. Helhetlige tilbud til mennesker med alvorlige psykiske lidelser skal sikres ved å utvikle funksjonelle og forpliktende samhandlingsmodeller mellom de kommunale tjenestene og spesialisthelsetjenesten. Modellen skal forankres i samarbeidsavtalene mellom kommuner og helseforetak innen psykisk helsefeltet. Modellene er rettet mot en eller flere av følgende prosesser mellom kommunene og helseforetaket: Tverrfaglige beslutningsprosesser Bruk av individuell plan som verktøy i brukermedvirkning og samhandling Henvisnings- og utskrivningsprosesser mellom tjenestene Overganger i behandlingskjeden og kontinuitet i oppfølgingen av pasient/bruker Kompetanse- og informasjonsutveksling mellom tjenestene Logistikk og planlegging av behov for tjenester på begge tjenestenivå Likeverdig partnerskap og gjensidig respekt http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/mennesker-med-alvorlige-psykiske-lidelser-og-behovfor-serlig-tilrettelagte-tilbud/Sider/default.aspx 1 Sluttrapport: Samhandlingsprosjektet psykisk helse i Nord-Trøndelag – «Helt ikke stykkevis og delt» Side 4 3 Prosjektorganisering Prosjektet fikk tildelt midler i juni 2009, og organiseringen av prosjektet startet høsten 2009. Stillinger ble utlyst og prosjektgruppa startet sitt arbeid i desember 2009. Prosjekteier: Administrativt samarbeidsutvalg (ASU) mellom kommunene i Nord-Trøndelag og Helse NordTrøndelag. Prosjektansvarlig: Bernt Harald Opdal, avdelingsleder ved Psykiatrisk klinikk Styringsgruppe: Helseledere for de tre kommuneregionene Indre-, Midtre- og Ytre Namdal og ledere for psykiatrisk klinikk ved Sykehuset Namsos / DPS Kolvereid. - Bernt Harald Opdal, leder i styringsgruppa, Psykiatrisk klinikk - Hilde Ranheim, Psykiatrisk klinikk - Eva Fiskum / Morten Sommer, Midtre Namdal - Marit Pedersen, Ytre Namdal - Ivar Kvalø, Indre Namdal - Olav Bremnes, prosjektleder Samarbeidsutvalget mellom kommunene og helseforetaket var formell søker på prosjektmidler, og skulle fungere som styringsgruppe. Dette fungerte ikke, og det ble derfor etablert en ny styringsgruppe som representerte helsesjefene i de tre kommuneområdene, Indre-, Midtre- og Ytre Namdal – med til sammen 16 kommuner. I tillegg klinikkleder for psykiatrisk klinikk i Helse Nord-Trøndelag og avdelingsleder for psykiatrisk avdeling ved Sykehuset Namsos og DPS Kolvereid. Dette var en styringsgruppe som har fungert svært bra i forhold til prosjektet. Det har sikret en forankring inn mot den ordinære driften i kommunene og helseforetaket. Prosjektledelse: Prosjektleder og prosjektmedarbeidere har bestått av representanter for de tre kommuneregionene, Helse Nord-Trøndelag og Mental Helse. Disse har utgjort prosjektgruppen som har hatt hovedansvaret for gjennomføringen av prosjektet. Stillingsstørrelsene har variert en del for de ansatte i prosjektperioden. Prosjektgruppa har bestått av: Prosjektleder: - Olav Bremnes, Sykehuset Namsos Prosjektmedarbeidere: - Bente Finnestrand, Ytre Namdal (Bindal, Leka, Nærøy, Vikna) / DPS Kolvereid - Aage Stenseth, Indre Namdal (Grong, Lierne, Røyrvik, Namsskogan, Høylandet) - Bodil Sofie Hanssen, Midtre Namdal (Flatanger, Fosnes, Namsos, Namdalseid, Overhalla, Osen, Verran) - Tonje Almenning, Mental Helse Det har vært en utfordring å gjennomføre et samhandlingsprosjekt som omfatter 16 kommuner, 6 seksjoner ved psykiatrisk klinikk og 3 NAV regioner. I tillegg har vi involvert alle lokallagene av Mental Helse i prosjektet. For å få dette til på en god måte valgte vi å organisere en prosjektgruppe som representerte de tre kommuneregionene, mental Helse og helseforetaket – til sammen 5 tilsatte. Prosjektet kom sent i gang med tilsetting av Sluttrapport: Samhandlingsprosjektet psykisk helse i Nord-Trøndelag – «Helt ikke stykkevis og delt» Side 5 brukerrepresentant, og etter sterk anbefaling av prosjektveiler. Brukerrepresentanten ble et viktig tilskudd til prosjektet og prosjektgruppa. Referansegrupper: Prosjektet har hatt kontakt med ulike fagmiljø som har vært relevant for prosjektet. Det har vært NAV- ledere i Namdalen, DPS Stjørdal, Sykehuset Levanger, Steinkjer kommune, Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid (NAPHA), Høgskolen i Nord-Trøndelag (HINT) og tilsvarende samhandlingsprosjekt ved Nordlandssykehuset. Veiledning: Prosjektgruppa har hatt veiledning fra Toril Bakke ved «Nasjonalt Kunnskapssenter for Helsetjenesten». Det har vært viktig å ha noen utenfra som veileder i et så stort og sammensatt prosjekt. Hun har også hatt særlig fokus på brukerperspektivet, systematikk i arbeidet med implementering av tiltak og bruk av metode for kvalitetsforbedring. Veileder har vært en viktig brobygger i prosjektgruppa, slik at vi har arbeidet målrettet og blitt utfordret på å ta ulike perspektiver. 4 Målsetting og måloppnåelse Hovedmål for prosjektet har vært: «Utvikling av forpliktende samhandlingsmodeller mellom helseforetak, kommuner, NAV og brukerorganisasjoner for å styrke tilbudene til brukere med behov for koordinerte tjenester». Dette hovedmålet er operasjonalisert i 3 delmål: 1) Kartlegging av brukere i målgruppen og hvordan samhandlingen er internt, interkommunalt og mellom 1. og 2. linjetjenesten. 2) Utarbeide tiltak på individ og systemnivå 3) Utvikle felles faglig forståelse. Det er utarbeidet en tiltaksplan for disse målsettingene som har vært styrende for prosjektgruppens arbeid, se oppdatert mål og tiltaksplan (vedlegg 1). I mars 2013 leverte Kunnskapssenteret en statusrapport 2 for prosjektet. Rapporten pekte på hva som var oppnådd så langt, og hvilke utfordringer prosjektet hadde for å nå målsettingene. Tiltaksplanen (vedlegg 1) viser at prosjektet i all hovedsak har nådd målsettingene, men det er fortsatt en del tiltak som må arbeides videre med i ordinær drift. Det samme gjelder implementering og oppfølging av iverksatte tiltak. 4.1 Måloppnåelse for delmålene og aktuelle tiltak Hovedmålet: «Utvikling av forpliktende samhandlingsmodeller mellom helseforetak, kommuner, NAV og brukerorganisasjoner for å styrke tilbudene til brukere med behov for koordinerte tjenester» ble operasjonalisert i 3 delmål med ulike tiltak for å nå hovedmålet. Et sentralt tema for de ulike tiltakene er å bidra til å styrke brukernes kompetanse og bli robuste mennesker. De punktvise tiltakene under hvert av de tre delmålene kommenteres fortløpende mht måloppnåelse. 2 Statusrapport samarbeidsprosjekt psykisk helse i Helse Nord-Trøndelag - Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Sluttrapport: Samhandlingsprosjektet psykisk helse i Nord-Trøndelag – «Helt ikke stykkevis og delt» Side 6 4.1.1 Delmål 1 - Kartlegging av brukere i målgruppen, og hvordan samhandlingen er internt, interkommunalt og mellom 1. og 2. linjetjenesten. a) Gjennomfør kartlegging og utarbeide rapport med resultat fra kartlegging. Kartlegging ble gjennomført på individnivå i alle de 16 kommunene som er i primæropptaksområdet til Sykehuset Namsos, psykiatrisk klinikk ved Sykehuset Namsos og DPS Kolvereid. Det ble også kartlagt på systemnivå i kommunene, helseforetaket og NAV om hvordan samarbeidet fungerte. I tillegg ble det også gjennomført en dialogkonferanse i juni 2010, hvor en gjennom cafedialog fikk mange innspill til forbedringsområder for det videre arbeidet i prosjektet. b) Utarbeide tiltaksplan ut fra kartlegginga På bakgrunn av kartleggingen ble det utarbeidet en rapport 3 med oppsummering av resultatene og innspillene fra kartleggingen. Rapporten ble viktig for det videre arbeidet i prosjektet mht hva en skulle prioritere av tiltak. c) Gjøre data tilgjengelig for kommunene og helseforetaket Rapporten og resultatene av kartleggingen ble presentert på egne møter i alle kommunene og avdelingene i helseforetaket. Denne møterunden ble viktig for å få til en god dialog om prioritering av tiltak, og for å få til en felles forståelse av hvilke tiltak som bør prioriteres. I tillegg fikk den enkelte kommune og avdeling tilgang på egne systematiserte data. d) Beskrive viktige områder for kompetansehevning 1. Kunnskap om behandlingstilbud og tiltak hos de ulike samarbeidspartnere, og hvordan tjenestene er organisert i kommunene, NAV og helseforetaket. 2. Erfaringskompetanse. Bidra til at brukermedvirkning blir en naturlig og integrert del av arbeidsmetoder, holdninger(antistigma) og forskning. God praksis forutsetter at ulike perspektiv og innfallsvinkler til hva som gir god helse. «Nasjonalt senter for erfaringskompetanse innen psykisk helse»4 er her en viktig ressurs. 3. Koordinatoropplæring, for de som skal ha koordinatorfunksjon for brukere med sammensatte behov. 4. Pårørendearbeid, styrke kompetansen og holdningene til å samarbeide med pårørende og se på pårørende som en viktig ressurs 5. Bruk av individuell plan / elektronisk IP, slik at det er enklere for bruker / pasient og å få sammenhengende tjenester og sikre informasjonsflyten mellom ulike tjenesteytere i kommunen, NAV og helseforetak og eventuelt andre samarbeidspartnere. 6. Kognitiv terapi er et tema som både ansatte i kommunene og helseforetaket ønsket mer opplæring i. 7. Motiverende intervju (MI) er det mange som har hatt opplæring i, men fortsatt er det mange som ønsker denne utdanningen. 8. Klient- og resultatstyrt praksis (KOR)5. Arbeidsmåten har interesse for klinikere som ønsker å sette klientens perspektiv i fokus og samtidig evaluere effekten av eget arbeid. Tilnærmingen representerer en praksis der en systematisk integrerer 3 http://www.hnt.no/NordTrondelag/Samhandling/Samhandlingsprosjekt%20psykisk%20helse/Rapport%20kartlegging% 20juli%202012.pdf 4 http://www.erfaringskompetanse.no/ 5 http://www.r-bup.no/pages/klient-og-resultatstyrt-praksis Sluttrapport: Samhandlingsprosjektet psykisk helse i Nord-Trøndelag – «Helt ikke stykkevis og delt» Side 7 klientens vurdering av terapeutisk prosess og terapeutisk utbytte i selve behandlingsprosessen. I løpet av de siste årene har flere terapeuter, fagteam og behandlingssteder tatt i bruk tilnærmingen i sin kliniske praksis både i kommuner og helseforetak. 9. Miljøterapi. Dette er et viktig tema i kommuner og helseforetak for å sikre en felles forståelse av miljøterapien. Dette er særlig viktig for de pasientene som har hyppige innleggelser, eller som krever tett oppfølging i egen bolig. 10. Kompetanse om Solutogenese. Det er teori om fysisk og psykisk helse som fokuserer på hva som fremmer god helse og gir individer økt mestring og velvære. Salutogenese ble utviklet som en motsatsteori til patologien, som vektlegger årsaker til sykdom. 11. Kompetanse om Recovery eller bedringsprosesser. Det kan sees på som en filosofi eller en holdning som fremmer muligheter og tro på at mennesket kan leve meningsfulle og tilfredsstillende liv, selv om man har psykiske problemer eller lidelser, og bidra til å styrke kunnskapen om bedringsprosesser og ansvarliggjøring i eget liv. 4.1.2 Delmål 2 - Utarbeide tiltak på individ og systemnivå a) Kontaktperson for samarbeid mellom i kommunen, helseforetak og NAV videreutvikles, for å skape et tettere nettverk mellom samarbeidspartnerene. Det er utarbeidet et kontaktnettverk innen psykiskhelse med kontaktpersoner i alle kommuner, avdelinger i helseforetak og NAV. I tillegg har en nettverk for lokallagene til Mental Helse. Oversikten oppdateres årlig. (vedlegg 2) b) Bidra til å beskrive et helhetlig pasientforløp /samhandlingsforløp med rutiner for samarbeid i de ulike fasene av forløpet Det gjenstår å utarbeide helhetlig pasientforløp / samhandlingsforløp i samarbeid med de involverte samarbeidspartene. Prosjektet har bidratt til å utarbeide en rapport6 som er et grunnlag for videre arbeid med konkretisering av helhetlige pasientforløp. I dette arbeidet er det viktig å ta med seg innspillene som er kommet fram gjennom prosjektet. Dette tiltaket er viktig å knytte til samarbeidsavtalene som er utarbeidet mellom kommunene og helseforetaket, og spesielt tjenesteavtale 27 som omhandler brukere med behov for koordinerte tjenester. Her har kommunene og Helse NordTrøndelag utarbeidet et generelt samhandlingsforløp som en kan bygge videre på når en beskriver dette for brukere innen psykisk helse og rus. Utarbeide og implementer selvhjelpsplan – kriseplan8 Det er utarbeidet en mal for en slik plan, hvor alle kommuner, mental helse og Helse NordTrøndelag har deltatt i arbeidet, men bruken er foreløpig liten. Dette er et tiltak som prosjektet har prioritert høyt, fordi det kan ha stor betydning mht psykoedukasjon og for å forebygge akutte forverringer. Planen er også brukt i forbindelse med den nasjonale 6 http://www.hnt.no/NordTrondelag/Samhandling/Fagr%c3%a5d%20og%20Fagnettverk/Fagr%c3%a5d%20for%20koor dinerende%20enheter/Tjenesteavtale%202%20Vedlegg%201%20Helhetlig%20pasientforl%c3%b8p%20for%20brukere% 20med%20behov%20for%20koordinerte%20tjenester_%2030%2004%2013.pdf 7 http://www.hnt.no/no/Fagfolk/samhandling/Avtaler-og-utvalg/Avtaler-godkjent-i-HNT-Styret-2012/121161/ 8 http://psykiskhelsearbeid.no/content/3528/Hva-gjor-jeg-nar-det-blir-vanskelig-Bruk-av-Selvhjelpsplan Sluttrapport: Samhandlingsprosjektet psykisk helse i Nord-Trøndelag – «Helt ikke stykkevis og delt» Side 8 pasientsikkerhetskampanjen for forebygging av selvmord.9 I løpet av våren 2015 gjennomføres et implementeringsprosjekt, for å øke bruken av selvhjelpsplan / kriseplan i kommuner og ved psykiatrisk klinikk i Helse Nord-Trøndelag. c) Henvisningsvedlegg10 som skal sikre nærmere samarbeid mellom fastlege og psykisk helsetjeneste i kommunen i forbindelse med henvisning. Dette er utarbeidet, men relativt lite brukt. I løpet av 2013/14 har mulighetene for elektronisk kommunikasjon mellom fastlegene og psykisk helsetjeneste i kommunene blitt bedre. Henvisningsvedlegget kan være viktig for å gi mer utfyllende informasjon i henvisning til spesialisthelsetjenesten. d) Arbeide med bruk av elektronisk individuell plan Det er fortsatt mange kommuner som ikke har gått til anskaffelse av en elektronisk løsning for individuell plan. Det er kommunenes ansvar å legge til rette for dette, og helseforetaket har lagt til rette for bruk og opplæring av ansatte for bruk av slike verktøy. e) Styrke pårørendes rolle Dette er et tema som også er løftet fram nasjonalt, og det er utarbeidet mye godt hjelpestoff for ansatte for å få til et bedre samarbeid med pårørende. Det planlegges et fagseminar for ansatte i kommunene, helseforetak og NAV høsten 2015 i tillegg til oppfølgingsplan for kommuner, NAV og helseforetak (vedlegg 3) f) Avklaring av, og opplæring i koordinatorrollen og nødvendige rutiner for bruk av ansvarsgrupper og individuell plan, ut fra erfaringene som er gjort med KPAmodellen11 (Koordinering av psykososialt arbeid) Dette er et av de viktigste tiltakene prosjektet har arbeidet med. Prosjektet utarbeidet i samarbeid med Høgskolen i Nord-Trøndelag (HINT) et program for koordinatorskole. Det ble gjennomført en pilot for kommunene i Ytre Namdal, NAV og DPS Kolvereid våren 2014. Tiltaket ble evaluert, og erfaringene er beskrevet i en egen evalueringsrapport12. 4.1.3 Delmål 3 - Felles faglig forståelse a) Arrangere dialogkonferanser og dialogmøter interkommunalt og for hele sykehusområdet for å drøfte og utvikle tiltak for målgruppen Det er arrangert flere dialogkonferanser for alle involverte samarbeidspartnere, møter med den enkelte kommune og med kommuneregionene. I tillegg har det vært møter med de ulike seksjonene ved psykiatrisk klinikk i helseforetaket. 9 http://www.pasientsikkerhetsprogrammet.no/no/I+trygge+hender/Innsatsomr%C3%A5der/Erfaringer+fra+praksis++forebygging+av+selvmord/Materiell+og+presentasjoner+til+l%C3%A6ringsnettverk+forebygging+av+selvmord.1857. cms 10 http://psykiskhelsearbeid.no/content/3548/Gode-henvisninger-til-spesialisthelsetjenesten 11 http://www.kunnskapssenteret.no/publikasjoner/koordinering-av-psykososialt-arbeid-erfaringer-og-resultater-frasinsen-dps-og-bydelene-helsfyr-sinsen-bjerke-og-grefsen-kjelsas 12 http://www.hnt.no/NordTrondelag/Samhandling/Evalueringsrapport%20Koordinatorskolen%20i%20Ytre%20Namdal%2 0og%20Bindal%202013-14.pdf Sluttrapport: Samhandlingsprosjektet psykisk helse i Nord-Trøndelag – «Helt ikke stykkevis og delt» Side 9 b) Gjensidige hospiteringsordninger for ansatte i helseforetaket, NAV og kommunene Prosjektet utarbeidet et notat for hospiteringsordninger. Dette ble oversendt personalnettverket som er etablert som en oppfølging av samhandlingsreformen, med representanter fra kommunene og helseforetaket. De har nå utarbeidet felles rutiner for gjennomføring av hospitering13. Få har så langt prøvd ut hospiteringsverktøyet. c) Felles informasjon for nytilsatte i helseforetaket, NAV og kommunene 14 Felles introduksjonsprogram for nytilsatte Det er utarbeidet en ferdig presentasjon for nytilsatte med informasjon om de ulike tjenestene. Dette skal bidra til å få mer kunnskap om de viktigste samarbeidspartnerne, og hvordan en samarbeider i forhold til brukere med behov for koordinerte tjenester. Årlig temadag for nytilsatte. Prosjektet foreslår en informasjonsdag årlig for nytilsatte ved psykiatrisk klinikk i helseforetaket, NAV og i psykisk helsetjenesten / rustjenesten i kommunene. Hensikten er å gi felles informasjon om de ulike tjenestetilbudene, organisering og annen relevant informasjon om aktuelle rutiner. Informasjonsdagene planlegges i et samarbeid på ledelsesnivå mellom helseforetaket, kommunene og NAV. Brukerorganisasjonene trekkes inn i dette arbeidet. d) Møter med lokallagene av Mental Helse I prosjektet er det gjennomført flere åpne møter med lokallagene av mental helse. Hensikten med dette har vært å få innspill fra brukerne på aktuelle tiltak som kan styrke tjenestetilbudet. De ble også invitert til en workshop hvor tema var utvikling av helhetlige pasientforløp / samhandlingsforløp med fokus på pårørendes rolle. 4.1.4 Andre tiltak som er gjennomført Evaluering av «Strukturerte Tverrfaglige behandlingsteam» (SMB-team)15 er gjennomført i samarbeid med Høgskolen i Nord-Trøndelag (HINT). Den evaluerer en arbeidsmodell som er benyttet ved psykoseseksjonen ved Sykehuset Namsos. Brukermedvirkning og involvering av samarbeidspartnere er sentral i denne modellen. Hensikten med evalueringen, var å se om dette er en modell som bør videreutvikles og anbefales brukt for flere pasientgrupper, og andre avdelinger ved helseforetaket. 4.2 Måloppnåelse i forhold til helsedirektoratets evalueringskriterier Helsedirektoratet har satt opp en rekke evalueringskriterier for samhandlingsprosjektene. Disse kriteriene er kommentert i punktene a – g under i forhold til dette prosjektet. a) Kortfattet beskrivelse av samhandlingsmodellen med vekt på overføringsverdi? Prosjektet har ikke utviklet noen egen modell, men har pekt på en rekke tiltak. Vi anbefaler å bruke metodikk for utvikling av helhetlige pasientforløp når en beskriver et helhetlig tjenestetilbud til brukerne. 13 http://www.hnt.no/no/Fagfolk/samhandling/Samhandlingstiltak/Hospiteringsordning/129398/ 14 http://www.hnt.no/no/Fagfolk/samhandling/Samhandlingsprosjekter/Samarbeidsprosjekt-psykiske-helse-mellomHNT-kommuner-NAV-og-Mental-Helse/Aktuelle-tiltak/128115/ 15 http://www.hnt.no/NordTrondelag/Samhandling/Samhandlingsprosjekt%20psykisk%20helse/Rapport90%20Evaluering%20av%20SMB-team.pdf Sluttrapport: Samhandlingsprosjektet psykisk helse i Nord-Trøndelag – «Helt ikke stykkevis og delt» Side 10 Det er utarbeidet en rapport som gir et godt grunnlag for videre utvikling av helhetlige pasientforløp for pasienter innen psykisk helse og rus. Ellers er prosjektarbeidet og de ulike tiltakene dokumentert og gjort tilgjengelige gjennom prosjektet nettside. b) Redegjøre for hvordan tilskuddet har bidratt til å forbedre tjenestene til målgruppen? De foreslåtte tiltak som er beskrevet i kap.4.1 mener vi kan bidra til å forbedre tjenestene til målgruppen, både direkte og indirekte. Utfordringen er implementering av tiltakene og følge opp om de brukes og fungerer. Dette må følges opp i ordinær drift av kommune, helseforetak og NAV. c) Redegjøre for brukernes erfaringer med samhandlingsmodellen/ tjenesten i henhold til oppsatte mål? Det har ikke vært gjennomført noen tiltak mht brukererfaringer. Det er nå iverksatt en fortløpende brukerundersøkelse til alle pasienter som er i behandling ved psykiatrisk klinikk i Helse Nord-Trøndelag. Denne er på sikt ønskelig og utvide til også å omfatte samhandlingen mellom kommune og helseforetak i forkant og etterkant av innleggelse eller poliklinisk behandling. d) I hvor stor grad er målene som er satt for det enkelte prosjekt oppnådd? Disse er i hovedsak oppnådd, men det gjenstår og følge opp implementeringsarbeidet. Se for øvrig kommentarene til de ulike delmålene under kap. 4.1 og mål og tiltaksplan i vedlegg 1. e) På hvilken måte har samhandlingsmodellen tatt utgangspunkt i, og vært forankret i eksisterende samarbeidsavtaler mellom kommuner og helseforetak innen psykisk helsefeltet? Underveis i prosjektet ble det inngått samarbeidsavtaler mellom kommunene og helseforetaket som en oppfølging av Samhandlingsreformen, og ny helse og omsorgstjenestelov. Flere av tiltakene er forankret i disse avtalene, og har bidratt til å operasjonalisere tiltak i flere av disse avtalene. Det er særlig tjenesteavtale 2 som gjelder pasienter med behov for koordinerte tjenester som er mest aktuell. Samarbeidsavtalene gjør det lettere å forankre tiltak i kommuner og helseforetak, og formalisere forpliktende tiltak for samarbeid. Styringsgruppa har også vært opptatt av å forankre de ulike tiltak i samarbeidsavtalene. f) I hvilken grad/ hvordan har samhandlingsmodellen bidratt til å få samarbeidsavtalene til å fungere bedre i praksis? Prosjektet har bidratt til konkretisering av tiltak som er beskrevet i kap.5.1, og kan relateres til tjenesteavtale 2, 3, 5 og 7.16 Den viktigste erfaringen er at kommunene og helseforetaket må samarbeide om utvikling og implementering av tiltak, og trekke brukerne aktivt med i arbeidet. g) Beskrive hvordan samhandlingsmodellen har tatt utgangspunkt i brukernes behov for tjenester? Brukerne har deltatt på dialogkonferanser, vært representert i prosjektgruppa i tillegg til at prosjektgruppa har hatt flere møter med lokalgruppene av Mental Helse. Dette har sikret at brukerne har gitt nyttige innspill på hvilke tiltak de mener er viktige. I det videre arbeid med utvikling av helhetlige pasientforløp, er det også en viktig forutsetning at brukere og pårørende deltar. Dette skal sikre at tiltakene og pasientforløpene tar utgangspunkt i brukernes erfaringer og behov for tjenester. 4.3 Økonomi 16 http://www.hnt.no/no/Fagfolk/samhandling/Avtaler-og-utvalg/Avtaler-godkjent-i-HNT-Styret-2012/121161/ Sluttrapport: Samhandlingsprosjektet psykisk helse i Nord-Trøndelag – «Helt ikke stykkevis og delt» Side 11 Prosjektet har fått 4 mill. i støtte fra helsedirektoratet. Prosjektet er gjennomført i henhold til budsjettet for prosjektet og utgiftene har i all hovedsak gått til lønnsutgifter, men også til oppdrag vi har bedt om fra eksterne samarbeidspartnere. Høgskolen i Nord-Trøndelag (HINT) har gjennomført en evaluering av tverrfaglige behandlingsteam (SMB-team), og Nasjonalt Kunnskapssenter for helsetjenesten har gjennomført en statusrapport for prosjektet. 5 Forløpet i prosjektarbeidet Prosjektet fikk innvilget støtte fra Helsedirektoratet i juni 2009, men kom ikke i gang med oppstart før 01.12.2009. Da ble det tilsatt prosjektleder og tre prosjektmedarbeidere. Fra 2012 ble det i tillegg tilsatt en representant for Mental Helse som prosjektmedarbeider. 5.1 Gjennomføring Prosjektet er i hovedsak gjennomført i tråd med prosjektplanen 17. På grunn av jobbskifte for prosjektleder, gjenstår det en del arbeid med implementering. Dette bør arbeides videre med i ordinær drift, og tiltakene vil knyttes opp mot de ulike samarbeidsavtalene som er inngått mellom Helse Nord-Trøndelag og kommunene. 5.2 Forprosjekt (01.12.2009 – 30.06.2010) Prosjektgruppen startet opp 01.12.2009, og hadde i forkant planlagt et oppstartsseminar for de involverte samarbeidspartnerne som ble arrangert 30.10.2009. (Vedlegg 4) Andre tiltak som ble gjennomført i forprosjektet: Etablert arbeidsgrupper i de tre kommuneregionene Møter med de tre regionlederne i NAV (Indre-, Midtre- og Ytre Namdal) Møter på de psykiatriske seksjonene på Sykehuset Namsos og DPS Kolvereid Møter med lokalgruppene til Mental Helse Kartleggingsskjema ble utarbeidet på individnivå og på systemnivå i samarbeid med kommunene og helseforetaket. Kartleggingen ble gjennomført og resultatene oppsummert. Utarbeidet statusrapport og ny søknad på hovedprosjekt Forprosjektet ble avsluttet med et fagseminar18/19 med en foreløpig presentasjon av data fra kartleggingen. 5.3 Hovedprosjekt (01.09.2010 – 31.12.2014) Det var størst aktivitet i prosjektet i 2010, 2011 og 2012. Tilsettinger i prosjektperioden: Prosjektleder, 50 - 100 % i prosjektperioden Prosjektmedarbeidere, 30-50 % i perioden Viser til aktivitetsplanen (vedlegg 5) for mer detaljert oversikt over aktivitetene. 2010 17 http://www.hnt.no/NordTrondelag/Samhandling/Samhandlingsprosjekt%20psykisk%20helse/Prosjekts%c3%b8knad%2 0shdir%20mai%202009%20-%20endelig%20versjon.pdf 18 http://www.hnt.no/NordTrondelag/Klinikker%20og%20Avdelinger/Kommunikasjon%20og%20samhandling/Samhandli ngsprosjekt%20psykisk%20helse/Dialogkonferanse%2016%20juni%20-%20program%2005052010%5b1%5d.pdf 19 http://www.napha.no/content/360/--Imponerende-samarbeid Sluttrapport: Samhandlingsprosjektet psykisk helse i Nord-Trøndelag – «Helt ikke stykkevis og delt» Side 12 Fra 1.09.2010 gikk vi inn i hovedprosjektet med hovedvekt på oppfølging av resultatene fra kartleggingen. Vi utarbeidet detaljerte oversikter av kartleggingsresultatene for den enkelte kommune og de ulike seksjonene ved psykiatrisk klinikk. Dette ble senere brukt i møter med alle kommunene og seksjonene ved psykiatrisk klinikk. Resultatene fra kartleggingen og innspillene fra dialogmøtene ble oppsummert i en egen rapport 20. 2011 / 2012 Våren 2011 gikk mye av tiden med til å forberede og gjennomføre møter med kommunene og seksjonene ved psykiatrisk klinikk for å drøfte resultatene fra kartleggingen, og hvordan dette kunne følges opp med konkrete tiltak. Dette var en tidkrevende, men svært nyttig prosess hvor vi traff de ulike samarbeidspartnerene og fikk innspill til det videre arbeidet. Det ble også arbeidet med konkretisering av de ulike tiltakene som ble foreslått: a. Hospiteringsordning b. Selvhjelpsplan / kriseplan c. Introduksjonsprogram for nytilsatte d. Henvisningsvedlegg e. Elektronisk IP f. Pasientforløp g. Pårørendearbeid h. Koordinatorrollen / koordinatorskole I november 2012 ble det gjennomført en fagdag hvor alle som hadde vært involvert i prosjektet var invitert. Her ble tiltakene presentert og drøftet mht implementering. 2013 / 2014 Vider arbeidet med konkretisering av tiltakene for å forankre disse i samarbeidsavtalene mellom kommunene og helseforetaket. Planlegging og gjennomføring av koordinatorskole har også hatt stort fokus. Det har også vært arbeidet en del med konkretisering av pasientforløp og plan for videreføring av tiltak i ordinær drift. 5.4 Samhandlingsreformen Samhandlingsreformen hadde lite fokus i oppstarten av prosjektet, men fikk sterkt fokus i løpet av 2011. Det førte til at mange av tiltakene vi arbeidet med, ble viktig å forankre opp mot de ulike tjenesteavtalene. Det ble derfor oversendt flere tiltak til fagråd for tjenesteavtale 2, for at tiltakene på den måten ble lettere å implementere. Konkret er det nå utarbeidet felles rutiner for hospitering21, og en felles beskrivelse av pasientforløp / samhandlingsforløp. Vår erfaring er at samarbeidsavtalene og de fagrådene som er opprettet er nyttige verktøy for å få til gode forpliktende samarbeidsrutiner og samarbeidstiltak. 5.5 Informasjon / dokumentasjon Prosjektet har vektlagt informasjonsarbeid ved å opprette egen nettside for prosjektet og i tillegg sende ut informasjonsbrev. I tillegg har vi hatt en rekke informasjonsmøter tidlig i prosjektet i kommunene, helseforetaket og Mental Helse. Det er også godt dokumentert resultatene fra kartleggingen som er gjennomført, og dette vil være nyttige innspill i det videre arbeidet med konkretisering av pasientforløp / samhandlingsforløp. 20 http://www.hnt.no/NordTrondelag/Samhandling/Samhandlingsprosjekt%20psykisk%20helse/Rapport%20kartlegging% 20juli%202012.pdf 21 http://www.hnt.no/no/Fagfolk/samhandling/Samhandlingstiltak/Hospiteringsordning/129398/ Sluttrapport: Samhandlingsprosjektet psykisk helse i Nord-Trøndelag – «Helt ikke stykkevis og delt» Side 13 5.6 Brukermedvirkning I første del av prosjektet valgte vi å involvere brukerne med å invitere lokallagene av Mental Helse til møter for å informere og invitere til innspill i det prosjektarbeidet. Det var bra oppslutning om disse møtene, og mange gode innspill. Fra juni 2012 ble det ansatt en brukerrepresentant i prosjektgruppa, og det førte til at brukerperspektivet kom mye mer i fokus, og førte til at nye perspektiv og erfaringer ble vektlagt i prosjektarbeidet. 5.7 Prosjektprosessen Det er et komplisert prosjekt som involverer mange samarbeidspartnere, 16 kommuner, DPS, sykehus, NAV og brukerorganisasjoner. Derfor ble det viktig å ha prosjektmedarbeidere som representerte de tre kommuneregionene, helseforetaket og brukerne. Prosessen i prosjektgruppa var på mange måter lik det samarbeid vi har til daglig rundt enkeltpasienter, hvor både kommune og helseforetak er involvert. Dette har vært utfordrende og lærerikt i prosjektarbeidet, fordi vi har blitt utfordret på å ta ulike perspektiv på de ulike problemstillinger vi har arbeidet med. Sammensetningen av prosjektgruppa har vært en viktig forutsetning for forankringen av prosjektet i kommunene, helseforetaket og brukerne. Her har også vår veileder spilt en viktig rolle, og utfordret oss særlig på å ha et sterkt brukerfokus. I etterkant ser vi at det gjerne kunne vært representant med fra NAV i prosjektgruppa. 6 Videre oppfølging Prosjektet har pekt på en rekke tiltak som kan bidra til å styrke tilbudet til brukere med behov for koordinerte tjenester. Noen av tiltakene er implementert, mens andre må det arbeides videre med for å få videreutviklet og implementert. a. Koordinatorrollen / koordinatorskole Det er satt av midler til å gjennomføre koordinatorskole for Indre- og Midtre Namdal i 2015, og bygge videre på erfaringene fra piloten i Ytre-Namdal i 2014. b. Selvhjelpsplan / kriseplan Dette arbeidet videreføres gjennom pasientsikkerhetskampanjen22, med fokus på forebygging av selvmord. Det er fortsatt behov for undervisning og implementering av dette tiltaket. Det vil være behov for årlig revidering av selvhjelps- / kriseplanen, og dette arbeidet foreslås koordinert av psykiatrisk klinikk. c. Henvisningsvedlegg Dette er fortsatt lite brukt. I etterkant av prosjektet er det tatt i bruk nye elektroniske meldinger (Basismeldinger og pleie og omsorgsmeldinger) hvor henvisningsvedlegget bør gjøres tilgjengelig elektronisk. d. Hospiteringsordning Det er utarbeidet en ordning mellom kommunene og helseforetaket, som kan gjennomføres på ulike måter. Det er viktig å prioritere dette tiltaket for å styrke 22 http://www.pasientsikkerhetsprogrammet.no/no/I+trygge+hender/Innsatsomr%C3%A5der/Forebygging+av+selvmord+i+akuttpsykiatriske+d%C3%B8gnavdelinger.11.cms Sluttrapport: Samhandlingsprosjektet psykisk helse i Nord-Trøndelag – «Helt ikke stykkevis og delt» Side 14 samarbeid mellom kommunene, helseforetaket og NAV. e. Introduksjonsprogram for nytilsatte Dette er et viktig tiltak for at nytilsatte i kommunene, helseforetaket og NAV skal få en felles forståelse av hvordan tjenestetilbudene er organisert. Et alternativ kan være å ha felles undervisning med introduksjonsprogram, for nytilsatte i kommunene, helseforetaket og NAV. f. Elektronisk IP Det er i dag 3 kommuner i Namdalen som har elektronisk IP, og de fleste kommunene i sørdelen av fylket. For å sikre et godt samarbeid om IP, har man i tjenesteavtale 2 mellom kommunene og HNT blitt enige om å tilrettelegge for bruk av elektronisk IP. Her gjenstår det fortsatt et arbeid i kommunene for å skaffe seg elektronisk IP, og helseforetaket må gi intern opplæring til ansatte i bruk av dette. g. Pårørendearbeid Prosjektet har utarbeidet en tiltaksplan for å styrke pårørenderollen som bygger på anbefalinger fra helsedirektoratet. (vedlegg 3) Det er satt av midler til et fagseminar i 2015 om pårørendearbeid, for å få økt kunnskap om dette arbeidet, presentasjon av aktuelle tiltak og hvordan vi kan samarbeide om dette i kommuner og helseforetak. h. Utarbeid helhetlige pasientforløp Helhetlige pasientforløpet eller samhandlingsforløp anbefales å få utarbeidet for pasienter med psykisk helse og ruslidelser i et tett samarbeid mellom de ulike samarbeidspartnere (fastleger, psykisk helse og rustjenesten i kommunene, psykiatrisk klinikk, NAV, brukerorganisasjoner med flere). Forløpet bør beskrive spesifikke tiltak for pasientgrupper med ulik funksjonssvikt eller diagnose der det er nødvendig. Dette arbeidet kan gjerne gjøres på dialogmøter i de ulike kommuneregionene, helseforetaket, NAV og brukere / pårørende. En arbeidsgruppe kan ha ansvar for å koordinere innspillene og utarbeide et helhetlig forløp. Noen viktig forutsetninger i dette arbeidet er: o Nasjonale retningslinjer og veiledere o Data fra kartleggingen i prosjektet og innspill fra dialogmøter o De områdene hvor Statens Helsetilsyn dokumenterte svikt tas med i det videre arbeidet og gir retning for det nye pasientforløpet: Mangelfull kunnskap om øvrige tilbud Manglende eller mangelfull informasjonsflyt Ikke avklart eller ikke tydelig arbeidsdeling, uavklarte ansvars- og myndighetsforhold. Manglende kommunal oppfølging etter utskriving fra institusjon Oppsplittet organisering o Brukerorganisasjoner og enkeltbrukere i kommune og helseforetak inviteres til å være med og beskrive hvordan det nye pasientforløpet skal se ut. o Pasientforløpet må ledelsesforankres og informeres om til ansatte o Rutiner beskrives og er lett tilgjengelig elektronisk o Hvordan man skal måle/evaluere om pasientforløpene fører til en forbedring for brukerne. Evaluering / måleverktøy kan være: Spørreskjema, sjekkliste, brukernes fortellinger, fokusgruppeintervju m. m På bakgrunn av den store betydningen forankring og brukermedvirkning har, anbefales det å se på utviklingen av et pasientforløp som en kontinuerlig prosess. Tiltakene må evalueres regelmessig og over tid – både av brukere og de organisasjonene som er involvert for å vurdere om pasientforløpene fører til mer helhetlig og sammenhengende tjenestetilbud for brukerne. Sluttrapport: Samhandlingsprosjektet psykisk helse i Nord-Trøndelag – «Helt ikke stykkevis og delt» Side 15 i. Arbeidsmodeller for å utvikle mer sammenhengende tjenester I prosjektet har vi også hatt fokus på modeller som kan sikre bedre koordinering av tjenestetilbudet for brukere med behov for koordinerte tjenester, og samtidig utnytte kompetansen som finnes i kommunene, helseforetaket og NAV på en god måte. I prosjektet har en fått evaluert SMB-team (Strukturerte Tverrfaglige Behandlingsteam). Her pekes det hvordan disse behandlingsteamene kan videreutvikles for å sikre et godt samarbeid på individnivå. Det er flere modeller som anbefales fra helsedirektoratet: ACT team23, FACT team24 og samhandlingsteam25 I samhandlingsprosjektet i Ytre Namdal mellom DPS Kolvereid / psykiatrisk klinikk og kommunene Bindal, Leka, Nærøy og Vikna, (BYN prosjektet26), prøver en nå ut en modell med Samhandlingsteam. Det bør avklares hva kommunene og helseforetaket forventer av hverandre mht utvikling av tilbud, og hvordan en kan samarbeide om dette på en hensiktsmessig måte. Hvilke samarbeidsmodeller skal utvikles og hvordan utvikle gode ambulante tjenester? Hvordan kan pasientene kan få mest mulig av behandlingen i sitt nærmiljø? Det er sårbare fagmiljø, og det er derfor viktig med ett tett samarbeid mellom kommunene, NAV, helseforetak og brukerorganisasjonene for å utvikle gode og helhetlige tjenester. Samhandlingsreformen har gjennom samarbeidsavtaler, strukturerte møtearenaer og fagråd gitt oss viktige verktøy for at brukerne skal kunne få mer helhetlige tjenester. Gjennom utvikling av helhetlige pasientforløp vil en kunne avklare forventninger mellom samarbeidspartene, beskrive aktuelle tiltak, og hvordan en samarbeider i de ulike fasene av et pasientforløp. Det er viktig at alle samarbeidspartnere som deltar i et forløp også blir involvert i utviklingen av disse. https://helsedirektoratet.no/folkehelse/psykisk-helse-og-rus/act-og-fact-team https://helsedirektoratet.no/folkehelse/psykisk-helse-og-rus/act-og-fact-team 25 http://www.napha.no/content/4696/Pa-lag-for-de-svakeste-pasientene 23 24 26 http://www.bindal.kommune.no/www/bindal/resource.nsf/files/3824656298-sluttrapport_med_forslag_om_iversetting_av_tiltak_2- _2015/$FILE/sluttrapport_med_forslag_om_iversetting_av_tiltak_2-_2015.pdf Sluttrapport: Samhandlingsprosjektet psykisk helse i Nord-Trøndelag – «Helt ikke stykkevis og delt» Side 16 Referanser: Prosjektdokumentasjon: 1. Prosjektsøknad / prosjektplan, 2009 2. Statusrapporter 2012 3. Rapport med oppsummering av resultater av kartleggingsarbeid 2012 4. Nyhetsbrev, 7 stk. i perioden 2010 – 2014 5. Bakke T. Statusrapport samarbeidsprosjekt psykisk helse i Helse Nord-Trøndelag. Notat - 2013. ISBN 978-82-8121-523-8 6. Evalueringsrapport om strukturerte behandlingsteam (SMB team), HINT 2013 7. Evaluering av Koordinatorskolen i Ytre Namdal, evalueringsrapport juni 2014 8. Presentasjon av samhandlingsprosjekter, NAPHA rapport 2012 Fra media: 1. Koordinatorskole: http://psykiskhelsearbeid.no/content/7015/Koordinator-du-er-viktig 2. Selvhjelpsplan: http://psykiskhelsearbeid.no/content/3528/Hva-gjor-jeg-nar-det-blir-vanskeligBruk-av-Selvhjelpsplan 3. Henvisningsvedlegg: http://psykiskhelsearbeid.no/content/3548/Gode-henvisninger-tilspesialisthelsetjenesten 4. Poster pris: http://www.napha.no/content/6651/Vant-konkurransen-om-beste-poster Samhandlingssidene mellom kommunene og HNT: 1. Samarbeidsavtalene 2. Hospiteringsordning 3. Presisering av veiledningsplikten 4. Helhetlige pasientforløp Sluttrapport: Samhandlingsprosjektet psykisk helse i Nord-Trøndelag – «Helt ikke stykkevis og delt» Side 17 Vedlegg 1 Mål og tiltaksplan Sluttrapport: Samhandlingsprosjektet psykisk helse i Nord-Trøndelag – «Helt ikke stykkevis og delt» Side 18 Vedlegg 2 Kontaktoversikt for samarbeidspartnere Funksjonsbeskrivelse for kontaktpersoner innen psykisk helse i kommunene i Namdalen, Bindal og Osen, DPS Kolvereid, Sykehuset Namsos, NAV, HINT. Bakgrunn For å få til et strukturert samarbeid mellom 1. – og 2. linjetjenesten i lokalsykehusområdet til Sykehuset Namsos, psykiatrisk klinikk er det behov for å ha kontaktpersoner som kan være bindeledd. Som kontaktperson er det du som har oversikt over hvem andre i din tjeneste du bør videresende informasjon. Målsetting Bidra til god og strukturert informasjonsflyt mellom psykiatrisk klinikk, NAV, og kommunen i Namdalen, Bindal og Osen Oppgaver / roller - Sikre informasjon til aktuelle samarbeidspartnere i egen organisasjon - Kontaktperson for ulike henvendelser som for eksempel o kurs o undervisning o informasjon om tilbudene i kommuner, sykehus, DPS, NAV o generelle forespørsler - Mottaker av informasjon som omhandler samarbeid mellom 1.- og 2. linjetjenesten. - Kontaktperson for prosjektinformasjon eller fagutviklingsarbeid Eksempel på liste Arbeidssted Kontaktperson Telefon Epostadresse Sluttrapport: Samhandlingsprosjektet psykisk helse i Nord-Trøndelag – «Helt ikke stykkevis og delt» Side 19 Vedlegg 3 Tiltaksplan for pårørendearbeid Pårørende som ressurs. I veileder fra helsedirektoratet (http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/parorende-enressurs/Sider/default.aspx) vektlegges det at pårørende ofte er en viktig ressurs i behandlinga av mennesker med psykiske problemer. Siden 1996, har Landsforeningen for pårørende innen psykiatri arbeidet med å bli tatt med på råd, bli inkludert og involvert. I prosjektet har oppmerksomheten knyttet til de pårørendes rolle vært et viktig tema. Sammen med vektlegginga av menneskers egne ressurser i mestring av vanskelige situasjoner, ser vi at pårørendes kompetanse er viktig, både for bruker, men også for hjelpeapparatet. For å oppnå god samhandling, som en grunnleggende faktor i et godt og dynamisk forløp, er samarbeid mellom bruker, pårørende og helsetjenenesten særlig viktig. I veilederen understreker Helsedirektoratet at det må foreligge et tydelig minstekrav for involvering av pårørende. Selv om det i flere år har blitt informert om viktigheten av å involvere pårørende, viser undersøkelser at nasjonale anbefalinger ikke er blitt fulgt opp godt nok. For å styrke pårørende som ressurs er det viktig med god skolering av så vel pårørende som helsepersonell. To viktige tema vil være pårørendes rettigheter og taushetspliktens rammer. I prosjektgruppas arbeid med temaet, har vi blitt kjent med arbeidet til Nasjonal strategigruppe ll, for psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Strategigruppas rapport oppfatter vi som et godt utgangspunkt for utarbeidelse av gode samarbeidsrutiner. Helsedirektoratet understreker i sin veileder at ”det må foreligge ledelsesforankrede arbeidsrutiner ved tjenestestedet”. For å oppnå en god prosess for det videre arbeidet, vil det være viktig med klare oppgaver, målsettinger og tidsfrister. Følgende tiltak foreslås: 1. Gjennomføre opplæring av helsepersonell i kommuner og sykehus om pårørendes rettigheter og taushetspliktens rammer. I opplæringen vektlegges hvordan man oppnår god relasjon til pårørende samt hvordan unngå at taushetsplikten blir til hinder. 2. Etablere pårørende grupper med opplæring av pårørendes rettigheter og taushetspliktens rammer. 3. Veilede bruker / pasient i å gjøre aktivt bruk av sine pårørende 4. Tiltaksplan for pårørende til mennesker med psykiske lidelser samt helsedirektoratets veileder ”Pårørende - en ressurs” brukes aktivt 5. Innen 01.03.2015 skal det utarbeides rutiner som skal sikre at pårørende involveres og gis veiledning i å mestre egen situasjon som pårørende. I veiledningen informeres det også om hvilken hjelp helsetjenesten/hjelpeapparatet kan gi pårørende. 6. Utarbeide rutiner som sikrer en systematisk tilbakemelding til og fra de pårørende. I den forbindelse anses skjema fra veilederen å kunne være nyttige hjelpemidler. Ressurser: - - http://www.pårørendeprogrammet.no/ http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/parorendes-rettigheter-en-oversikt-for-helsepersonell-i-den-psykiskehelsetjenesten-og-rustiltak/Sider/default.aspx http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/parorendes-rettigheter-informasjon-til-parorende-av-pasienter-medpsykiske-lidelser-og-rusmiddelproblemer/Sider/default.aspx http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/rettigheter-i-psykisk-helsevern-for-deg-fra-16-18-ar/Sider/default.aspx Sluttrapport: Samhandlingsprosjektet psykisk helse i Nord-Trøndelag – «Helt ikke stykkevis og delt» Side 20 Vedlegg 4 Oppstartseminar for prosjektet Sluttrapport: Samhandlingsprosjektet psykisk helse i Nord-Trøndelag – «Helt ikke stykkevis og delt» Side 21 Vedlegg 5 Aktivitetsoversikt Aktivitet Forprosjekt 2009 26.10 Tilsettinger avklart, prosjektgruppe etablert 30.10 Kickoff seminar 31.11 01.12 10.12 16.12 17.12 2010 Jan 12.01 20.01 02.02 03.02. 09.02. 10.02. 16.02 10.03 10.03. 16.03. 23.03. 25.03 07.04 14.04 23.04. 04.05. 10.05. 12.05. 18.05. 09.06 16.06 Nasjonalt seminar for samhandlingsprosjektene Studiebesøk ACT team Moss Informasjon til samarbeidsutvalget (ASU) Møte med kommunene i Ytre Namdal Studiebesøk til samhandlingsprosjekt i Ålesund Utarbeide utkast til kartleggingsskjema Møte med kommunene i Ytre Namdal og Bindal Møte med kommunene i Midtre Namdal Ferdigstilling av kartleggingsskjema Møte med Leka kommune Møte med kommunene i Indre Namdal Møte med kommunene i Ytre Namdal og Bindal Møte med Flatanger, Osen og Verran Brev til kommunene og psykiatrisk klinikk om kartlegging Presentasjon av prosjektet i samarbeidsutvalget (ASU) Møte med lokallagene i Mental helse Møte med kommunene i Ytre Namdal og Bindal Møte med kommunene i Indre Namdal Møte med NAPHA Møte med fylkesmannen Møte med NAV Innlegg på fagdag på Rørvik for kommunene i Ytre Namdal og Bindal. Informasjon på avdelingsmøte ved psykiatrisk klinikk i Namsos Info om prosjektet på internundervisning DPS Kolvereid Møte med kommunene i Indre Namdal Møte med kommunene i Ytre Namdal Møte med lokallagene i Mental helse Dialogkonferanse i Namsos for kommunene, NAV, brukere og psykiatrisk klinikk Hovedprosjekt 26.08 Møte med regions-ledere i NAV. 31.08 Planleggingsdager på Heia 01.09 15.09 Møte med NAPHA 13.10 Namdalskonferansen 14.10 Møte med samhandlingsprosjekt ved Innhold Informasjon om prosjektet, faglig innlegg fra NAPHA. Ca. 40 deltakere. Prosjektgruppa deltar Gjennomgang av kartleggingsskjema Gjennomgang av kartleggingsskjema Info om prosjekt og kartleggingen Info om prosjekt og kartleggingen Info om prosjekt og kartleggingen Kartlegging av brukere og samarbeid Innspill til prosjektarbeidet og evaluering Orientering om prosjektet Møte med regionlederne. Orientering og involvering i prosjektet. Faglige utfordringer, resultat fra kartleggingsarbeidet, cafedialog med innspill til videre arbeid i prosjektet. Ca. 50 deltakere Prosjektgruppa og leder av styringsgruppa Sluttrapport: Samhandlingsprosjektet psykisk helse i Nord-Trøndelag – «Helt ikke stykkevis og delt» Side 22 01.12 2011 01.02 10.02 Mai/ juni 01.06 Sept. Nordlandssykehuset Dialogkonferanse mellom psykiatrisk klinikk, kommune i Indre Namdal og NAV Dialogkonferanse mellom psykiatrisk klinikk, kommune i Midtre Namdal, NAV og Mental Helse Dialogkonferanse mellom psykiatrisk klinikk, kommune i Ytre Namdal, NAV og Mental Helse Dialogmøter med hver enkelt av de 16 kommunene. Tilsetting av brukerrepresentant i prosjektgruppa Møter med seksjonen ved psykiatrisk klinikk 20.09 07.12 2012 05.06 29.08 27.11 Styringsgruppemøte Styringsgruppemøte 28.11 2013 Våren Styringsgruppemøte 04.04 27.06 04.11 2014 24.01 06.02 15.05 10.06 27.11 Arbeidsseminar pasientforløp på Rørvik Styringsgruppemøte Dialogkonferanse med de involverte i prosjektet og kontaktpersonene i kommunene og helseforetaket. - Planlegging av koordinatorskole, - Beskrivelse av tiltak - Implementering av tiltak Presentasjon av prosjektet i samarbeidsutvalget (ASU) Styringsgruppemøte Oppstart koordinatorskole Ytre Namdal Prosjektgruppemøte Koordinatorskole Ytre Namdal Koordinatorskole Ytre Namdal Styringsgruppemøte Planleggingsmøte om koordinatorskole for Midtre Namdal i 2015 og Indre Namdal Presentere og drøfte resultatene fra kartleggingen Presentere og drøfte resultatene fra kartleggingen Fokus på pårørende sin rolle Målsetting: a) Informere om status i prosjektet, om de konkrete tiltak som er utarbeidet b) Få innspill m.h.t utforming av tiltak, implementering og involvering. c) Se sammenhengene mellom tiltak i prosjektet og de nye avtalene mellom kommuner og helseforetak Første samling (Kolvereid) Andre samling (Bindal) Tredje samling (Vikna) Sluttrapport: Samhandlingsprosjektet psykisk helse i Nord-Trøndelag – «Helt ikke stykkevis og delt» Side 23 Vedlegg 6 Poster til NAPHA konferanse 28.-29.11.2013 Sluttrapport: Samhandlingsprosjektet psykisk helse i Nord-Trøndelag – «Helt ikke stykkevis og delt» Side 24 Vedlegg 7 Seminar om helhetlige forløp med fokus på pårørenderollen Sluttrapport: Samhandlingsprosjektet psykisk helse i Nord-Trøndelag – «Helt ikke stykkevis og delt» Side 25 Vedlegg 9 Informasjon om koordinatorskole Sluttrapport: Samhandlingsprosjektet psykisk helse i Nord-Trøndelag – «Helt ikke stykkevis og delt» Side 26 Sluttrapport: Samhandlingsprosjektet psykisk helse i Nord-Trøndelag – «Helt ikke stykkevis og delt» Side 27
© Copyright 2024