1. No category

Koordinator
Ansvarsgruppe
Opplæring
05.11.15
Kari Gregersen Næss, Verdal og Inger Lise Helgesen, Levanger
§ 16 Pasientens og brukerens rettigheter
Retten til
individuell
plan
 "Pasient og bruker med behov for langvarige og koordinerte helseog omsorgstjenester, har rett til å få utarbeidet individuell plan, jf.
pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5. Vedkommende har rett til
å delta i arbeidet med sin individuelle plan, og det skal legges til
rette for dette, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1.
Pårørende skal trekkes inn i arbeidet i den utstrekning pasienten
og brukeren og pårørende ønsker det.
 Dersom en pasient ikke har samtykkekompetanse, har
vedkommende nærmeste pårørende rett til å medvirke sammen
med pasienten eller brukeren, jf. pasient- og brukerrettighetsloven
§ 3-1 tredje ledd.
 Den individuelle planen gir ikke pasienten og brukeren større rett
til helse- og omsorgstjenester enn det som følger av det øvrige
regelverket.
 Reglene i første ledd andre og tredje punktum og reglene i andre
ledd gjelder tilsvarende ved oppnevning av koordinator."
 Retten til individuell plan og koordinator er uavhengig av alder,
diagnose og funksjon. Langvarig betyr at behovet antas å strekke
seg over en viss tid, men uten at det behøver å være varig.
 «Koordinerte» tjenester betyr at behovet gjelder to eller flere
helse- og omsorgstjenester. Tjenesteyteren som er oppnevnt som
koordinator, skal til en hver tid ha hovedansvaret for oppfølgingen
av tjenestemottakeren.
Formålet med individuell plan og koordinator, jfr forskrift om habilitering
og rehabilitering, individuell plan og koordinator § 1, er å:
 sikre at pasient og bruker får et helhetlig, koordinert og individuelt
tilpasset tjenestetilbud
 sikre pasient og brukers medvirkning og innflytelse
Formålet med
individuell
plan og
koordinator
 styrke samhandlingen mellom tjenesteyter og pasient og bruker og
eventuelt pårørende
 styrke samhandlingen mellom tjenesteyterne på tvers av fag, nivåer og
sektorer
 Koordinator er en tjenesteyter som skal sikre nødvendig oppfølging og
samordning av tjenestetilbudet samt framdrift i arbeidet med
individuell plan. Koordinator oppnevnes i forbindelse med individuell
plan, men skal også tilbys selv om vedkommende takker nei til
individuell plan. Formålet med koordinator er det samme som for
individuell plan.
 § 21 Koordinator i kommunen
Koordinator
oppnevnt i
kommunen
 "For pasienter og brukere med behov for langvarige og
koordinerte tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven,
skal kommunen tilby koordinator, jf. helseomsorgstjenesteloven § 7-2. Dette gjelder uavhengig av om
pasienten eller brukeren ønsker individuell plan.
 Koordinatoren skal sørge for nødvendig oppfølging av den
enkelte pasient eller bruker. Koordinator skal også sikre
samordning av tjenestetilbudet og fremdrift i arbeidet med
individuell plan."
 Plikten til å tilby koordinator gjelder der
vedkommende mottar eller skal motta
tjenester etter helse og omsorgstjenesteloven.
Dette gjelder både tjenester utført av
kommunens ansatte og tjenester utført av
private etter avtale med kommunene, jfr. helse
og omsorgstjenesteloven § 3-1, femte ledd.
Individuell plan er hjemlet i følgende lover og forskrifter for andre
sektorer:
 Lov om arbeids- og velferdsforvaltningen § 15 (NAV-loven)
Individuell
plan i
lovverket for
andre
sektorer
 Lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen § 28
og § 33
 Lov om barneverntjenester § 3-2 a
 Det er utarbeidet forskrift om individuell plan i arbeids- og
velferdsforvaltningen. Denne er hjemlet i NAV-loven § 15 og lov
om sosial tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen §§ 28 og 33.
 Skolens plikt til å medvirke i arbeidet med individuell plan er
nedfelt i opplæringslova § 15-5.
 I lov om kommunale krisesentertilbud § 4 er individuell plan nevnt
som et verktøy for å samordne tjenester.
 sikre informert samtykke fra pasient og bruker til oppstart av
planprosess og informasjonsutveksling
 legge til rette for at pasient, bruker og eventuelt pårørende deltar i
arbeidet
Koordinatorens
arbeidsoppgaver i
kommunen
 avklare ansvar og forventninger
 sikre god informasjon og dialog med pasient og bruker, og
eventuelt pårørende, gjennom hele prosessen
 sikre helhetlig kartlegging med utgangspunkt i pasient og brukers
mål, ressurser og behov
 sikre god samhandling mellom aktørene i helsetjenesten,
herunder med fastlegen som har det medisinskfaglige
koordineringsansvaret, samt med relevante tjenesteytere i andre
sektorer
 sikre samordning av tjenestetilbudet og god fremdrift i arbeidet
med individuell plan
Koordinatorens
arbeidsoppgaver i
kommunen
 sikre felles forståelse av målene i planprosessen
 initiere, innkalle og eventuelt lede møter knyttet til individuell
plan og koordinering
 følge opp, evaluere og oppdatere plandokumentet
 følge opp og evaluere arbeidsprosessen
 Dobbeltfunksjon; fagperson og koordinator
 Relasjonen til bruker
koordinatorrollen
 Avklare forventninger
 Å være koordinator betyr ikke at en skal gjøre jobben alene, men
koordinator har ansvar for at alle deltagerne i ansvarsgruppa skal
samarbeide
 Møteledelse
Koordinator
oppnevnt i
spesialisthelse
tjenesten
§ 22.Koordinator i
spesialisthelsetjenesten
 "For pasienter med behov for komplekse eller langvarige og
koordinerte tjenester etter spesialisthelsetjenesteloven, skal
det tilbys koordinator, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-5a.
Dette gjelder uavhengig av om pasienten ønsker individuell
plan.
 Koordinator skal sørge for nødvendig oppfølgning av den
enkelte pasient. Koordinator skal også sikre samordning av
tjenestetilbudet i forbindelse med institusjonsopphold og
overfor andre tjenesteytere og sikre fremdrift i arbeidet med
individuell plan.
 Koordinatoren bør være lege, men annet helsepersonell kan
være koordinator når det anses hensiktsmessig og forsvarlig."
Eksempler på koordinators oppgaver i spesialisthelsetjenesten:
•følge opp pasienten og brukeren og sikre samordning av tilbudet
under institusjonsoppholdet
•samhandle med tjenesteytere utenfor institusjonen
Koordinatorens
oppgaver i
spesialisthelsetj
enesten
•sikre fremdrift i arbeidet med individuell plan i samarbeid med
koordinator i kommunen
•initiere samarbeidsmøter med kommunen eller andre som skal følge
opp etter utskrivning
•For pasienter som har individuell plan før innleggelse, bør planen
innhentes og samarbeid med koordinator i kommunen etableres så
tidlig som mulig. Det forutsetter pasientens samtykke. Dersom
vedkommende ikke har en plan, må det gis informasjon til pasient og
eventuelt pårørende og innhentes samtykke før melding om behov
formidles til koordinerende enhet i kommunen.
• En tverrfaglig arbeidsgruppe med ansvar for planlegging og
oppfølging i enkeltsaker der det foreligger omfattende og
sammensatte bistandsbehov.
Ansvarsgruppe
1
• Brukers utfordringer og behov for tjenester ligger til grunn for
hvem som skal delta i ansvarsgruppen.
• Deltagere i ansvarsgruppen må ha et avklart ansvar for å ha en
rolle i ansvarsgruppen.
 Ansvarsgruppe er en arbeidsform som brukes for den som har
behov for langvarig og koordinerte tjenester.
Ansvarsgruppe
2
 Ansvarsgruppemøte må ikke forveksles med samarbeidsmøte.
Samarbeidsmøter kan være nødvendig i starten før en har
«landet» hvem som skal delta i ansvarsgruppen.
 Bruker/pårørende skal delta i Ansvarsgruppen, og det er de
sammen med koordinator som blir enige om at det skal opprettes
Ansvarsgruppe, og hvem som er viktig å ha med.
 Individuell plan er et tema som tas opp i Ansvarsgruppen.
 Kommunene har i kvalitetssystemet laget prosedyrer for ansvarsgruppe.
Prosedyrene kan variere, men har noen fellestrekk.
 STØRRELSE; Må ikke blir for stor. Så mange som NØDVENDIG, så FÅ som
mulig. Andre tjenester kalles inn ved behov.
Ansvarsgruppe
3
 MØTELEDELSE; oftest koordinator hvis ikke annet er bestemt.
 ALLE i ansvarsgruppen har ansvar for å møte forberedt og ha avklart sin
myndighet.
 Ansvarsgruppen kan ikke fatte vedtak.
 Saker/tema som ikke skal behandles i Ansvarsgruppen
 Misnøye med personell og manglende oppfølging.
 Klage på ressurstildeling.
 Ansvarsavklaring mellom faginstanser.
Ansvarsgruppe
4
 Det kan være formålstjenlig med avklaringer før
ansvarsgruppemøter. Bruker/pårørende skal slippe å høre at
tjenesteyterne er uenige seg i mellom.
 Kommunene har også laget sjekklister for møter i ansvarsgrupper.
 MÅL: Dataprogrammet Sampro er godt forankret og aktivt i bruk i
kommunen.
 Ansvarsgrupper ledes av skolerte og trygge koordinatorer.
Prosjekt
SamPro
i Verdal
 TILTAK: Etablere opplæring av koordinatorer på tvers av
tjenesteområdene.
 Etablere et system rundt opplæring i bruk av SamPro
 Forankre ansvar hos ledere, ved å bidra med informasjon i diverse
ledelses-forum om Individuell plan, SamPro og koordinatorrollen.
 Koordinator er krumtappen. Nødvendig med opplæring for å
trygge folk til å påta seg rollen. Samtidig er det nyttig for ALLE
som er med i ansvarsgrupper.
Koordinatoropplæring/
Koordinatorskole
 Innhold
 Koordinerende enhet – organisering og ansvar
 Lovverk
 Koordinatorrollen – Dobbeltrolle / fagperson/koordinator
 Erfaringer som koordinator
 Mål - målsettingsprosesser
 Verdigrunnlag og samhandlingsregler – Rådmannen
Koordinatoropplæring/
koordinatorskole
 Gjennomgang av prosedyrer – Koordinator, individuell plan og
Ansvarsgruppe
 Refleksjon og gruppeoppgaver
 SAMPRO – presentasjon av verktøy
 Hvor søke hjelp om en står fast som koordinator
 Oppfølging/samling av koordinatorer
Koordinatorforum
 Møteledelse/rollespill
 Relasjonsbygging
 Mål – Målsettingsprosesser
 05.11.15 – Prøver noe nytt på tvers av nivåer og kommuner