‫המחלקה לרישום ומידע רפואי‬ ‫טל'‪ 30-4038039 :‬פקס‪30-4038040 :‬‬ ‫בקשה להעתק מסמכים רפואיים‬ ‫שם המבקש ………………………………………………………………………………………‪.‬‬ ‫מס' ת‪.‬ז‪.…………………………………………………………………………………………… .‬‬ ‫כתובת ……………………………………………………………………………………………‪..‬‬ ‫ת‪.‬ד‪.‬‬ ‫עיר‬ ‫מס'‬ ‫רחוב‬ ‫מס' טלפון ……………………………‪ .‬מס' טלפון נייד …………………………………‪.‬‬ ‫מבקש את העתקי המסמכים שלי ……………‪ ...‬אחר ……………………………………‬ ‫לצורך …………………………………………‬ ‫המסמכים המבוקשים‪:‬‬ ‫…………………………………………………………………………………………………………‪..‬‬ ‫…………………………………………………………………………………………………………‪..‬‬ ‫הערות‪.…………………………………………………………………………………………… :‬‬ ‫תאריך ……………………‪..‬‬ ‫חתימה ………………………‪.‬‬ ‫אישור קבלת מסמכים רפואיים‬ ‫אני הח"מ מאשר בזה כי קיבלתי לידי העתק המסמכים שביקשתי‬ ‫……………………‪..…………………… ..………………………… ..……………………… ..‬‬ ‫חתימה‬ ‫מס' ת‪ .‬זהות‬ ‫שם ושם משפחה‬ ‫תאריך‬ ‫מס' דפים ‪______ :‬‬ ‫רצ"ב צילום תעודה מזהה‪:‬‬ ‫‪ ‬תעודת זהות‬ ‫‪ ‬דרכון‬ ‫‪ ‬רישיון נהיגה‬ ‫רח' הלסינקי ‪ ,1‬פתח‪-‬תקווה‪ .‬ת‪.‬ד‪ 00100 ;101 .‬טל‪ ;04-0129400 :‬פקס‪www.geha.co.il ,04-0129401 :‬‬ ‫‪1 Helsinki St., Petach-Tikva, P.O.Box 102; Israel 49100 Tel: +972-3-9258400; Fax: +972-9229401; www.geha.co.il‬‬