Akutt sykt barn på sykehus - Syltern

Akutt sykt barn på sykehus
Barnelege Janicke Syltern
APLS instruktør
Barn Intensiv, St. Olavs Hospital
Trondheim
Skandinavisk Akuttmedisin 2015
Disposisjon
—  Haster det?
Triagering
—  Hvem bør være med?
Mottaksteam
—  Strukturert tilnærming
ABCDE
—  Barns rettigheter på sykehus
Triagering: Bakgrunn
—  «Katastrofetriagering» og «vanlig» sortering av akutte pasienter
—  Helsetilsynet 2007:
—  Flere mangler systemer for forsvarlig sortering av akutt syke
—  NAKOS:
—  2010: bruker 76% triage systemer; 50% egenkomponerte skalaer
—  2010: METTS adult og prehospital innført St. Olavs/Sør-trøndelag
—  2012: RETTS-pediatric innført i Barnemottaket, St. Olavs
RETTS-P
Rapid Emergency Triage and Treatment System
—  Flere moduler – adult, prehospital, pediatric mfl
—  ESS (Emergency Symtpoms and Signs)
—  >100 kontaktårsaker; 40 Medisinske algoritmer (ESS)
—  Konstruert etter konsensus
—  Justeres løpende
—  Vitalparametre
—  Baserer seg på validerte data
—  ABCDE
www.predicare.se
Retts svensk styringsgruppe
Retts norsk styringsgruppe
Besøksregister for barn Allergi 143 Forkjølelsessymptom 144 Leddsmerte uten traume 113 Svimmelhet 111 Anemi 148 Forstoppelse 106 Legemiddelsreaksjon 143 Sårskade 136 Apné 104 Fremmed legeme i nedre luBveier 104 Lokal infeksjon/byll 141 Uklar sykdom 153 Ascites 108 Fremmed legeme. i nese 146 Magesmerter 106 Underlivsproblem guKer 117 Asystoli Fremmed legeme i luBvei 146 Melena 107 Underlivsproblem jenter 121 Balanseproblemer 111 Fremmed legeme i øret 145 MulOtraume 139 Unormal hjerterytme 101 Besvimelse/synkope 120 Fremmed legeme i øsofagus 146 Neseblødning 103 Urinproblem 116 Bevissthetstap 109 Graviditet/blødninger 121 Neseproblem 146 Urinretensjon 116 BiK/sOkk av dyr UNS 141 Gråtende barn 153 Nevrologisk borSall 112 Urolige foreldre 153 Blemmer i munnen 144 GulsoK 108 Overfladisk sårskade 136 Uspesifikke symptom 153 Blod i avføringen 107 Halsvondt 144 Postop. tonsilleblødning 103 UtsleK 143 Blodig hoste 103 HalOng uten traume 113 Pseudokrupp 144 Vaginal blødning 121 Blodig oppkast 107 Hematemese 107 Psykisk lidelse 152 Vondt i halsen 144 Blodsykdom 148 Hematuri 116 Resistens/kul på halsen 141 Vondt i nakken u/traume 119 Brannskade 135 Henging/kvelning 130 Respirasjonsbesvær 104 Øyebetennelse 137 Brokk 106 Hevelse (ødem) 115 Respirasjonsopphold 104 Ørevondt 145 Brystkassesmerte 105 Hevelse/smerte ekstremitet 115 Respirasjonsstans Øyeproblem 137 Brystsmerter 105 Hjernerystelse 130 Ryggsmerte u/ traume 114 Brystsmerter v/resp 104 Hodepine 119 Rytmeforstyrrelser 101 Diabetes 151 Hoste /gjøende 144 Scrotal hevelse 117 Diarè 106 Hudinfeksjon 141 Scrotal smerte 117 Ikke behov for triage 160 Dyspné 104 HudutsleK 143 Skade abdomen/bekken 131 Dysuri 116 Hyperglykemi 149 Skade fot 134 Dårlig vektoppgang 153 HypervenOlasjon 104 Skade hand/arm 133 Elektrisk ulykke 135 Hypoglykemi 150 Skade hode 130 Epilepsi (kjent diagnose) 109 Hypotermi Skade hoBe/lår 134 TraumealarmakOverings-­‐algoritme 139 Etseskade 135 Infeksjon ukjent fokus 147 Skade kne/underben 134 Barnemishandling veiledning 142 Facialisparese 112 Intoksikasjon/overdose 140 Skade nakke/hals 130 Diabetes MelliOus Olleggsalgoritme 151 Feber ukjent fokus 147 Kjemikalie/inhalasjonsskade 135 Skade thorax/rygg 131 Feberkrampe 109 Kramper 109 Skade øye 137 ForgiBing 140 Kvalme/oppkast 106 Smerte ved vannlaOng 116 reKs-­‐p v.1.2 104. retts-p
- Respirasjonsbesvær (dyspné, åndenød)
R06.0
- Hyperventilasjon R06.4
- Brystsmerter ved respirasjon R07.1
- Fremmedlegeme i nedre luftveier
- Pustestopp/apné
• Kraftig respirasjonsbesvær
• Stridor, feber og vanskeligheter med å svelge.
• Samtidig urtikaria eller hevelse i ansiktet
• Meningitt/sepsismistanke
• Moderat respirasjonsbesvær
• Samtidig brystsmerte
• Mistanke om traume/mishandling
• Respirasjonspauser hos spedbarn
• Akutt oppståtte symptomer/mistanke om
fremmedlegeme
• Kjent alvorlig allergi
• Hjerteoperert siste måneden
• Lett respirasjonsbesvær
• Kjent medfødt, eller annen kronisk hjertesykdom
• Gjøende hoste uten økt respirasjonsarbeid
• Ingen av ovenstående symptomer/funn
Anbefalinger
i henhold til retts-p
•
•
•
•
Prosesstiltak
hospitalt:
• I henhold til legeordinasjon, O2
•  Ev. inhalasjonsmedisinering, O2
ESS-veiledning
Kraftig respirasjonsbesvær: hinder i øvre luftveier (dempet stemme, sikler,
svelgevansker, stridor og økt pustearbeid), cyanose, tydelige inndragninger,
nesevingespill, grynting, takypné/bradypné, uregelmessig respirasjon, sier kun
enkelt ord eller orker ikke å snakke, stille, likegyldig mot foreldrene.
Moderat respirasjonsbesvær: økt respirasjonshjelp av brystkasse/skuldre,
forlenget ekspirium, stridor hos våkent barn med bevart hoste- og
brekningsrefleks, lette/moderate inndragninger, takypné, snakker med korte
setninger, uro/rastløshet/angst.
Lett respirasjonsbesvær: dyspne, rask respirasjon, andpusten ved anstrengelse,
normalt respirasjonsarbeid, snakker hele setninger, hyppig hoste.
Dyspné er en subjektiv opplevelse av respirasjonsbesvær.
Meningitt/sepsismistanke
Mistanke om mishandling
– se ESS 142
Faktaboks
Epiglotitt er en alvorlig infeksjon, som bør mistenkes hos høyfebrile barn med
påvirket respirasjon, som ikke vil svelge sitt eget spytt.
Respirasjonspauser hos spedbarn er et uspesifikt tegn som kan signalisere alt
fra banale aspirasjonsepisoder til alvorlige infeksjoner/kramper.
Respirasjonsbesvær skyldes oftest lungesykdom.
Vurder mulighet for kardielle årsaker og metabolsk acidose (som ved diabetes).
Respirasjonssbesvær kan være en del av et sjokkbilde utløst av f.eks. sepsis,
anafylaksi, blødning eller dehydrering.
Det er viktig å holde barnet rolig, og la barnet selv velge kroppsstilling.
Reagerer barnet på oksygenmasken, kan evt. foreldrene administrere
oksygenet. Apné/respirasjonsopphold kan hos de minste barna indikere sepsis.
• Ev. inhalasjonsmedisinering
• Ev. inhalasjonsmedisinering
reKs-­‐p 2014 Vitale parametre
RETTS-P
Vitale parametre
RETTS-P
—  Pulskorreksjon
—  Ved gråt:
< 200 brukes ikke i
triagering
—  Ved feber: ”korrigeres”
1 slag per 0,1 C > 38 C,
triageres etter korrigert
Eks: 3 år, Puls 170, temp 40,1C
Puls korr: 149
RETTS-P
Prioriteringsnivå
RØD
Oransje
Gul
Grønn
•  Livstruende
•  TTD 0 min
•  Full
monitorering
•  Sykepleier
konstant
tilstede
•  Tiltak etter
protokoll
•  Akutt
•  TTD 20 min
•  Full
monitorering
minst hvert 20
min
•  Sykepleier
tilstede
•  Tiltak etter
protokoll
•  Retriage hvis
TTD >20 min
•  Observasjon
•  TTD 120 min
•  Selektiv
monitorering
•  Sykepleier
regelmessig
tilsyn
•  Tiltak etter
protokoll
•  Retriage hvis
TTD > 120
min
•  Standard
•  TTD 240 min
•  Ingen
monitorering
•  Regelmessig
tilsyn av
sykepleier
•  Tiltak etter
protokoll
•  Retriage hvis
TTD > 240
min
Innmelding fra AMK
RETTS-P
—  Ved rød og oransje prioritet meldes barnet inn med
alle vitale parametre og aktuell ESS
—  Ved gul prioritet meldes kun påvirkede VP og ESS
—  Ved grønn prioritet meldes EES og grønn kode
—  Bidrar til å prioritere ressurser og rom ved
pasientenes ankomst
Antall pasienter per triagegrad
April 2014
RETTS-P
120
100
Antall pasienter
80
60
40
20
0
Pediatri
Barn-kir
Nevro-kir
Barneortoped
Erfaringer med RETTS-P
—  Prehospital tjeneste hos oss har samme system
—  Vi «føler» det gir god kommunikasjon om dårlige pasienter
—  Undertriagering et lite problem
—  Overtriagerer noe – men hva gjør det?
—  Leger og sykepleiere stoler på systemet
—  Bidrar til økte kunnskaper blant sykepleierne
—  Algoritmer bidrar til systematikk og faglig oppdatering
—  Styrker systematisk arbeidsmetode
—  Gir legen trygghet til å prioritere sin tid rett
—  Strukturert vurdering også av inneliggende barn?
—  Pediatrisk tidlig varslingsskår (PEVS)
Mottak av akutt syke barn: forberedelse
—  Barn Mottak:
—  Sykepleier – lege forvakt – bakvakt - subspesialist
—  Traumeteam
—  Medisinsk Mottaksteam
—  Stansteam
Mottak av akutt syke barn: hvor?
St. Olavs Hospital
—  Barn Mottak:
—  Kort avstand til Barn Intensiv og barneressurser
—  Hovedmottak St. Olavs Hospital:
—  CT og røntgen i umiddelbar nærhet
—  Mulighet for kirurgi – nærhet til akuttstuer
—  Barn Intensiv
—  Intuberte barn fra andre sykehus
Årsaker til hjertestans hos barn
Respirasjons
obstruksjon
Fremmed
legeme
Astma/
bronkiolitt
Laryngitt
Respirasjons
depresjon
Væsketap
Kramper
Forgiftninger
Høyt ICP
Respirasjonssvikt
Blodtap
Brannskader
Oppkast/diaré
Væske
redistribusjon
Sepsis
Anafylaxi
Hjertestans
Sirkulasjonsjonssvikt
Hjertestans
AIRWAY
A
Puster barnet? Frie luftveier?
Kjevetak, nesestell, sug, stabilt
sideleie, intubasjon
BREATHING
B
Respirasjonsfrekvens? SpO2?
Respirasjonslyder?
Oksygen, inhalasjon,
pustestøtte. RO, unngå stress
CIRCULATION
C
Puls? Kapillær fyllning? BT?
Perifer/ sentral puls?
i.v./ i.o. tilgang, vurdere
væske, antibiotika
DISABILITY
D
Bevissthetsnivå? AVPU Kramper?
Pupillestørrelse? Blodsukker
Glukose, stabilt sideleie
Krampebehandling
ENVIRONMENT
E
Temperatur? Utslett? Fullstendig
kroppsundersøkelse
Avhengig av funn og
omstendigheter
Truende respirasjonssvikt
Ü Inspiratorisk stridor
⇒
Laryngitt, epiglotitt, trakeitt
Ü Pipelyder,eksp.stridor
⇒
Astma, bronkiolitt
Ü Feber, grynting
⇒
Pneumoni
Ü Hjertesvikt
⇒
Hjertesykdom/arrytmi
Ü Akutt pustebesvær
=>
Fremmedlegeme
Ü Utslett/allergen
19.03.15
⇒
Anafylaksi
Truende sirkulasjonssvikt: Sjokk
Ü  Typer sjokk:
1.  Hypovolemisk
2.  Væske-maldistribusjon
3.  Kardiogent
19.03.15
19.03.15
Kasuistikk
Ü Legevaktstelefon:
Ü 1 årig jente, oppkast siste 12 t
Ü Slapp og smertepåvirket
Ü Eks-prematur GA 24 uker, lå 5 mnd på Nyfødt Intensiv
Ü Operert pga nekrotiserende enterokolitt:
Ü Foreldrene er bekymret:
Ü Dehydrering?
19.03.15
110 retts-p
- Kvalme/oppkast R 11.9
- Diaré A09
Ved hovedsymptom magesmerter, se ESS-kort 106
ESS-veiledning
Meningitt/sepsismistanke
Allmenntillstand
• Meningitt/sepsismistanke
Kap.fyllning
• Oppkast og påvirket AT
• Oppkast og diabetes/metabolsk sykdom
• Oppkast og hodepine
•  Oppkast og hydrocefalus/shunt
•  Kraftig tørste
•  Kap.fyl ≥ 3 sekunder
• Ingen av ovenstående symptomer/funn
Anbefalinger
i henhold til retts-p
• Kapillærfylning
Prosesstiltak
hospitalt:
• I henhold til legeordinasjon
Faktaboks
Ved gastroenteritt er det viktig å bedømme graden av uttørkning
(dehydrering). Hyperton dehydrering kan hos barn <1år være en
livstruende tilstand. Høy mistanke – små barn med store væsketap!
Oppkast med intermitterende kraftige magesmerter bør føre tankene
til invaginasjon eller tynntarmshinder, spesielt ved grønne
gallefargede oppkast. Ved pylorusstenose, vanligst ved 2-8 ukers
alder, kan barnet ha oppkast selv i lang tid etter måltid.
Oppkast hos spedbarn kan være matoverskudds-oppkast som henger
sammen med en slapp øvre magemunn.
Oppkast uten diaré bør i første omgang ikke klassifiseres som
gastroenteritt. Tenk på økt intrakranielt trykk, metabolsk forstyrrelse
(f.eks. diabetes), intoksikasjon og barnemishandling (se ESS-kort
142).
• Kapillærfylning
• Kapillærfylning
• Kapillærfylning
Væskeerstatning ved gastroenteritt
(GE) uten kraftige magesmerter:
10 ml/kg/time
Vurder Emla. Vurder HCG
reKs-­‐p 2014 19.03.15
Truende nevrologisk svikt
—  Feber/irritabilitet/utslett ⇒ meningitt
—  Kort sykehistorie ⇒ forgiftning/vaskulær årsak
—  Uklar sykehistorie/blåmerker ⇒ mishandling
—  Hyperglykemi ⇒ diabetes
—  Hypertensjon ⇒ hypertensiv encefalopati
—  Lite matinntak/dehydrert: hypoglykemi, sjokk
Barnemishandling
Obs ved
Ü Inkonsistent sykehistorie
Ü Retinale blødinger
Ü Frakturer, blåmerker
Håndtering
Ü Behandle skader
Ü Innlegges og utredes
Ü Bekymringsmelding
Barns rettigheter på sykehus
—  Alle barn bør ligge på barneavdeling
—  Barn har rett til å ha én pårørende hos seg under sykehusoppholdet
—  Kritisk syke barn: krav på å ha begge foreldre hos seg
—  Ivareta det friske i barnet
Key points
—  Ta foreldre på alvor
—  Barn er ikke små voksne
—  Tenk mulighet for påført skade
—  Hypoksi er årsak til bradykardi/hjertestans
—  Strukturert tilnærming – før, under og etter innkomst
—  Triagering
—  Mottaksteam
—  Tidlig varsling forverring inneliggende barn
19.03.15