Den akutt syke hjernen og en ambulanse med CT Christian Georg Lund Overlege dr. med OUS, RH og SNLA Hvorfor CT i en ambulanse? Disposisjon •  •  •  •  •  Hjernen Hjerneslag Hjerneslagdiagnostikk Reperfusjonsbehandling NASPP (Norwegian acute stroke prehospital project) •  Hjernen i det prehospitale rom Hjernen •  “Universets fremste produkt” •  15 000 hjerneslag / år •  Svært sårbart for sirkulasjonssvikt “Hjernen er blod” Hjernens behov for blod Cerebral blodstrøm per 100 g / min: Normalt 50 ml Redusert cerebral funksjon < 20 ml Permanent skade / celledød < 10 ml Vaskulær anatomi Hva er hjerneslag •  Hjerneslag er en brå funksjonsendring i hjernen grunnet plutselig opphør av (regional) blodstrøm •  Hjerneslag viser seg i form av akutte, nesten alltid fokale, nevrologiske symptomer og utfall Risikofaktorer •  •  •  •  •  •  •  Alder Hypertensjon Diabetes mellitus Atrieflimmer, annen hjertesykdom Høy LDL / lav HDL kolesterol Røyking Overvekt, inaktivitet, høyt alkoholforbruk Arteriosklerose Omfang •  ~16 000 hjerneslag i Norge år •  40 per dag •  Store konsekvenser; mortalitet, morbiditet, avhengighet, demens. Samfunnskostnader Hjerneslagsymptomer •  •  •  •  •  •  Hemiparese Hemisensoriske utfall Facialisparese Synsforstyrrelse Afasi / dysatri Ustøhet, diplopi, bevissthetsendring mm Hjerneslag, nomenklatur •  Hjerneinfarkt (85%) •  Hjerneblødning (10%) •  Subarachnoidalblødning •  Intrakranial venetrombose Ved symptomer på akutt hjerneslag •  RING 113 •  “Bypass” legekontor, fastlege.. Reversibelt iskemisk volum “Time is brain” •  “ 2 millioner hjerneceller samt et milliardantall synapser dør per minutt de første timer ved hjerneinfarkt” Akutt sirkulasjonssvikt i hjernen per 2015 •  Behandling er avhengig av diagnose •  Diagnose = radiologi •  Radiologi = sykehus •  Konsekvens: hjernevev dør fordi all diagnostikk og terapi er sykehusbasert Hjernens dilemma Effekt Kompetanse/ Behandling Tid (min / timer) / avstand 2015: “der hjernen transporteres” 2015: “der hjernen behandles” Den prehospitale - hospitale kjede •  P er OK, men ikke H •  Ikke P, men H er OK •  Verken P eller H er OK •  P og H er begge OK ☻ Hjernens dilemma Effekt Kompetanse/ Behandling Tid (min / timer) / avstand Utfordringer i akuttfasen •  Hjerneslag har ulik årsak •  Ulike typer hjerneslag behandles helt ulikt •  Behandlingseffekten er svært tidsavhengig Pasientperspektivet •  Et hjerneslag er som regel en livskatastrofe •  Prognosen avgjøres de første timene •  Man er prisgitt at “helsevesenet fungerer”. Det finnes ingen angrefrist Hjerneinfarkt Behandlingsprinsipper •  Potensielt kurativ: reperfusjon (trombolyse, trombektomi) •  Skadebegrensende: oksygenering, normotermi, nomoglykemi Intravenøs trombolyse og tid •  NNT 2-3* hvis behandlet <60 minutter •  NNT 9 hvis behandlet <180 minutter •  NNT 15-20 hvis behandlet nær 4,5 time •  *mRS 0-1 ”Breaking news” februar 2015 •  ”Trombectomy improves outcome in ischemic stroke” (Level 1. Grade A) Karolinska Stroke update / ESO Reperfusjon er alfa og omega Trombektomi De fire slagrevolusjoner •  Slagenheten •  CT og MR •  Reperfusjon (trombolyse og trombektomi) •  Prehospital diagnostikk, triagering og behandling Det prehospitale konsept •  Møte hjernen mens fysiologien ennå lar seg påvirke får å: Redusere hjerneskaden Redusere rehabiliteringsbehovet Bedre livskvaliteten for den enkelte SNLA SLAGAMBULANSE Cerebral CT Norwegian acute stroke prehospital project (NASPP) Vise at en skolert anestesilege kan stille klinisk slagdiagnose, ta og tolke CT av hjernen og gi trombolytisk behandling på en trygg måte i “det prehospitale rom” Lage en modell som kan integreres over hele landet NASPP – fire faser •  Teoretisk del (CT, klinikk, NIHSS) •  Slagambulanse med CT. Teleradiologi og “safety”. Klinisk diagnostikk inkl NIHSS •  Behandling og triagering i slagambulansen •  Helikopter med CT. Hjerneslag / hodetraume. Diagnose, behandling og triagering i felt Hjerneslagprosjektet i Østfold •  Ambulanse med CT og ”luftambulansecrew” •  Stasjonert 15 minutter unna SØF ved E6 •  08.00-20.00 hverdager. AMK styrt •  Direktekjøring / møtekjøring Østfold Prehospital slagdiagnostikk og behandling Saarland •  Walter et al. Lancet Neurol 2012;11:397-04 •  Fassbender et al. Lancet Neurol 2013;12:585-96 Berlin •  Ebinger et al. Effect of the Use of Ambulance-Based Thrombolysis on Time to Thrombolysis in Acute Ischemic Stroke: A Randomized Clinical trial JAMA 2014;311(16):1622-1631 •  Ebinger et al. Effects of Golden Hour Thrombolysis: A Prehospital Acute Neurological Treatment and Optimization of Medical Care in Stroke (PHANTOM-S) Substudy JAMA Neurol. 2015;72(1):25-30 00000128 Unknown NASPP erfaringer •  •  •  •  5 (3) mnd Anestesilege kan utføre klinisk us og NIHSS CT teleradiologi fungerer 24 pasienter inkludert. Flere “raske” trombolyser •  Verdens første pasient der hjernehinneblødning har blitt diagnostisert prehospitalt SNLA er i tet • Økende internasjonal forskning og konseptutvikling • SNLA modellen er unik ved at den er nasjonalt omfattende og integrerbar i eksisterende struktur • Hjernediagnostikk i vid forstand; diagnostikk, triagering og initial behandling Ambulanse eller helikopter ? Time is Brain