Synsforstyrrelser hos slagrammede Kongsberg 25. september 2013 Synspedagog Arne Tømta, Hurdal syn- og mestringssenter Oppmerksomheten om synsproblemer ved hjerneslag er i ferd med å endres Tidligere: • Øyelegens råd: ”Snu på hodet” • Andre faggrupper har konsentrert seg om kognitive og kroppslige konsekvenser Nå: • Helsedirektoratets: ”Behandling og rehabilitering ved hjerneslag” • Helseministeren i ”Spørretimen 15.03.11” • Videreutdanning i synsnevrologi • Nå: KROSS i Buskerud Etter Stortingets spørretime 15.3. Ifølge Norges Blindeforbund får kun en liten andel av slagrammede med synsforstyrrelse og personer med synstap tilbud om rehabilitering. Tilbudet er mangelfullt og det finnes ikke velfungerende henvisningsrutiner som må på plass for å sikre at de som rammes av synstap får nødvendig oppfølging slik at de kan tilpasse seg sin nye situasjon. Vil statsråden sørge for at det opprettes Spørsmål rehabiliteringstilbud og velfungerende henvisningsrutiner for alle som har behov for synsrehabilitering? Begrunnelse: Jeg viser til Dokument nr. 15:1012 (2010-2011) og ber om svar på spørsmålene. Svar: Jeg viser til mitt svar av 15. mars 2011 på spørsmål nr 1012 fra stortingsrepresentant Vigdis Giltun om samme tema. I tillegg kan det opplyses følgende: I Nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved slag (IS-1802), utgitt av Helsedirektoratet i 2010, anbefales det at alle slagpasienter bør få utredet synsfunksjonen. Dette fordi ca. 64 % av denne pasientgruppen får synsproblemer. Det kan være minsket synsfelt, dobbeltsyn eller vanskeligheter med fokusering. Synsproblemene bør vurderes av øyelege, synspedagog og eventuelt av optiker. Retningslinjene viser bl.a. til at synspedagoger bør inngå som en del av spesialisthelsetjenestens rehabiliteringstilbud. Det er også behov for synspedagoger for å følge opp synstrening etter utskriving fra sykehus. De siste ti årene har det, ifølge Helsedirektoratet, vært økt fokus på - og kunnskap om årsaker til synsproblemer hos slagpasienter. Det er utviklet treningsprogrammer, og i 2010 ble det startet et etterutdanningstilbud for synspedagoger i synsnevrologi og synspedagogisk metode ved Høyskolen i Bergen. Etterutdanningen har fokus på rehabilitering etter hjerneslag. Som omtalt i de nasjonale retningslinjene forventes det at ny kunnskap om synsproblemer etter hjerneslag bidrar til et likeverdig tilbud om utredning og oppfølging av bl.a. synspedagog i alle helseregioner. Helsedirektoratet utga i 2009 en eksempelsamling (IS-1676) for gode rehabiliterings-forløp, bl.a. for personer med synsproblemer etter hjerneslag. Kartlegging av eventuelle synsproblemer bør skje tidlig i sykdomsforløpet for et best mulig rehabiliteringsresultat. Jeg legger til grunn at de regionale helseforetakene benytter de nasjonale retningslinjene som grunnlag for sitt tilbud, slik at man sikrer både likebehandling og en kunnskapsbasert praksis på dette feltet. Hvorfor er det viktig å være oppmerksom på synsforstyrrelser For pasienten • Synssansen er svært viktig i dagliglivet • Opptil 2/3 av alle som får hjerneslag, får synsproblemer For oss som fagpersoner • Viktig å få et riktig bilde av personens funksjon • Viktig å sette inn de riktige tiltak Hvorfor er det viktig å være oppmerksom på synsforstyrrelser Synsforstyrrelser etter hjerneslag….. • kan tolkes som kognitiv svikt • som kommunikasjonsvansker • som motoriske vansker • ……virker negativ inn på kroppsholdning, kommunikasjon, orientering, selvfølelse, arbeidsevne og selvstendighet Synsfunksjoner som kan rammes Synets grunnleggende delfunksjoner • Visus • Synsfelt • Kontrastfølsomhet • Evne til lys-/mørkeadaptasjon • Fargesyn Synsfunksjoner som kan rammes (forts) Nedsatt øyemotorikk • Sakkade- og fikseringsproblemer • Problemer med følgebevegelser • Samarbeid mellom øynene (dobbeltsyn, konvergens, fusjon) Visus Foto: Gunvor B. Wilhelmsen Visusnedsettelser etter hjerneslag Visus er målet for hvor klart vi kan se • Visusnedsettelser kan komme av skader i synsbanene • Visusnedsettelser kan komme av okulomotoriske problemer (ustødig fiksering – forstyrrede minisakkader) Synsfeltskader Illustrasjon fra ”Å se er ikke alltid nok” av G.B. Wilhelmsen Synsfeltet: Synsfeltet kan variere • I utstrekning • I reduksjonens beliggenhet • I lysgjennomtrengelighet (absolutt/relativt) • Med evnen til å oppfatte farge og bevegelse • …... etter dagsform! Viktig med synsfeltutfall • Pasienten går ikke rundt og merker at noe er borte. • Som vi som ikke føler at vi har noen skygge for det som er bak oss. • Siv Ighe: Positive og negative utfall. • Gjelder også for personer som ikke har neglect. • Kan både forveksles og opptre sammen med neglect. Relativt synsfeltutfall Foto: Georg Meyer Kontrastfølsomhet Kontrastfølsomhet er en viktig delfunksjon • For kommunikasjon, for eksempel se mimikk • For lesing, ikke all tekst har god trykk på godt papir • For mobilitet og orientering, for eksempel se høydeforskjeller, endringer i underlag Kontrastfølsomhetstest Okulomotoriske systemet Hvorfor er øyets bevegelser viktige for synet? • Synssansen er langsom (øyet må kunne stå støtt) • Bare den sentrale delen er skarp (hjernen lager en illusjon av at hele synsfeltet sees skarpt) • Blikket må kunne flyttes raskt mot interessefokus (sakkadesystemet) • Blikket må kunne følge objekter (følgesystemet) Forstyrret øyemotorikk (foto: Georg Meyer) Forstyrret øyemotorikk • Kan oppstå som følge av forstyrrelser/lammelser i nerver, muskulatur eller tilhørende hjerneområder. • OBS! Kan også være resultat av synsfeltutfall (jfr. lesing senere). Viktig • Forstyrrelser i de forskjellige delfunksjonene opptrer ikke nødvendigvis enkeltvis, men ofte i ulike kombinasjoner. • Derfor er det viktig at den synsfaglige utredningen er nøyaktig og mest mulig fullstendig. Øyemotoriske funksjoner ved lesing • Sakkader • Fikseringer • Minisakkader • Regresjoner • Linjeskift • Korrekturbevegelser Leseproblemer ved synfeltutfall • Magnocellulære og Parvocellulære system • Personer med høyresidige utfall kan ha vansker med å finne ut når linja er slutt. • Personer med venstresidige utfall kan ha vansker med å vite hvor langt de skal flytte blikket bortover linja (sakkader), får mange regresjoner. Finne ny linje (behov for korreksjonsbevegelser). God normaltseende leser Tidl. god leser etter hjerneslag God normaltseende leser Tidligere god leser etter slag Sammenligning God seende leser: Tidligere god leser etter hjerneslag: • Fikseringer pr 100 • Fikseringer pr 100 ord: 395/367 ord: 76/76 • Regresjoner: 2/2 • Regresjoner: 110/81 • Lesehastighet: 344 • Lesehastighet: 64 ord/min ord/min Synstrening etter hjerneslag Mål: • Bedre den synsmessige funksjonen • Gjøre pasienten mest mulig selvhjulpen Virkemidler: • Trene øyemotorikk • Bevisstgjøring: Innsikt i eget syn; vansker, rehabiliteringsmuligheter • Opplæring i kompenserende strategier • Utvide synsfelt? Treningsøktens innhold • Oppvarming • Trening i stort synsfelt • Trening i lite synsfelt – ”øyemotorisk fintrening” • Lesetrening • Evt. synsstimulering Metode • Manuelle øvelser • Dataprogram • Visuelle øvelser kombinert med kroppsmotorikk • Variasjon og progresjon Resultater • Bedre bevissthet over egen kroppsholdning • Tatt i bruk kompenserende ferdigheter • Økt visus • Innsikt • Bedre utholdenhet. • Bedre mental helse • På kurs: Styrke å oppleve fellesskap Hva bør andre faggrupper være oppmerksom på Oppdage behov for synskartlegging: • Følg med på hodestilling og blikkretning • Er oppmerksomheten begrenset til deler av synsfeltet? • Få pasienten til å beskrive omgivelsene • Hvordan ser teksten ut ved lesing Synsrettede tiltak ved fysisk trening og ADL-trening • Pass på at hodestillingen er midtstilt • Pass på at pasienten jobber med blikk i alle retninger • I spisesituasjoner: Bevisstgjøring på at det er mat på hele tallerkenen (noen pasienter velger å vri tallerkenen under måltidet – vi oppmuntrer til aktiv bruk av synet) Råd ved lesing for personer med synsfeltutfall • Linjal eller L-formet margviser og linjestøtte i god kontrast til teksten • Noen ganger ei svak lupe med linjestøtte Hjelpemidler? Vårt utgangspunkt: Trening før utprøving av hjelpemidler •Filterbriller aktuelt ved nedsatt kontrastfølsomhet/nedsatt adaptasjonsevne/lysømfintlighet •Belysning kan også kompensere nedsatt kontrastfølsomhet og nedsatt mørkeadaptasjon •Prismebriller •For for å flytte synsfeltet? å se inn i synsfeltutfallet? •Fresnellprismer? •Peliprismer Tilbud om synstrening for synshemmede etter hjerneslag • Hurdal syn- og mestringssenter • Drammen voksenopplæringssenter (bare personer fra Drammen) • Linn Hemmingsen, Senter for synsterapi, Drammen • Noen optikere *************** • Statped sørøst, Fagavdeling syn, (= tidligere Huseby kompetansesenter) Hurdal syn- og mestringssenter Tilbud som fortsatt er i støpeskjeen: • 1 ukes kartleggings-/utredningsopphold • 2 x 2 ukers treningsopphold for dem som har deltatt på kartlegging/utredning Aktuell litteratur • Wilhelmsen, G.B. (2005): Å se er ikke alltid nok • Zihl, J. (2000): Rehabilitation of Visual Disorders After Brain Injury. Neuropsychological Rehbilitation: A Modular Handbook • Gade, A. (red) (2010): Hjernen og synet • Helsedirektoratet (2010): Behandling og rehabilitering ved hjerneslag Synsfeltutfall