1. LEGEMIDLETS NAVN Fentanyl Sandoz 12 mikrog/time
1. LEGEMIDLETS NAVN Fentanyl Sandoz 12 mikrog/time, depotplaster Fentanyl Sandoz 25 mikrog/time, depotplaster Fentanyl Sandoz 50 mikrog/time, depotplaster Fentanyl Sandoz 75 mikrog/time, depotplaster Fentanyl Sandoz 100 mikrog/time, depotplaster 2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSETNING Fentanyl Sandoz 12 mikrog/time, depotplaster Hvert depotplaster frigir 12,5 mikrog fentanyl pr. time. Hvert plaster på 5,25 cm2 inneholder 2,1 mg fentanyl. Fentanyl Sandoz 25 mikrog/time, depotplaster Hvert depotplaster frigir 25 mikrog fentanyl pr. time Hvert plaster på 10,5 cm2 inneholder 4.2 mg fentanyl. Fentanyl Sandoz 50 mikrog/time, depotplaster Hvert depotplaster frigir 50 mikrog fentanyl pr. time Hvert plaster på 21 cm2 inneholder 8.4 mg fentanyl. Fentanyl Sandoz 75 mikrog/time, depotplaster Hvert depotplaster frigir 75 mikrog fentanyl pr. time Hvert plaster på 31,5 cm2 inneholder 12,6 mg fentanyl. Fentanyl Sandoz 100 mikrog/time, depotplaster Hvert depotplaster frigir 100 mikrog fentanyl pr. time Hvert plaster på 42 cm2 inneholder 16.8 mg fentanyl. For fullstendig liste over hjelpestoffer, se pkt. 6.1. 3. LEGEMIDDELFORM Depotplaster Transparent, avrundet og avlangt depotplaster med følgende trykket på baksiden ”fentanyl 12µg/h” ”fentanyl 25µg/h” ”fentanyl 50µg/h” ”fentanyl 75µg/h” ”fentanyl 100µg/h” Plasteret består av en beskyttelsesfilm (som skal fjernes før plasteret appliseres) og to funksjonslag: ett selvklebende matriks lag som inneholder fentanyl og en film på baksiden som er ugjennomtrengelig for vann. 4. KLINISKE OPPLYSNINGER 4.1 Indikasjoner Voksne: Sterke, kroniske smerter som bare kan behandles adekvat med opioidanalgetika. Barn: Langvarig behandling av sterke, kroniske smerter hos barn fra 2 år som får opioider. 4.2 Dosering og administrasjonsmåte Fentanyl Sandoz depotplaster frigir fentanyl i løpet av 72 timer. Frisettingshastigheten for fentanyl er 12,5, 25, 50, 75 og 100 mikrog/time, og tilsvarende aktive overflateareal er 5,25, 10,5, 15,75, 21, 31,5 og 42 cm². Den nødvendige fentanyldosen tilpasses individuelt og bør vurderes regelmessig etter hver påsetting. Dosering Voksne Valg av startdose En passende startdose av Fentanyl Sandoz depotplaster bør være basert på pasientens tidligere bruk av opioider. Andre faktorer som bør tas i betraktning, er pasientens nåværende generelle tilstand og medisinske status, deriblant kroppsstørrelse, alder og grad av svekkelse, samt grad av opioidtoleranse. Pasienter som får behandling med opioider for første gang Hos opoidnaive pasienter som ikke er tidligere behandlet med opioider, bør startdosen ikke overskride 12,5–25 mikrog/time. Hos pasienter som ikke er blitt behandlet med opioider tidligere, er det begrenset klinisk erfaring med fentanyl depotplastre. I tilfeller der behandling med Fentanyl Sandoz depotplaster er vurdert som egnet for disse pasientene, anbefales det at disse pasientene innledningsvis titreres med lave doser av opioidpreparater med umiddelbar frisetting (f.eks. morfin). Plastre med en frisettingshastighet på 12,5 mikrog/time er tilgjengelig og bør benyttes for innledende dosering. Man kan deretter bytte til Fentanyl Sandoz depotplaster 25 mikrog/time. Om nødvendig kan dosen senere titreres opp eller ned, i trinn på 12,5 eller 25 mikrog/time, for å oppnå den laveste hensiktsmessige dosen av Fentanyl Sandoz depotplaster avhengig av respons og behov for supplerende analgetisk medisinering (se også pkt. 4.4). Hos pasienter som ikke er blitt behandlet med opioider tidligere, eldre eller svake pasienter anbefales det ikke å starte opioid behandling med Fentanyl Sandoz depotplaster på grunn av disse pasientenes følsomhet for opioid behandling. I disse tilfellene vil det være bedre å begynne behandlingen med en lavdose morfin med umiddelbar frisetting, og deretter forskrive Fentanyl Sandoz depotplaster når optimal dosering er bestemt. Overgang fra annen behandling med opioider Når man går over fra perorale eller parenterale opioider til fentanylbehandling, bør startdosen beregnes på følgende måte: 1. Den kvantitative mengde analgetikum som det var behov for de siste 24 timene bestemmes. 2. Ved hjelp av Tabell 1 omregnes den summen man kom fram til, slik at den tilsvarer den perorale morfindosen. 3. Den tilsvarende fentanyldosen bestemmes ved hjelp av følgende a) bruk tabell 2 for pasienter som har behov for opioidrotasjon (konverterings ratio fra oral morfin til transdermalt fentanyl er 150:1) b) bruk tabell 3 for pasienter som er stabilisert og tolerere opioid behandling (konverterings ratio fra oral morfin til transdermalt fentanyl er 100:1) Tabell 1: Ekvianalgetisk effekt av legemidler Alle i.m. og perorale doseringer angitt i tabellen er lik i analgetisk effekt med 10 mg morfin administrert intramuskulært. Aktiv substans Morfin Hydromorfon Metadon Oksydon Levorfanol Oksymorfon Diamorfin Petidin Kodein Buprenorfin Ketobemidon Ekvianalgetisk dose (mg) i.m.* Peroral 10 30–40 (antatt gjentatt dosering) 1,5 7,5 10 20 15 30 2 4 1 10 (rektalt) 5 60 75 130 200 0,4 0,8 (sublingvalt) 10 20-30 * Basert på enkeltdosestudier hvor den i.m. dosen av hvert av de ovennevnte middel ble sammenlignet med morfin for å bestemme relativ potens. Perorale doser er de som er anbefalt ved bytte fra parenteral til peroral administrering. Tabell 2: Anbefalt dose av fentanyl depotplaster basert på den perorale døgndose morfin (for pasienter som har behov for opioidrotasjon) Peroral morfin (mg/24 t) Hos voksne < 90 90–134 135–179 180–224 225–314 315–404 405–494 495–584 585–674 675–764 765–854 855–944 945–1034 1035–1124 Fentanyldose depotplaster (mikrog/t) 12,5 25 37,5 50 75 100 125 150 175 200 225 250 275 300 Tabell 3: Anbefalt dose av Fentanyl Sandoz depotplaster basert på den perorale døgndose morfin (for pasienter som er stabilisert og som tåler opioid behandling godt) Peroral morfin (mg/24 t) < 60 Fentanyldose depotplaster (mikrog/t) 12,5 60–89 90–119 120–149 150–209 210–269 270–329 330–389 390–449 450–509 510–569 570–629 630–689 690–749 25 37,5 50 75 100 125 150 175 200 225 250 275 300 Tidligere analgetikabehandling bør fases ut gradvis fra tidspunktet for første plasterapplikasjon til analgetisk effekt av Fentanyl Sandoz depotplaster er oppnådd. Hos både pasienter som ikke er blitt behandlet med opioider tidligere og opioidtolerante pasienter, skal ikke første evaluering av maksimal analgetisk effekt av Fentanyl Sandoz depotplaster utføres før plasteret har sittet på i 24 timer, siden serumkonsentrasjonen av fentanyl øker gradvis de første 24 timene etter påsetting. Ved å kombinere flere ulike depotplastre kan det oppnås en frisetting av fentanyl på mer enn 100 mikrog/time Dosetitrering og vedlikeholdsbehandling Fentanyl Sandoz depotplaster bør skiftes ut hver 72. time. Dosen titreres individuelt inntil den analgetiske effekten er oppnådd. Hos pasienter som merker en markant nedgang i smertelindring i perioden på 48–72 timer etter at plasteret er satt på, kan det være nødvendig å skifte Fentanyl Sandoz depotplaster etter 48 timer. Dosen på 12,5 mikrog/time er passende for dosetitrering i nedre del av doseringsområdet. Dersom smertelindringen er utilstrekkelig mot slutten av den første perioden, kan dosen økes etter tre dager inntil ønsket effekt er oppnådd for hver pasient. Når dosejustering er nødvendig, bør det normalt foretas med økninger på 12,5 mikrog/time eller 25 mikrog/time, men behov for nødvendige supplerende analgetika (peroral morfin 90 mg/døgn ≈ Fentanyl depotplaster 25 mikrog/time) og pasientens smertestatus må tas i betraktning. Det kan benyttes flere enn ett Fentanyl Sandoz depotplaster for å oppnå ønsket dose. Pasienter kan kreve periodevis supplering med doser med kortvirkende analgetika for gjennombruddssmerter. Ytterligere eller alternative metoder for smertelindring bør vurderes hvis fentanyldosen i depotplasteret overskrider 300 mikrog/time. Endring eller seponering av behandlingen Hvis det blir nødvendig å seponere behandling med Fentanyl Sandoz depotplaster, skal erstatningsbehandling med andre opioider skje gradvis og starte med en lav dose som sakte økes. Det er fordi serumkonsentrasjonen av fentanyl faller gradvis etter at Fentanyl Sandoz depotplaster er fjernet. Det tar 17 timer eller mer til serumkonsentrasjonen av fentanyl er redusert med 50 % (se pkt. 5.2). Generelt skal seponeringen av opioidanalgetika skje gradvis for å forhindre abstinenssymptomer. Opioide abstinenssymptomer (se pkt. 4.8) kan oppstå hos noen pasienter etter bytte eller dosejustering. For å unngå overestimering av den nye analgetikadosen og mulig overdosering, bør tabell 2 og 3 ikke brukes ved bytte fra Fentanyl Sandoz depotplaster til andre behandlinger. Eldre Eldre pasienter bør observeres nøye med hensyn til tegn på fentanyltoksisitet, og dosen må om nødvendig reduseres (se pkt. 4.4 og 5.2). Pediatrisk populasjon Fentanyl Sandoz depotplaster må ikke brukes til barn under 2 år. Barn og ungdom fra 16 år: Følg dosering til voksne. Barn fra 2 til 16 års alder: Fentanyl Sandoz depotplaster skal kun brukes til opioidtolerante pediatriske pasienter (2–16 år) som allerede behandles med minst 30 mg peroral morfinekvivalent per dag. Det vises til Tabell 4 for bytte fra perorale eller parenterale opioider til Fentanyl Sandoz depotplaster hos pediatriske pasienter. Tabell 4: Anbefalt dose av fentanyl depotplaster basert på døgndoser av peroral morfin1 Peroral morfindose (mg/døgn) Frisetting fra fentanyl depotplaster (mikrog/time) For pediatriske pasienter2 30 – 44 12,5 45 – 134 25 1 I kliniske studier ble dette intervallet for døgndoser av peroral morfin benyttet som grunnlag for bytte til fentanyl depotplastre 2 Bytte til doser av Fentanyl Sandoz depotplaster på over 25 mikrog/time utføres på samme måte hos voksne og pediatriske pasienter For barn som behandles med mer enn 90 mg peroral morfin per dag, finnes det i dag kun begrensede data fra kliniske studier. I pediatriske studier ble den nødvendige fentanyldosen i depotplaster beregnet konservativt: 30 mg til 44 mg peroral morfin per dag eller ekvivalent opioiddose ble erstattet med ett fentanyl depotplaster på 12,5 mikrog/time. Man bør være oppmerksom på at dette overgangsskjemaet for barn kun gjelder overgang fra peroral morfin (eller ekvivalent opioid) til Fentanyl Sandoz depotplaster. Overgangsskjemaet skal ikke brukes ved overgang fra Fentanyl Sandoz depotplaster til andre opioider, siden overdosering da kan forekomme. Den første dosen Fentanyl Sandoz depotplaster vil ikke ha optimal analgetisk effekt de første 24 timene. De første 12 timene etter overgang til Fentanyl Sandoz depotplaster bør pasientene derfor fortsatt behandles med det analgetikum de brukte før i samme dose. De neste 12 timene bør dette analgetikum gis basert på kliniske behov. Siden maksimale fentanylkonsentrasjoner oppnås etter 12 til 24 timer, anbefales det at pediatriske pasienter overvåkes med henblikk på bivirkninger, f.eks. hypoventilasjon, i minst 48 timer etter at behandling med Fentanyl Sandoz depotplaster ble påbegynt eller etter opptitrering av dosen (se også pkt. 4.4). Dosetitrering og vedlikehold Dersom den smertestillende effekten av Fentanyl Sandoz depotplaster er utilstrekkelig, bør det gis supplerende behandling med morfin eller et annet kortvirkende opioid. Med utgangspunkt i ytterligere behov for smertelindring og hvor sterke smerter barnet har, kan det avgjøres at dosen med transdermalt fentanyl skal økes. Dosejusteringer bør foretas med økninger i plasterstyrken på 12,5 mikrog/time. Nedsatt lever- eller nyrefunksjon Pasienter med nedsatt lever- eller nyrefunksjon bør overvåkes nøye med hensyn til tegn på fentanyltoksisitet, og dosen må om nødvendig reduseres (se pkt. 4.4). Febrile pasienter Pasienter med feber bør følges med tanke på opioide bivirkninger, og dosen av fentanyl depotplaster skal om nødvendig justeres (se pkt. 4.4). Administrasjonsmåte Til transdermal bruk. Fentanyl Sandoz depotplaster skal brukes så fort pakningen er åpnet. Ta bort beskyttelsesfilmen og fest plasteret på kroppens øvre del (bryst, rygg, overarm). Hos små barn er det best å sette depotplasteret øverst på ryggen, slik at det er mindre sannsynlig at barnet fjerner depotplasteret. Det bør velges et hårløst område. Dersom det ikke er mulig, bør håret på applikasjonsstedet klippes (ikke barberes) før applisering av depotplaster. Før man setter på plasteret må huden rengjøres med rent vann. Såper, oljer, lotions, alkohol eller andre midler som kan irritere eller endre hudens egenskaper, skal ikke brukes. Huden skal være helt tørr før plasteret appliseres. Depotplasteret blir deretter applisert ved bruk av et lett trykk med håndflaten i ca. 30 sekunder. Huden der plasteret settes må ikke ha småsår (f.eks forårsaket av stråling eller barbering) eller hudirritasjoner. Ettersom plasteret er beskyttet utvendig med en vanntett folie, kan det også brukes under dusjing. Dersom progressive doseøkninger gjøres kan man komme i en situasjon der en ytterligere økning ikke er mulig fordi det ikke finnes tilstrekkelig hudoverflate. Administreringslengde Plasteret skal byttes etter 72 timer. Dersom et tidligere bytte kan være nødvendig i noen enkeltstående tilfeller, må ikke bytte skje før 48 timer er passert, hvis ikke vil en økning av gjennomsnittlig fentanylkonsentrasjon oppstå. En ny hudoverflate må velges for hver nye applikasjon. En periode på 7 dager må passeres før et nytt plaster kan festes på samme hudoverflate. Den smertestillende effekten kan henge igjen en stund etter at depotplasteret er fjernet. Rester som sitter igjen på huden etter at man har fjernet plasteret, kan vaskes av med såpe og rikelig med vann. Det må aldri brukes sprit eller løsemidler, da disse kan trenge gjennom huden på grunn av plasterets effekt. 4.3 - Kontraindikasjoner Overfølsomhet overfor virkestoffet eller overfor noen av hjelpestoffene listet opp i pkt. 6.1. Akutt eller postoperativ smerte, da det ikke er mulighet for dosetitrering ved korttidsbehandling og fordi det kan føre til alvorlig og livstruende hypoventilering Alvorlig svekket funksjon av sentralnervesystemet Alvorlig respirasjonsdepresjon 4.4 Advarsler og forsiktighetsregler Pasienter som har opplevd alvorlige bivirkninger skal overvåkes i minst 24 timer etter at Fentanyl Sandoz depotplaster er fjernet eller lenger dersom kliniske symptomer tilsier dette, siden serumkonsentrasjon av fentanyl synker gradvis er redusert e med ca. 50 % 17 (13-22) timer senere. Fentanyl Sandoz depotplaster skal alltid oppbevares utilgjengelig for barn før og etter bruk. Depotplasteret må ikke deles fordi det ikke foreligger tilgjengelige data om kvalitet, effekt og sikkerhet for oppdelte plastre. Et plaster som er delt, klippet eller skadet på noe vis, må ikke brukes. Det er ikke mulig å sikre trygt bytte mellom forskjellige utførelser av fentanyl depotplastre hos alle pasienter. Det er derfor viktig at pasientene ikke bytter fra en type fentanyl depotplaster til en annen type uten spesifikk rådgivning fra behandlende helsepersonell. Gjennombruddssmerter Studier har vist at nesten alle pasienter, på tross av behandling med et fentanyl depotplaster, har behov for supplerende behandling med potent hurtigvirkende analgetika for å stanse gjennombruddsmerter. Respirasjonsdepresjon Som med alle potente opioider, kan betydelig respirasjonsdepresjon forekomme hos noen pasienter etter behandling med fentanyl depotplastre og pasientene må observeres med tanke på denne effekten. Respirasjonsdepresjon kan vedvare etter at depotplasteret er fjernet. Forekomsten av respirasjonsdepresjon øker med økende fentanyldose (se også pkt. 9). CNS-aktive substanser kan øke respirasjonsdepresjonen (se pkt. 4.5). Opioidnaive og ikke-opioid-tolerante tilstander Svært sjeldne tilfeller av signifikant respirasjonsdepresjon og/eller død har forekommet når fentanyl depotplaster har blitt brukt som initiell opioidbehandling hos opioidnaive pasienter. Alvorlig eller livstruende hypoventilering kan forekomme også ved bruk av laveste dose fentanyl depotplaster som initiell opioidbehandling hos opioidnaive pasienter. Det anbefales at fentanyl depotplaster brukes hos pasienter som har vist opioidtoleranse (se pkt. 4.2). Kronisk lungesykdom Fentanyl kan ha alvorligere bivirkninger hos pasienter med kronisk, obstruktiv lungesykdom eller andre lungesykdommer. Hos disse pasientene kan opioider redusere respirasjonsraten og øke luftveismotstanden. Legemiddelavhengighet og risiko for misbruk Toleranse, fysisk avhengighet og psykologisk avhengighet kan utvikles ved gjentatt bruk av opioider. Iatrogen avhengighet etter opioid administrering forekommer sjeldent. Fentanyl kan misbrukes på lignende måte som andre opioidagonister. Misbruk eller tilsiktet feilbruk av fentanyl depotplaster kan føre til overdose og/eller dødsfall. Pasienter med stoffavhengighet/alkoholmisbruk i anamnesen har høyere risiko for å utvikle avhengighet og misbruk ved opioidbehandling. Pasienter med økt risiko for opioidmisbruk kan likevel få hensiktsmessig behandling med opioidpreparater med modifisert frigjøring. Disse pasientene må imidlertid overvåkes med hensyn til tegn på feilbruk, misbruk eller avhengighet. Økt intrakranielt trykk Det bør utvises forsiktighet ved bruk av fentanyl depotplaster hos pasienter som er særlig utsatt for de intrakranielle effekter av CO2-retensjon, eksempelvis hos pasienter der det er sett økt intrakranialt trykk, nedsatt bevissthet eller koma. Fentanyl depotplaster må brukes med forsiktighet hos pasienter med hjernesvulster. Hjertesykdom Fentanyl kan forårsake bradykardi. Fentanyl depotplaster må derfor administreres med forsiktighet til pasienter med bradyarytmier. Opioider kan forårsake hypotensjon, særlig hos pasienter som er akutt hypovolemiske. Underliggende, symptomatisk hypotensjon og/eller hypovolemi skal behandles før behandling med fentanyl depotplaster igangsettes. Nedsatt leverfunksjon Siden fentanyl metaboliseres til farmakologisk inaktive metabolitter i leveren, kan nedsatt leverfunksjon forsinke eliminasjonen. Dersom pasienter med nedsatt leverfunksjon bruker fentanyl Sandoz depotplaster, må de følges nøye med hensyn til tegn på fentanyltoksisitet, og hvis det er nødvendig, må dosen av Fentanyl Sandoz depotplaster reduseres (se pkt. 5.2). Nedsatt nyrefunksjon Mindre enn 10 % av fentanyl utskilles uforandret i nyrene, og til forskjell fra morfin har fentanyl ingen kjente aktive metabolitter som skilles ut gjennom nyrene. Hvis pasienter med nedsatt nyrefunksjon bruker Fentanyl Sandoz depotplaster, bør de observeres nøye for tegn på fentanyltoksisitet. Hvis nødvendig bør dosen reduseres (se pkt. 5.2). Feber/eksterne varmekilder En farmakokinetisk modell tyder på at serumkonsentrasjonen av fentanyl kan øke med ca. en tredjedel dersom hudtemperaturen øker til 40 °C. Pasienter med feber bør derfor overvåkes ekstra nøye med hensyn til opioide bivirkninger, og om nødvendig bør dosen av fentanyl depotplaster justeres. Det er risiko for temperaturavhengig økt fentanylfrigjøring fra systemet som kan føre til mulig overdose og dødsfall. En klinisk farmakologisk studie med friske voksne har vist at ekstern varme utenpå fentanyl depotplaster økte gjennomsnittlig AUC-verdi med 120 % og gjennomsnittlig Cmax med 61 %. Alle pasienter bør rådes til å unngå å eksponere stedet hvor fentanyl depotplaster er plassert for direkte eksterne varmekilder som varmeputer, varmeflasker, elektriske tepper, oppvarmede vannsenger, varmelamper eller solariumslamper, intensiv soling, langvarige varme bad, badstuer og varme boblebad. Serotonergt syndrom Det må utvises forsiktighet når fentanyl depotplastre blir administrert samtidig med legemidler som påvirker serotonerge nevrotransmittersystemer. Utvikling av potensielt livstruende serotonergt syndrom kan forekomme ved samtidig bruk av serotonerge virkestoffer som selektive serotonin-reopptakshemmere (SSRI-er) og serotonerge noradrenalin-reopptakshemmere (SNRI-er), og med virkestoffer som svekker metaboliseringen av serotonin (deriblant monoaminoksidasehemmere (MAO-hemmere)). Dette kan forekomme ved bruk av anbefalt dose. Serotonergt syndrom kan omfatte endringer i mental status (f.eks. agitasjon, hallusinasjoner, koma), autonom ustabilitet (f.eks. takykardi, ustabilt blodtrykk, hypotermi), nevromuskulære avvik (f.eks. hyperrefleksi, koordineringsvansker, rigiditet) og/eller gastrointestinale symptomer (f.eks. kvalme, oppkast, diaré). Dersom serotonergt syndrom mistenkes, skal rask seponering av Fentanyl Sandoz depotplaster vurderes. Interaksjoner med CYP3A4-hemmere Samtidig bruk av transdermal fentanyl og cytokrom P450 (CYP)3A4-hemmere (f.eks. ritonavir, ketokonazol, itrakonazol, flukonazol, vorikonazol, troleandomycin, klaritromycin, erytromycin, nelfinavir, nefazodon, verapamil, diltiazem og amiodaron) kan føre til økt plasmakonsentrasjon av fentanyl, noe som kan forsterke eller forlenge både den terapeutiske effekten og bivirkninger av fentanyl og igjen medføre alvorlig respirasjonsdepresjon. I denne situasjonen er det hensiktsmessig med spesifikk pasientpleie og observasjon. Samtidig bruk av transdermalt administrert fentanyl og CYP3A4-hemmere er derfor ikke anbefalt med mindre pasienten overvåkes nøye. Pasienter, spesielt de som får fentanyl depotplaster og CYP3A4-hemmere, bør overvåkes for symptomer på respirasjonsdepresjon, og doseringsjusteringer bør gjøres ved påvisning av respirasjonsdepresjon. Utilsiktet eksponering ved plasterbytte Utilsiktet overføring av et fentanyl depotplaster til huden til en annen person (spesielt et barn) som deler seng eller er i nær fysisk kontakt med en som bærer plasteret, kan føre til en opioidoverdose hos den andre personen. Pasientene skal informeres om å fjerne plasteret umiddelbart fra den andre personens hud, dersom utilsiktet overføring skulle skje (se pkt. 4.9). Bruk hos eldre Data fra intravenøse studier med fentanyl tyder på at eldre pasienter kan ha nedsatt clearance og forlenget halveringstid, og de kan være mer sensitive for virkestoffet enn yngre pasienter. Dersom eldre pasienter får Fentanyl Sandoz depotplaster, bør de observeres nøye med hensyn til tegn på fentanyltoksisitet, og dosen kan om nødvendig reduseres (se pkt. 5.2). Pediatrisk populasjon Fentanyl depotplaster må ikke administreres til barn som ikke er blitt behandlet med opioider tidligere (se pkt. 4.2). Risikoen for alvorlig eller livstruende hypoventilasjon er til stede uavhengig av fentanyldosen i Fentanyl Sandoz depotplaster. Det foreligger ingen studier om bruk av fentanyl depotplaster hos barn under 2 år. Fentanyl Sandoz depotplaster skal bare administreres til opioid-tolerante barn som er 2 år og eldre (se pkt. 4.2). Fentanyl Sandoz depotplaster må ikke brukes til barn som er under 2 år. For å unngå at barn svelger plasteret ved et uhell, velg påsettingssted for Fentanyl Sandoz depotplaster med omhu (se pkt. 4.2 og 6.6) og kontroller ofte at plasteret sitter godt fast. Mage-tarm-kanalen Opioider øker tonus og reduserer de fremdrivende kontraksjoner av glatt muskulatur i mage-tarm-kanalen. Den resulterende forlengelse av den gastrointestinale transittiden kan være årsak til fentanyl sin konstiperende effekt. Pasientene bør gis råd om hvordan de kan unngå konstipasjon, og profylaktisk bruk av laksativ bør vurderes. Det må utvises ekstra forsiktighet ved bruk hos pasienter med kronisk konstipasjon. Dersom paralytisk ileus foreligger eller mistenkes, skal behandlingen med Fentanyl Sandoz depotplaster seponeres. Pasienter med myasthenia gravis Ikke-epileptiske (myo)kloniske reaksjoner kan forekomme. Det bør utvises forsiktighet ved behandling av pasienter med myasthenia gravis. For instruksjoner vedrørende destruksjon, se pkt. 6.6. 4.5 Interaksjon med andre legemidler og andre former for interaksjon Andre midler med depressiv virkning på sentralnervesystemet Samtidig bruk av andre midler med depressiv virkning på sentralnervesystemet, inkludert opioider, sedativa, anxiolytika, hypnotika, generelle anestetika, fenotiaziner, beroligende midler, antipsykotika, skjelettmuskelrelakserende midler, sederende antihistaminer og alkoholholdige drikkevarer, kan indusere additive depressive effekter, og hypoventilasjon, hypotensjon, uttalt sedasjon, koma eller dødsfall kan forekomme. Samtidig bruk av noen av de ovennevnte legemidlene krever derfor ekstra påpasselighet og nøye overvåking. Dosereduksjon av ett eller begge legemidler bør tas i betraktning. CYP3A4-hemmere Fentanyl er et virkestoff med høy clearance og blir raskt og omfattende metabolisert, hovedsakelig av CYP3A4. Samtidig bruk av transdermal fentanyl og CYP3A4-hemmere (cytokrom P450 3A4) kan føre til økt plasmakonsentrasjon av fentanyl, noe som kan forsterke eller forlenge både terapeutiske virkninger og bivirkninger og kan medføre alvorlig respirasjonsdepresjon. I slike situasjoner er ekstra påpasselighet og nøye overvåking nødvendig. Samtidig bruk av CYP3A4-hemmere og transdermal fentanyl anbefales ikke, såfremt ikke pasienten overvåkes nøye (se pkt. 4.4). CYP3A4-induktorer Samtidig bruk av CYP3A4-induktorer (f.eks. rifampicin, karbamazepin, fenobarbital, fenytoin) kan føre til redusert plasmakonsentrasjon av fentanyl og redusert terapeutisk effekt. Dette kan nødvendiggjøre justering av dosen av transdermalt fentanyl. Etter seponering av behandlingen med en CYP3A4-induktor, minsker virkningene av induktoren gradvis. Det kan føre til økt plasmakonsentrasjon av fentanyl, noe som kan forsterke og forlenge både terapeutisk effekt og bivirkninger, samt forårsake alvorlig respirasjonsdepresjon. I en slik situasjon kan det være påkrevet med nøye overvåking og dosejustering. Monoaminoksidasehemmere (MAO-hemmere) Fentanyl depotplaster anbefales ikke for pasienter som har behov for samtidig administrering av en MAOI. Alvorlige og uforutsigbare interaksjoner med MAOIs, som omfatter potensering av opiateffekter eller potensering av serotonerge effekter, er rapportert. Fentanyl Sandoz depotplaster bør derfor ikke brukes de første 14 dager etter avsluttet behandling med MAOIs. Serotonerge legemidler Samtidig administrering av transdermalt fentanyl og et serotonergt middel, f.eks. en selektiv serotoninreopptakshemmer (SSRI) eller en serotonin/noradrenalin-reopptakshemmer (SNRI) eller en monoaminoksidasehemmer (MAO-hemmer), kan øke risikoen for serotonergt syndrom, en potensielt livstruende tilstand. Samtidig bruk av blandede agonister/antagonister Samtidig bruk av buprenorfin, nalbufin eller pentazocin anbefales ikke. Disse substansene har høy affinitet for opioidreseptorer, men relativt lav reell aktivitet. De medfører derfor partiell antagonisering av den analgetiske effekten av fentanyl og kan indusere abstinenssymptomer hos opioidavhengige pasienter. 4.6 Fertilitet, graviditet og amming Graviditet Det finnes ikke tilstrekkelige data på bruk av fentanyl depotplaster hos gravide kvinner. Dyrestudier har vist noe reproduksjonstoksisitet (se pkt. 5.3). Den potensielle risikoen for mennesker er ukjent. Fentanyl passerer placenta Neonatalt abstinenssyndrom er rapportert hos nyfødte spedbarn av kvinner som brukte fentanyl depotplaster kronisk under graviditeten. Fentanyl Sandoz depotplaster skal ikke brukes under graviditet, såfremt det ikke er helt nødvendig. Bruk av fentanyl depotplaster under fødsel anbefales ikke, siden det ikke bør brukes til behandling av akutt eller postoperativ smerte (se pkt. 4.4). Siden fentanyl passerer placenta, kan bruk av Fentanyl Sandoz depotplaster under fødsel føre til respirasjonsdepresjon hos nyfødte. Amming Fentanyl utskilles i morsmelk og kan forårsake sedasjon og respirasjonsdepresjon hos diende spedbarn. Kvinner bør derfor ikke amme under behandling med Fentanyl Sandoz depotplaster og de første 72 timer etter at plasteret er fjernet. 4.7 Påvirkning av evnen til å kjøre bil og bruke maskiner Fentanyl Sandoz depotplaster kan svekke den mentale og/eller fysiske evnen til å utføre potensielt farlige oppgaver, som å kjøre eller betjene maskiner. Pasienter som er stabilisert på en spesifikk dose, uten ytterligere innvirkning fra et annet legemiddel, vil ikke nødvendigvis være forhindret fra å kjøre bil eller bruke maskiner. Forsiktighet må utvises særlig i begynnelsen av behandlingen, ved doseøkning samt i forbindelse med andre legemidler, siden evnen til å kjøre bil eller bruke maskiner kan være svekket. 4.8 Bivirkninger Sikkerheten av fentanyl depotplastre, brukt til behandling av kroniske maligne eller ikke-maligne smerter ble evaluert hos 1854 voksne og pediatriske pasienter som deltok i 11 kliniske forsøk (dobbelblindet administrering av fentanyl depotplaster (placebo eller aktiv kontroll) og eller åpen administrering av fentanyl depotplaster (ingen kontroll eller aktiv kontroll)). Disse pasientene fikk minst 1 dose fentanyl depotplaster, og sikkerhetsdata ble oppnådd. På bakgrunn av sammenslåtte sikkerhetsdata fra disse kliniske forsøkene, var de vanligst rapporterte bivirkningene (insidens i %): kvalme (35,7 %), oppkast (23,2 %), forstoppelse (23,1 %), somnolens (15,0 %), svimmelhet (13,1 %) og hodepine (11,8 %). Den alvorligste bivirkningen av fentanyl er respirasjonsdepresjon. Bivirkningene av fentanyl depotplastre rapportert fra disse kliniske forsøkene, inkludert de ovennevnte bivirkninger, og etter markedsføring, er oppgitt nedenfor. De oppgitte frekvenskategorier benyttes på følgende måte: Svært vanlige: 1/10 Vanlige: 1/100 til < 1/10 Mindre vanlige: 1/1000 til < 1/100 Sjeldne: 1/10 000 til < 1/1000 Svært sjeldne: < 1/10 000 Ikke kjent (kan ikke anslås utifra tilgjengelige data ) Organklassesystem Bivirkninger Frekvenskategori Svært vanlige Vanlige Forstyrrelser i immunsystemet Overfølsomhet Stoffskifte- og ernæringsbetingede sykdommer Psykiatriske lidelser Anoreksi Nevrologiske sykdommer Øyesykdommer Svimmelhet, somnolens, hodepine Mindre vanlige Sjeldne Ikke kjent Anafylaktisk sjokk, anafylaktisk reaksjon, anafylaktoid reaksjon Insomni, Agitasjon, depresjon, desorientering, angst, euforisk forvirringstilstand, stemningsleie hallusinasjoner Tremor, Hypoestesi, parestesi kramper (inkludert kloniske kramper og grand malkramper), amnesi, nedsatt bevissthetsnivå, bevisstløshet Tåkesyn Miose Sykdommer i øre og labyrint Vertigo Hjertesykdommer Karsykdommer Palpitasjoner, takykardi Bradykardi, cyanose Hypertensjon Hypotensjon Arytmi Organklassesystem Bivirkninger Frekvenskategori Svært vanlige Vanlige Sykdommer i respirasjonsorganer, thorax og mediastinum Gastrointestinale Kvalme 1, oppkast 1, sykdommer konstipasjon 1 Hud- og underhudssykdommer Sykdommer i muskler, bindevev og skjelett Sykdommer i nyre og urinveier Ikke kjent Dyspné Respirasjonsdepresjon, lungesvikt Apné, Bradypné hypoventilering Diaré 1, munntørrhet, abdominal smerte, smerte i øvre abdomen, dyspepsi Hyperhidrose, kløe 1, utslett, erytem Ileus Subileus Muskelspasmer Eksem, allergisk dermatitt, hudforstyrrelser, dermatitt, kontaktdermatitt Muskelrykninger Urinretensjon Lidelser i kjønnsorganer og brystsykdommer Generelle lidelser og reaksjoner på administrasjonsstedet Mindre vanlige Sjeldne Fatigue, perifert ødem, asteni, malaise, kuldefølelse Erektil dysfunksjon, seksuell dysfunksjon Reaksjon på Dermatitt på applikasjonsapplikasjonsstedet, stedet, eksem på influensaapplikasjonslignende sykdom, stedet følelse av endret kroppstemperatur, overfølsomhet på applikasjonsstedet, abstinenssyndrom 2, pyreksi se “Pediatriske populasjon” nedenfor se Beskrivelse av utvalgte bivirkninger nedenfor 1 2 Som med andre opioidanalgetika, kan toleranse og fysisk og psykisk avhengighet utvikles ved gjentatt bruk av fentanyl depotplastre (se pkt. 4.4). Opioide abstinenssymptomer (som kvalme, oppkast, diaré, angst og skjelving) kan forekomme hos noen pasienter ved bytte fra deres tidligere opioidanalgetikum til fentanyl depotplaster eller dersom behandlingen avsluttes brått (se pkt. 4.2). Det er svært sjeldent rapportert om neonatalt abstinenssyndrom når mødrene har brukt fentanyl depotplaster kronisk under graviditeten (se pkt. 4.6). Pediatrisk populasjon Bivirkningsprofilen hos barn og ungdommer behandlet med fentanyl depotplaster, var omtrent som hos voksne. Det ble ikke oppdaget noen annen risiko for den pediatriske populasjonen enn hva som var forventet ved bruk av opioider for smertelindring ved alvorlig sykdom, og det synes ikke å være noen spesifikk risiko for barn forbundet med bruk av fentanyl depotplaster hos barn ned til 2 år, dersom legemidlet brukes som angitt. Svært vanlige bivirkninger rapportert fra kliniske pediatriske studier, var feber, hodepine, oppkast, kvalme, konstipasjon, diaré og kløe. Melding av mistenkte bivirkninger Melding av mistenkte bivirkninger etter godkjenning av legemidlet er viktig. Det gjør det mulig å overvåke forholdet mellom nytte og risiko for legemidlet kontinuerlig. Helsepersonell oppfordres til å melde enhver mistenkt bivirkning. Dette gjøres via meldeskjema som finnes på nettsiden til Statens legemiddelverk: www.legemiddelverket.no/meldeskjema 4.9 Overdosering Symptomer Manifestasjonen av fentanyloverdose er økt farmakologisk effekt av fentanyl, og den alvorligste effekten er respirasjonsdepresjon. Behandling For å behandle respirasjonsdepresjon, må øyeblikkelige mottiltak omfatte fjerning av Fentanyl Sandoz depotplaster og fysisk eller verbal stimulering av pasienten. Disse tiltakene kan etterfølges av administrasjon av en spesifikk opioidantagonist som f.eks. nalokson. Respirasjonsdepresjon etter overdosering kan forlenge virkningsvarigheten til opioidantagonisten. Doseringsintervallet for i.v. doser av antagonisten bør velges med omhu på grunn av muligheten for re-narkotisering etter at plasteret er fjernet. Gjentatt administrering eller kontinuerlig infusjon av nalokson kan være nødvendig. Reversering av den narkotiske effekten kan utløse akutt smerte og frigjøring av katekolaminer. Dersom den kliniske situasjonen forverres, skal frie luftveier etableres og opprettholdes, om mulig ved hjelp av orofaryngeal- eller endotrakealtube, oksygen skal gis og respirasjonen assisteres eller kontrolleres, alt etter hva som er hensiktsmessig. Adekvat kroppstemperatur og væskeinntak skal opprettholdes. Dersom alvorlig eller vedvarende hypotensjon oppstår, bør hypovolemi tas i betraktning, og tilstanden skal behandles med tilstrekkelig væsketilførsel parenteralt. 5. FARMAKOLOGISKE EGENSKAPER 5.1 Farmakodynamiske egenskaper Farmakoterapeutisk gruppe: analgetika, opioider, fenylpiperidinderivat, ATC-kode: N02AB03 Fentanyl er et opioidanalgetikum med affinitet hovedsakelig til µ-opioid-reseptorene. De primære farmakologiske effektene er smertelindring og sedasjon. Hos pasienter som ikke tidligere er behandlet med opioider oppnås en minimal analgetisk effekt ved serumkonsentrasjoner av fentanyl på 0,3–1,5 ng/ml. Forekomsten av bivirkninger øker når serumkonsentrasjonen overstiger 2 ng/ml. Konsentrasjonen som forårsaker bivirkninger øker ved varigheten av eksponeringen. Tendensen til utvikling av toleranse varierer betydelig fra person til person. Pediatrisk populasjon Sikkerheten av transdermal fentanyl ble evaluert i tre åpne studier med 293 pediatriske pasienter (fra 2–18 år) med kronisk smerte, 66 av barna var i alderen 2–6 år. I disse studiene ble en daglig dose på 30 mg til 44 mg peroral morfin erstattet av ett fentanyl depotplaster på 12,5 mikrog/time. Startdosen på 25 mikrog/time og høyere ble brukt av 181 pasienter som før hadde blitt behandlet med daglige doser med opioid på minst 45 mg per dose peroral morfin. 5.2 Farmakokinetiske egenskaper Etter administrasjon av Fentanyl Sandoz depotplaster absorberes fentanyl kontinuerlig gjennom huden over en periode på 72 timer. På grunn av polymermatrikset og diffusjonen av fentanyl gjennom hudlagene holder frigivelseshastigheten seg relativt konstant. Absorpsjon Etter første applikasjon av fentanyl depotplaster øker serumkonsentrasjonen av fentanyl gradvis. Den jevnes vanligvis ut mellom 12. og 24. time, og holder seg relativt konstant i resten av 72-timersperioden. Oppnådd serumkonsentrasjon av fentanyl er avhengig av størrelsen på fentanyl depotplasteret. Med den andre 72-timers påsettingen nås for alle praktiske formål en “steady state” serumkonsentrasjon som opprettholdes ved gjentatt applikasjon av depotplaster av samme størrelse. Distribusjon Plasmaproteinbindingen for fentanyl er 84 %. Biotransformasjon Fentanyl metaboliseres primært i leveren via CYP3A4. Hovedmetabolitten, norfentanyl, er inaktiv. Eliminasjon Når behandlingen med fentanyl depotplaster seponeres, avtar serumkonsentrasjonen av fentanyl gradvis og reduseres ca. 50 % i løpet av 13–22 timer hos voksne og 22–25 timer hos barn. Fortsatt absorpsjon av fentanyl fra huden er årsaken til at stoffet forblir lenger i kroppen enn etter en intravenøs infusjon. Ca. 75 % av fentanyl utskilles i urinen, hovedsakelig som metabolitter, med mindre enn 10 % som uforandret legemiddel. Ca. 9 % av dosen gjenfinnes i feces, hovedsakelig som metabolitter. Farmakokinetikk i spesielle populasjoner Eldre Data fra studier av intravenøs administrering av fentanyl, tyder på at eldre pasienter kan ha redusert clearance, forlenget halveringstid og at de kan være mer sensitive overfor virkestoffet enn yngre pasienter. I en studie hvor det ble benyttet et fentanyl depotplaster, var ikke farmakokinetikken hos friske eldre personer signifikant forskjellig fra farmakokinetikken hos friske unge personer, men maksimal serumkonsentrasjon tenderte til å være lavere og gjennomsnittsverdier for halveringstid ble forlenget til omtrent 34 timer. Eldre pasienter bør observeres nøye med hensyn til tegn på fentanyltoksisitet, og dosen må om nødvendig reduseres (se pkt. 4.2). Pediatrisk populasjon Når kroppsvekt er tatt i betraktning, ser clearance (l/time/kg) hos pediatriske pasienter ut til å være 82 % høyere hos barn i alderen 2 til 5 år og 25 % høyere hos barn i alderen 6 til 10 år sammenlignet med barn i alderen 11 til 16 år, som vanligvis har samme clearance som voksne. Disse funnene ble tatt i betraktning da doseanbefalingene for barn ble bestemt. Nedsatt leverfunksjon I en studie med pasienter med levercirrhose, ble farmakokinetikken ved en enkelt applisering av 50 mikrog/time vurdert. Selv om tmax og t1/2 ikke ble endret, så økte gjennomsnittlig Cmax i plasma og AUCverdiene med henholdsvis ca. 35 % og 73 % hos disse pasientene. Pasienter med nedsatt leverfunksjon bør observeres nøye med hensyn til tegn på fentanyltoksisitet, og dosen av Fentanyl Sandoz depotplaster skal om nødvendig reduseres (se pkt. 4.4). Nedsatt nyrefunksjon Data fra en studie hvor fentanyl ble administrert intravenøst til pasienter som gjennomgikk nyretransplantasjon, tyder på at clearance av fentanyl kan være redusert i denne pasientgruppen. Dersom pasienter med nedsatt nyrefunksjon bruker Fentanyl Sandoz depotplaster, bør de observeres nøye med hensyn til tegn på fentanyltoksisitet, og dosen skal om nødvendig reduseres (se pkt. 4.4). 5.3 Prekliniske sikkerhetsdata Prekliniske data viser ingen spesiell risiko for mennesker basert på konvensjonelle studier av sikkerhetsfarmakologi, toksisitet ved gjentatt dosering og gentoksisitet I en rottestudie påvirket ikke fentanyl hanners fertilitet. Studier med hunnrotter viste redusert fertilitet og økt embryodødelighet. Nylig utførte studier viste at virkningene på embryoet skyldtes maternal toksisitet og ikke direkte effekter av substansen på embryoet under utvikling. Det var ingen indikasjoner på teratogene virkninger i studier med to arter. I en studie av pre- og postnatal utvikling ble overlevelsesraten for avkom signifikant redusert ved doser som ga lett redusert maternal vekt. Denne effekten kan skyldes enten endret omsorg fra moren eller en direkte effekt av fentanyl på ungene. Virkninger på somatisk utvikling og atferd hos avkom ble ikke observert. I en karsinogenitetsstudie av to års varighet ble fentanyl ikke forbundet med økt insidens av svulster ved subkutane doser på opptil 33 mikrogram/kg/dag til hannrotter eller 100 mikrogram/kg/dag til hunnrotter. På grunn av den maksimale tolererte plasmakonsentrasjon hos rotter, var den totale eksponering (AUC0-24 t) som ble oppnådd i denne studien, < 40 % av den sannsynlige kliniske eksponering man vil oppnå ved bruk av fentanyl depotplaster i en dosestyrke på 100 mikrog/time. 6. FARMASØYTISKE OPPLYSNINGER 6.1 Fortegnelse over hjelpestoffer Beskyttelseslag: Polyetylentereftalat, silikonbehandlet Selvklebende matrikssjikt: Kolofoniumharpiks (hydrogenert) akrylatvinylacetetkopolymer Bakfilm: Polyetylentereftalat folie Blekk til trykk 6.2 Uforlikeligheter Ikke relevant. 6.3 Holdbarhet 2 år 6.4 Oppbevaringsbetingelser Oppbevares i originalpakningen. 6.5 Emballasje (type og innhold) Depotplastrene er pakket individuelt i barnesikre poser av PETP/Al/PE. Pakningene inneholder 1, 2, 3, 4, 5, 7, 10, 14 og 20 depotplastre. Sykehuspakninger med 5 depotplastre. Ikke alle pakningsstørrelser vil nødvendigvis bli markedsført. 6.6 Spesielle forholdsregler for destruksjon og annen håndtering Se pkt. 4.2 for instruksjoner om applisering av plasteret. Signifikante mengder fentanyl sitter igjen i depotplastrene også etter bruk. Brukte depotplastre brettes sammen slik at limsidene festes til hverandre og kastes på forsvarlig måte. Ubrukte depotplastre bør leveres inn på apotek. Vask hendene kun med vann etter påsetting eller fjerning av plasteret. 7. INNEHAVER AV MARKEDSFØRINGSTILLATELSEN Sandoz A/S, Edvard Thomsens Vej 14 2300 København S Danmark 8. MARKEDSFØRINGSTILLATELSESNUMMER (NUMRE) Fentanyl Sandoz 12 mikrog/time: Fentanyl Sandoz 25 mikrog/time: Fentanyl Sandoz 50 mikrog/time: Fentanyl Sandoz 75 mikrog/time: Fentanyl Sandoz 100 mikrog/time: 9. 07-5004 07-5005 07-5007 07-5008 07-5009 DATO FOR FØRSTE MARKEDSFØRINGSTILLATELSE / SISTE FORNYELSE Dato for første markedsføringstillatelse: Dato for siste fornyelse: 10. OPPDATERINGSDATO 02.06.2015 30.06.2009 04.08.2013
© Copyright 2024