Høivik- Smerte og rus
Smertebehandling hos rusmisbrukere Tone Høivik Seksjon for smertebehandling og palliasjon / Postoperativ Seksjon Kirurgisk Serviceklinikk 3. november 2015 [email protected] Abstinensbehandling • Alkohol: Aggressiv, kortvarig behandling basert på strukturert observasjon (f.eks CIWA-Ar) • ”Lommerus” (prosedyrer for Helse Bergen) tilgjengelig i elektronisk format på internett: http://www.helsebergen.no/omoss/avdelinger/rus medisin/Sider/lommerus.aspx Stort og langvarig forbruk av alkohol siste 48t før innleggelse: • • • • • CIWA < 10 : mild abstinens fortsette skåring hver 4.time s-elektrolytter Tiamin 200 mg im dgl i 3-5 dager evt Na-valproat (Orfiril) 600mg x 2 hvis promille < 1,0 • CIWA > 15: – Diazepam 10mg po hver time – Evt. Olanzapin (Zyprexa) • DT: Diazepam 10mg iv (maks 100mg) Utfordringer • • • • • • Kunnskap Holdninger Smerteevaluering Hvordan smertelindre Hvordan trappe ned? Videre forløp? Smertebehandling av rusmisbrukere innlagt i sykehus R Lie, R Andenæs, E Undall, D Nåden Sykepleien Forskning 2012 7(3):252-260 • Kartlegging av rusbruk: 38% • Opioidsubstitusjon: 47% • Trodde på pasienten – 26% av legene – 20% av spl • Brukte aldri kartleggingsverktøy: 52% • Følte seg manipulert – 15 % av legene – 56% av sykepleierne • • • • • • Hvem er pasienten? Hvor har pasienten vondt? Hva slags vondt? Hvor mye vondt? Hvilke medikamenter? Hvilke ikke-medikamentelle tiltak Vår erfaring: • Ved å signalisere respekt og et ønske om å hjelpe, aksepterer pasienten spørsmål i forhold til vanskelig tema. • Aksept og normalisering gjør det lettere å snakke om følelser som angst/uro og bekymring. Hva sier vi? Be om lov: « Er det greit at vi snakker om rusproblemet ditt?» «Opplever du russug eller utfordringer i forhold til kjøp og salg av rusmidler på sykehuset?» Opioid-indusert hyperalgesi (OIH) • Langvarig opioidbruk kan gi paradoksal overfølsomhet for smerte (Angst & Clark, Anesthesiology, 2006) • OIH er et fenomen som utvikles parallelt med toleranse og gjør at disse pasientene kan oppleve mer smerte enn forventet etter kirurgi Toleranse • Farmakologisk toleranse: Redusert effekt av et medikament etter gjentatt administrering -farmakokinetisk (økt nedbrytning) -farmakodynamisk (nevronal adaptasjon) • Toleranse overfor bivirkninger: -f.eks kvalme, sedasjon og respirasjonsdepresjon -ikke for obstipasjon og miose •Krysstoleranse: -eksponering for et opioid gir inkomplett toleranse for et annet opioid -i praksis: dosen kan redusere med 10-20 % om man skifter fra for eksempel morfin til ketobemidon •Toleranse utvikles innen få dager / uker Abstinenssymptomene er motsatt av opioidets effekt: • • • • • • • Akutt smertelindring Reflekser svekkes Sekresjon minskes Temperatur senkes Obstipasjon Hoste dempes Angst dempes • • • • • • Smerter og ”vondter” Tårer og rennende nese Feber Diare Hoste Panikk Store iv injeksjoner med 4 timers mellomrom Små, hyppige iv inj. ( som ved PCA) Sc. Injeksjoner med 4. timers mellomrom 0 4 8 12 16 20 24 Opioidavhengighet • Toleranse: Opioider må titreres • Fysisk avhengighet: Opioidbehandlingen må kontinueres • Psykisk avhengighet: Store, raske svingninger i plasmanivå bør unngås •Bilulykke •Klemskade begge underekstremiteter •Fraktur av høyre kne •Operasjon høyre kne •Fasciotomi høyre legg Hvor mye trenger han?? •NRS 8-9 i ro •Sedasjonsnivå 0 •Virker ikke ruset Hvor mye trenger han?? –Hovedsakelig heroin –Litt Temgesic av og til –Litt benzo.. Dvs.: umulig å vite hvor mye – substituere tilsvarende vanlige LAR- doser Hvor mye trenger han?? • Ordinert: Morfin 5-10mg iv • NRS 6-7 etter Morfin 30mg iv / 30 minutter Ekvipotens Metadon 100mg = Dolcontin (morfin) ca 200 - (250) mg = Subutex/Suboxone ca 16mg Heroin iv = 1,5-2 ganger så potent som morfin iv Forventet post-operativt opioidbehov per døgn: Substitusjon av daglig rusmiddelbruk: morfin 200mg po = 70mg sc + Beregnet post-op behov:100% = 70mg sc = 140mg sc v/behov: 1/10 av døgndosen iv = 15mg sc 1/6 av døgndosen sc = 25mg sc/iv Ketamin og perioperativ analgesi • NMDA reseptor antagonist • Opioidsparende • Bedre analgesi – Dokumentert første 24t post-op • Færre bivirkninger av opioider: kvalme og oppkast • Ingen eller svært milde bivirkninger i lav dose – 0,5-1,5mg/kg/døgn Klonidin (Catapresan®) • Α2-adrenerg agonist – – – – Analgetisk Sederende Antihypertensiv Endret sensibilitet for karkontraherende midler • Dokumentert effekt på opioidabstinens • 75 – 1000microg / 24t sc, iv, po • Dosen bør halveres et par ganger før seponering Pasientstyrt analgesi (PCA) • intravenøst • sukutant • epiduralt • Forhåndsbestemt enkeltdose, timedose og intervall mellom hver dose Dosen økt postoperativt til Morfin 200mg/24t sc Overgang til per-oral behandling: Morfin 200mg sc = Morfin 600mg po = Dolcontin 300mg x 2 Ved behov: Morfin 600mg po : 6 = 100mg po Morfin 600 mg po = Oksykodon 300mg po = OxyContin 150mg x 2 po Ved behov: OxyContin 300mg : 6 = 50mg po • Nedtrapping ca 20% av total døgndose hver 2.– 4.dag • Bestem hvilke ukedager: forutsigbarhet! • Husk: trappe ned antallet ekstradoser også • Rom for forhandlinger.. Metadon • • • • • • Syntetisk opioid, hovedsaklig µ-agonist Halveringstid 15-50 timer Lite ruseffekt ved langsom opptrapping Demper rustrang Risiko for respirasjonshemming Betydelig abstinens ved nedtrapping/seponering • Obs! forlenget QT-tid Subutex/Suboxone (Buprenorfin) • • • • • • Partiell agonist / antagonist Liten grad av eufori Lite respirasjonshemming Relativt liten abstinens ved nedtrapping Vanlig dose: 16-24mg pr døgn Relativt stort misbrukspotensiale Behandling av moderate til middels sterke smerter hos substituert pasient • Subutex – – – – Substitusjonsdose Tilleggsdoser 2-4mg x 2-3 dgl max 16mg x 3 = 48mg (Vanlig døgndose 16-24mg) • Metadon – – – – Substitusjonsdose 10-20mg x 2-3 max 120mg dgl (Vanlig døgndose 90mg) Mindre inngrep • Metadon – beholde substitusjonsdose, evt redusere noe – post-operativt: • Morfin el Ketobemidon iv/sc, overgang til opioid po etter 2-3 dager eller: • Metadon 10-20mg x 2-3 po Større kirurgiske inngrep • Metadon – Metadon erstattes med annet opioid operasjonsdagen – Post-operativt: Morfin/Ketobemidon iv/sc/po til Metadon kan gjenopptas Delt døgndose Metadon gir bedre smertekontroll Større kirurgiske inngrep • Subutex – Seponere 2-3 døgn pre-op – Substituere med annet opioid i depotform • Dolcontin, OxyContin, evt kontinuerlig sc på pumpe – Post-op: • Morfin el Ketobemidon iv/sc, overgang til opioid po etter 2-3 dager Benzodiazepinabstinens • 3-10 døgn etter seponering • Angst, uro, søvnforstyrrelser, mareritt, ”tankekjør”, irritabilitet • Muskelsmerter, hodepine • Kramper, hallusinasjoner • Tilbakefall av symptomene de ble gitt for • Pasient med angst og ”nerver”…. Behandling bdz-abstinens • Sobril – 25mg x 3 – Etter ca en uke starte nedtrapping med 15mg dgl til vedlikeholdsdose 10mg x 3 eller seponering – ved sterk uro: Olanzapin 10 mg im (repeteres hvert 30.min 3 ganger) Behandling av opioidabstinens • Tachycardi, BT, kribling: Catapresan 150microg x 4-6 po • Dyspepsi, magesmerter: H2-blokker • Søvnvansker: Vallergan 30mg, Tolvon 30-60mg eller Surmontil 75-100mg – Gjerne + Zopiclone 7,5-15mg • Tankekjør: Zyprexa (Olansapin) 10-20mg • Krampeprofylakse:Tegretol eller Orfiril Behandling bdz-abstinens • Sobril – 25mg x 3 – Etter ca en uke starte nedtrapping med 15mg dgl til vedlikeholdsdose 10mg x 3 eller seponering – ved sterk uro: Olanzapin 10 mg im (repeteres hvert 30.min 3 ganger) Søvnvansker • Vallergan 30mg, Tolvon 30-60mg eller Surmontil 75-100mg – evt. + Zopiclone 7,5-15mg • Quetiapin 50-75mg po + Truxal 25-50mg Naltreksone • Depotformulering – Im – Kapsler • Effekt avtar etter ca 30 døgn
© Copyright 2024