Smertelindring og
annen lindrende
behandling i hjemmet
Siri Brelin
Overlege Senter for lindrende behandling SØHF
• Litt om smerter og smerteklassifisering
• ”Utredning” av smerte og evalueringsmetoder
• Medikamenter, omregninger og praktisk
smertestilling
• Kvalme
• Obstipasjon
• Terminalfasen
Smerte er definert som en ubehagelig sensorisk
og emosjonell opplevelse som følge av faktisk eller
potensiell vevsødeleggelse. Smerte er alltid
subjektiv.
(International Association for the Study of Pain, IASP)
• influeres av fysiske, psykiske, sosiale, kulturelle
og åndelige/eksistensielle forhold
• I palliasjon brukes begrepet ”total pain” for å
illustrere dette
:
 Tumortype og -utbredelse
 Tidligere og evt. pågående tumorrettet behandling
 Komorbiditet
 Smertetype(nociceptiv/neuropatisk/gjennombrudd) og -utbredelse
 Kartlegging av smertemønster (hvilesmerter, relasjon til aktivitet,
døgnvariasjon, gjennombruddssmerter)
 Ledsagende symptomer (bl.a. pareser, sensibilitetsutfall, problemer
med vannlating og/eller avføring)
 Tidligere og aktuell smertebehandling
 Pasientens generelle situasjon (psykososiale og eksistensielle
aspekter)
 Smertens betydning for pasienten (og pårørende)
 Tidsaspekt (varighet av sykdom og behandling, sykdomsprognose)
Individuell tilnærming
ulike smertemekanismer
endringer i smertebildet gjennom sykdomsforløpet
Systematisk, nøyaktig og gjentatt diagnostikk.
Verktøy for diagnostikk av
intensitet
karakter
lokalisasjon
samt for evaluering av behandlingseffekt,
f.eks.
og
Egenrapportering i form av VAS/NRS
Gir en mulighet til å se om innsatt behandling har ønsket
effekt
Vi tilstreber 2-3 på VAS i hvile og ikke høyere enn 4 ved
aktivitet
Smerte forebygges ved adekvat medisinering i form av
kontinuerlig tilførsel av analgetika som holder
grunnsmerten i sjakk,
”Langtidsvirkende”/”vedlikehold”
Adekvat opplegg for gjennombruddssmerter,
”hurtigvirkende”/”anfallsmedisin”
– 1/6 av total døgndose opioider
STEP1
STEP 2
STEP 3
WHO 3step ”pain ladder”
MILD PAIN
Nonopioid
+/- adjuvants
•Paracetamol
•NSAID
•Sarotex
•Gabapentin
/Pregabalin
•steroids
MODERATE PAIN
Weak opioid
SEVERE PAIN
Strong opioid
+/- Nonopioid
+/- Adjuvants
+/- Nonopioid
+/- Adjuvants
Pain persisting
or increasing
•Codeinparacetamol
•Tramadol
•NSAID
•Sarotex
•Gabapentin
/pregabalin
•steroids
Pain persisting
or increasing
•Morphine
•Oxycodone
•Fentanyl
•Hydromorphone
•Methadone
•Ketobemidon
•Paracetamol
•Sarotex
•Gabapentin
/pregabalin
•(NSAID)
Bjarne 55 år
• Nyoppdaget lunge cancer med metastaser til
lever, lunger og skjelett
• Metastaserelaterte smerter i rygg
Fastlegens smertetrapp
Trinn 3
Trinn 2
Trinn 1
Paracetamol
1 g x 3-4
6-8tbl PF tilsvarer
omkring 20-30mg
Morfin peroralt
Evt.
Paralgin forte
2x4
Dolcontin 10mgx2
Morfin 10mg tbl v/ behov
(ved gj.bruddssmerter
1/6 av total døgndose)
Legg til:
•Laxantia:lactulose, laxoberal, Purtsennid, Movicol, Relistor
•Adjuvant-analgetica: Lyrica, Neurontin; Sarotex(max 50mg)
•Anxiolytica; benzodiazepiner og haldol
•Hypnotica
Hyppig evaluering i opptrappingsfasen, - etter 1-2 dager
VIRKESTOFF
DEPOTPREPARAT
ANFALLSBEHANDLING
Morfin
Dolcontin tbl, mixt.
Morfin tbl, inj
Ketobemidon
Ketogan supp /Ketorax tbl., inj
Oxycodon-hcl
OxyContin tbl
(Targiniq tbl )
OxyNorm kaps.,mixt., inj
Fentanyl
Durogesic plaster
Abstral sublingual-tbl/Instanyl
nesespray
Hydromorfon
Palladon depotkapsl.
Palladon kapsl.
Metadon
Metadon tbl, mixt
Buprenorfin
Norspan plaster
Tapentadol
Palexia depottbl
Temgesic resoribletter
Medikament
Ekvianalgetisk potens
Virkningstid
hurtigvirkende/depot
Morfin
1
3-5 timer/12 timer
Kodein
1/10
3-5 timer
Tramadol
1/5
2-4 timer/12 timer
Oksykodon
1.5-2
3-5 timer/12 timer
Ketobemidon
1
3-5 timer
Hydromorfon
5-7.5
4-5 timer/12 timer
Fentanyl
(transdermalt)
Metadon
100
72 timer
4 (<90 mg morfin/dag)
8 (90-300 mg morfin/dag)
12 (>300 mg morfin/dag)
8 timer
Tapentadol
1/3
12 timer
Medikament
Peroralt
sc/iv
Rektalt
Morfin
30 mg
10 - 15 mg
30 mg
Ketobemidon
30 mg
10 - 15 mg
30 mg
Fentanyl
---
100 µg
---
Oksykodon
15-20 mg
15 mg
Hydromorfon
6 mg
1,5 mg
6 mg
Metadon
Egen
konverteringstabell
½ oral
Lik oral
Tapentadol
10mg
---
---
Skal vi gjøre det enkelt?
• Oxycodon er dobbelt så potent som morfin
• Morfin parenteralt (iv/sc) er 2-3 ganger så potent som per
oralt
• Fentanyl plaster:
omtrentlig plasterdose (µg/t) er tallmessig 1/3 av peroral
døgndose morfinekvivalenter (mg)
 25mikrog/t Durogesic vil gi smertestilling tilsv. ca.75mg morfin p.o./døgn.
 Beregning av Durogesic kan også gjøres ut fra tabell i Felleskatalogen
1) Summere behov for ekstra smertestillende medikasjon
og legge dette til døgndosen
eller
2) Legge til 50% av døgndosen
(inntil doser mindre enn 500mg morfin/døgn)‫‏‬
1) Beregning av døgndose i perorale
morfinekvivalenter,
- dvs. summasjon av all opioidmedikasjon pasienten
har tatt siste døgn.
2) Divideres med 2-3 for å finne parenteral
døgndose
3) Pas. kan gis 1/6 av total døgndose som i.v. eller sc.
injeksjon i akuttsituasjonen for å kupere smertene.
Når opioidbehandling ikke gir en akseptabel balanse mellom
og
, kan det byttes til annet opioid
Mulige årsaker til effekt av opioid shift:
 opioidenes ulike bindingsprofiler til opioidreseptorene
 effekt på andre reseptorer enn µ-opioidreseptoren
 interindividuelle genetiske forskjeller
Kan være ”opioidsparende”(dosereduserer med 30%)
Bjarne fortsatt:
• Kommet opp i Dolcontin 200mg x2
• Brukt 90mg Morfin siste døgn
• Kvalm og nyresvikt
Enkel omregning:
Antall milligram morfin peroralt : 3 = antall mikrogram/t
Durogesic
Ex.
Pasienten bruker 200mg Dolcontinx2 og tillegg av 90mg
morfin tbl.daglig.
Totalt 490mg perorale morfinekvivalenter. Dividert på 3
gir ca. 160mikrogram/time Durogesic, dosereduserer med
30%, dvs.112mikrograms-plaster.
Fra Dolcontin til Durogesic:
Sett på plaster når siste tablett tas.
Dekk med hurtigvirkende morfin etter behov.
Juster ev. plasterstyrken ved plaster nr 2 (3 døgn).
Ikke start med Durogesic plaster før pasienten er oppe i en
døgndose perorale morfinekvivalenter tilsv. 30mg.
Det startes da med 12 mikrog./t. Plasteret skiftes hver
3.dag.
Pasienter som står på Durogesic plaster kan, når
tilleggsbehovet for peroral morfin kommer opp i 60-90mg,
få øket Durogesic med 25mikrog/t.
Smertekvalitet:
brennende
ilende
elektrisk
«maurprikkende»
Aktuelle medikamenter:
Opioider
TCA - amitriptylin (Sarotex®)
Gabapentin (Neurontin®)/Pregabalin(Lyrica®)
(NMDA-reseptorblokkere; Metadon, Ketalar)
Anti-depressiva
Kortikosteroider
Anti-epileptika
Lokalanestetika,
NMDAreseptorantagonister,
Alfa2-agonister
Tricycliske AD
(Sarotex)
Prednisolon
Gabapentin
(Neurontin)
Lidokain
Ketamin
(Ketalar)
Klonidin
(Catapresan)
SSRI (Cipralex)
Medrol
Pregabalin
(Lyrica)
Xylocain
(Metadon)
NSRI
(Cymbalta,Efexor)
Dexamethason
Carbamazepin
(Tegretol)
Andre AD (Tolvon,
Remeron )
Benzodiazepiner modulerer smerteopplevelsen og
virker additivt til den smertestillende effekten av
opioider
Kvalme
Obstipasjon
Myoklonier
Sedasjon
Respirasjonsdepresjon
Hallusinasjoner, delir
Kløe
Urinretensjon
Årsaker
Behandling
Medikamentbivirkning
Tarmobstruksjon og gastroparese
Elektrolyttforstyrrelser (ex.hypercalsemi)
Nyresvikt
Leversvikt
Strålebehandling
Hjernemetastaser
Angst- eller smerterelatert
 Unngå utløsende årsak(er)
 Tilrettelegg miljøet (syn, lukt og smak, små måltider, ”nøytral
mat”)
 Ro og hvile
 God behandling av øvrige symptomer, f.eks.smerte
 Tilstrekkelig væsketilførsel, gi iv/sc væske om nødvendig
 Obs psykiske faktorer som kan forsterke eller utløse kvalme
Dopaminantagonister:
Antihistaminer:
Antikolinergika:
Serotonin(5-HT3-)
antagonister:
Kortikosteroider:
Levomepromazin:
Motorikkstimulerende:
Anxiolytika:
Behandling av
kvalme
forårsaket av
blodbårne,
toksiske stimuli
som påvirker
kjemoreseptortriggersonen.
F.eks.ved
hyperkalsemi,
nyresvikt og
leversvikt samt
medikamentutløst kvalme.
Ved
bevegelsesutløst eller
opiatindusert
kvalme
Ved
bevegelsesutløst kvalme
og i
forbindelse
med tarmobstruksjon
for å minske
sekresjonen
Mot cytostatikaeller
stråleindusert
kvalme.
Dessuten for å
kontrollere
kvalme/
oppkast ved
avansert
kreftsykdom,
uavhengig av
genese
Tillegg til
andre
antiemetika
Dessuten for
å oppheve
malign tarmobstruksjon
og som
symptombehandling
ved hjernemetastaser
Effekt på
dopaminerge,
kolinerge og
histaminerge
reseptorer.
Ved dysmotorikk
i øvre del av
magetarmkanalen
(gastroparese)
Ved
betydelig
angstkomponent eller
betinget
kvalme
Metoklopramid
(Afipran®)
Cyklizin
(Marzine®)
Skopolamin
(Scopolamin®)
Ondansetron
(Zofran®)
Medrol®
Nozinan®
Afipran®
Stesolid®
Haloperidol
(Haldol®)
Meclozin
(Postafen®)
Octreotid ®
Butylskopolamin
(Buscopan®)
Tropisetron
(Navoban®)
Prednisolon®
Ved kvalme
som ikke har
svart på
tidligere
behandlingsforsøk
Valium®
Vival®
Decadron®
Palonosetron
(Aloxi®)
Granisetron
(Sancuso®)
Sobril®
 primærsymptom (malign tarmobstruksjon, peritoneal carcinomatose)
eller
 bivirkning av medikamenter (eks. opioider, ondansetron,
antikolinergika).
Prevalensen ligger på omkring 50 % hos pasienter med avansert
kreftsykdom.
Anamnese
Klinisk undersøkelse
Rectal eksplorasjon
Evt. rtg oversikt abd. ved spørsmål om subileus
 bløtgjørende
 peristaltikk-fremmende
Hos opioidbehandlede pasienter er laxantia
obligat!
Forebyggende opplegg
Terapeutiske opplegg
Figur 4
Forebyggende obstipasjonsbehandling
Mykgjørende midler:
Laktulose(Duphalac) mikstur
10-30mlx2-3 eller
Makrogol(Movicol) 1pose 2-3
ggr dgl
Peristaltikk-fremmende
midler:
Natriumpikosulfat(Laxoberal)
dråper 15–20 x 1–3
+ evt.
Bisakodyl(Toilax) tabl. 1–4
vesp. eller Pursennid inntil 68tbl.vesp.
Terapeutisk obstipasjonsbehandling
Fortsett forebyggende regime og legg til etter behov:
Ved
uteblitt
effekt
Basert på oversikt i ”Lindring i nord”, UNN 2009.
1)
Movicol 2 poser
hver annen time i
6 timer, 8 poser
totalt
og
Oljeklyx, repetert
(3–4/dag) ev. 1–2
liter klyster/dag.
Tarmtømming
med Phosforal
eller
Laxabon, X-Prep
2)
Opioidantagonister:
Ved behandlingsrefraktær,
opioidindusert obstipasjon
Per oralt:
Kombinasjon naloxon
+oxycodon(Targiniq®), ”start‫‏‬low-go‫‏‬slow”
Parenteralt:
Metylnaltrekson(Relistor®)
12mg sc. hver 2.dag inntil
effekt.
Terminalfasen
• Den avsluttende fasen av livet
• Vanligvis dager til en uke evt. to uker
Redusert funksjonsnivå (sengeliggende)
Slutter å spise, drikker bare små slurker
Klarer ikke å ta tabletter
Tilbaketrekning
Endret bevissthetsnivå (somnolent, forvirret)
Marmorering på ekstremiteter
Endret respirasjon og “dødsralling”(slim i øvre luftveier)
De 4 viktigste medikamentene i terminalfasen
Alle 4 medikamenter kan blandes til sc-pumpe
Både Midazolam og Glycopyrrolate (Robinul)
brukes her utenfor godkjent indikasjonsområde.
Behandlingsalgoritmene bygger på fyldig
dokumentasjon over bruk og effekt av disse
medikamentene hos døende.
Hvorfor bruke en subkutan kanyle?
• Det er langt mindre smertefullt enn
intramuskulære injeksjoner
• Pasienten slipper gjentatte stikk
• Injeksjonen kan gis mens pasienten sover
• Pasienten trenger ikke flyttes for å få
injeksjonen
Vær oppmerksom på:
• Det kan maksimalt gis 4 ml av gangen eller
10ml/t
• Det er viktig å gi tilstrekkelige doser morfin ved
gjennombruddssmerter, ofte nødvendig med ca. 1/6 av
døgnbehovet.
• Antiemetika vil ofte være nødvendig pga opioidrelatert kvalme.
• I tillegg til opioidbehandling skal pasientene ha ”grunnsmøring”
med Paracetamol 1gx4
• Pasienter med neurogene smerter vil også kunne profitere på
TCA, Neurontin el. Lyrica.
• Opioidbehandlede pasienter skal alltid ha ett eller flere
laxantia i tillegg. Det er et feilgrep å ikke tilby dette.
• Beroligende diazepam-preparater gir ofte tilleggseffekt på
smertelindring
• Ved intolerable bivirkninger (ex. myoklonier, delirium) kan
opioid-rotasjon (“opioid shift”) være en løsning
• Terminalfase: Morfin, Midazolam, Haldol, Robinul
HUSK
FULL REFUSJON
§ 2, punkt -90
Pasientforløp
"You matter because you are you.
You matter to the last moment of
your life, and we will do all we can,
not only to help you die peacefully,
but also to live until you die." ~
Dame Cicely Saunders