Smertelindring og annen lindrende behandling i hjemmet Siri Brelin Overlege Senter for lindrende behandling SØHF • Litt om smerter og smerteklassifisering • ”Utredning” av smerte og evalueringsmetoder • Medikamenter, omregninger og praktisk smertestilling • Kvalme • Obstipasjon • Terminalfasen Smerte er definert som en ubehagelig sensorisk og emosjonell opplevelse som følge av faktisk eller potensiell vevsødeleggelse. Smerte er alltid subjektiv. (International Association for the Study of Pain, IASP) • influeres av fysiske, psykiske, sosiale, kulturelle og åndelige/eksistensielle forhold • I palliasjon brukes begrepet ”total pain” for å illustrere dette : Tumortype og -utbredelse Tidligere og evt. pågående tumorrettet behandling Komorbiditet Smertetype(nociceptiv/neuropatisk/gjennombrudd) og -utbredelse Kartlegging av smertemønster (hvilesmerter, relasjon til aktivitet, døgnvariasjon, gjennombruddssmerter) Ledsagende symptomer (bl.a. pareser, sensibilitetsutfall, problemer med vannlating og/eller avføring) Tidligere og aktuell smertebehandling Pasientens generelle situasjon (psykososiale og eksistensielle aspekter) Smertens betydning for pasienten (og pårørende) Tidsaspekt (varighet av sykdom og behandling, sykdomsprognose) Individuell tilnærming ulike smertemekanismer endringer i smertebildet gjennom sykdomsforløpet Systematisk, nøyaktig og gjentatt diagnostikk. Verktøy for diagnostikk av intensitet karakter lokalisasjon samt for evaluering av behandlingseffekt, f.eks. og Egenrapportering i form av VAS/NRS Gir en mulighet til å se om innsatt behandling har ønsket effekt Vi tilstreber 2-3 på VAS i hvile og ikke høyere enn 4 ved aktivitet Smerte forebygges ved adekvat medisinering i form av kontinuerlig tilførsel av analgetika som holder grunnsmerten i sjakk, ”Langtidsvirkende”/”vedlikehold” Adekvat opplegg for gjennombruddssmerter, ”hurtigvirkende”/”anfallsmedisin” – 1/6 av total døgndose opioider STEP1 STEP 2 STEP 3 WHO 3step ”pain ladder” MILD PAIN Nonopioid +/- adjuvants •Paracetamol •NSAID •Sarotex •Gabapentin /Pregabalin •steroids MODERATE PAIN Weak opioid SEVERE PAIN Strong opioid +/- Nonopioid +/- Adjuvants +/- Nonopioid +/- Adjuvants Pain persisting or increasing •Codeinparacetamol •Tramadol •NSAID •Sarotex •Gabapentin /pregabalin •steroids Pain persisting or increasing •Morphine •Oxycodone •Fentanyl •Hydromorphone •Methadone •Ketobemidon •Paracetamol •Sarotex •Gabapentin /pregabalin •(NSAID) Bjarne 55 år • Nyoppdaget lunge cancer med metastaser til lever, lunger og skjelett • Metastaserelaterte smerter i rygg Fastlegens smertetrapp Trinn 3 Trinn 2 Trinn 1 Paracetamol 1 g x 3-4 6-8tbl PF tilsvarer omkring 20-30mg Morfin peroralt Evt. Paralgin forte 2x4 Dolcontin 10mgx2 Morfin 10mg tbl v/ behov (ved gj.bruddssmerter 1/6 av total døgndose) Legg til: •Laxantia:lactulose, laxoberal, Purtsennid, Movicol, Relistor •Adjuvant-analgetica: Lyrica, Neurontin; Sarotex(max 50mg) •Anxiolytica; benzodiazepiner og haldol •Hypnotica Hyppig evaluering i opptrappingsfasen, - etter 1-2 dager VIRKESTOFF DEPOTPREPARAT ANFALLSBEHANDLING Morfin Dolcontin tbl, mixt. Morfin tbl, inj Ketobemidon Ketogan supp /Ketorax tbl., inj Oxycodon-hcl OxyContin tbl (Targiniq tbl ) OxyNorm kaps.,mixt., inj Fentanyl Durogesic plaster Abstral sublingual-tbl/Instanyl nesespray Hydromorfon Palladon depotkapsl. Palladon kapsl. Metadon Metadon tbl, mixt Buprenorfin Norspan plaster Tapentadol Palexia depottbl Temgesic resoribletter Medikament Ekvianalgetisk potens Virkningstid hurtigvirkende/depot Morfin 1 3-5 timer/12 timer Kodein 1/10 3-5 timer Tramadol 1/5 2-4 timer/12 timer Oksykodon 1.5-2 3-5 timer/12 timer Ketobemidon 1 3-5 timer Hydromorfon 5-7.5 4-5 timer/12 timer Fentanyl (transdermalt) Metadon 100 72 timer 4 (<90 mg morfin/dag) 8 (90-300 mg morfin/dag) 12 (>300 mg morfin/dag) 8 timer Tapentadol 1/3 12 timer Medikament Peroralt sc/iv Rektalt Morfin 30 mg 10 - 15 mg 30 mg Ketobemidon 30 mg 10 - 15 mg 30 mg Fentanyl --- 100 µg --- Oksykodon 15-20 mg 15 mg Hydromorfon 6 mg 1,5 mg 6 mg Metadon Egen konverteringstabell ½ oral Lik oral Tapentadol 10mg --- --- Skal vi gjøre det enkelt? • Oxycodon er dobbelt så potent som morfin • Morfin parenteralt (iv/sc) er 2-3 ganger så potent som per oralt • Fentanyl plaster: omtrentlig plasterdose (µg/t) er tallmessig 1/3 av peroral døgndose morfinekvivalenter (mg) 25mikrog/t Durogesic vil gi smertestilling tilsv. ca.75mg morfin p.o./døgn. Beregning av Durogesic kan også gjøres ut fra tabell i Felleskatalogen 1) Summere behov for ekstra smertestillende medikasjon og legge dette til døgndosen eller 2) Legge til 50% av døgndosen (inntil doser mindre enn 500mg morfin/døgn) 1) Beregning av døgndose i perorale morfinekvivalenter, - dvs. summasjon av all opioidmedikasjon pasienten har tatt siste døgn. 2) Divideres med 2-3 for å finne parenteral døgndose 3) Pas. kan gis 1/6 av total døgndose som i.v. eller sc. injeksjon i akuttsituasjonen for å kupere smertene. Når opioidbehandling ikke gir en akseptabel balanse mellom og , kan det byttes til annet opioid Mulige årsaker til effekt av opioid shift: opioidenes ulike bindingsprofiler til opioidreseptorene effekt på andre reseptorer enn µ-opioidreseptoren interindividuelle genetiske forskjeller Kan være ”opioidsparende”(dosereduserer med 30%) Bjarne fortsatt: • Kommet opp i Dolcontin 200mg x2 • Brukt 90mg Morfin siste døgn • Kvalm og nyresvikt Enkel omregning: Antall milligram morfin peroralt : 3 = antall mikrogram/t Durogesic Ex. Pasienten bruker 200mg Dolcontinx2 og tillegg av 90mg morfin tbl.daglig. Totalt 490mg perorale morfinekvivalenter. Dividert på 3 gir ca. 160mikrogram/time Durogesic, dosereduserer med 30%, dvs.112mikrograms-plaster. Fra Dolcontin til Durogesic: Sett på plaster når siste tablett tas. Dekk med hurtigvirkende morfin etter behov. Juster ev. plasterstyrken ved plaster nr 2 (3 døgn). Ikke start med Durogesic plaster før pasienten er oppe i en døgndose perorale morfinekvivalenter tilsv. 30mg. Det startes da med 12 mikrog./t. Plasteret skiftes hver 3.dag. Pasienter som står på Durogesic plaster kan, når tilleggsbehovet for peroral morfin kommer opp i 60-90mg, få øket Durogesic med 25mikrog/t. Smertekvalitet: brennende ilende elektrisk «maurprikkende» Aktuelle medikamenter: Opioider TCA - amitriptylin (Sarotex®) Gabapentin (Neurontin®)/Pregabalin(Lyrica®) (NMDA-reseptorblokkere; Metadon, Ketalar) Anti-depressiva Kortikosteroider Anti-epileptika Lokalanestetika, NMDAreseptorantagonister, Alfa2-agonister Tricycliske AD (Sarotex) Prednisolon Gabapentin (Neurontin) Lidokain Ketamin (Ketalar) Klonidin (Catapresan) SSRI (Cipralex) Medrol Pregabalin (Lyrica) Xylocain (Metadon) NSRI (Cymbalta,Efexor) Dexamethason Carbamazepin (Tegretol) Andre AD (Tolvon, Remeron ) Benzodiazepiner modulerer smerteopplevelsen og virker additivt til den smertestillende effekten av opioider Kvalme Obstipasjon Myoklonier Sedasjon Respirasjonsdepresjon Hallusinasjoner, delir Kløe Urinretensjon Årsaker Behandling Medikamentbivirkning Tarmobstruksjon og gastroparese Elektrolyttforstyrrelser (ex.hypercalsemi) Nyresvikt Leversvikt Strålebehandling Hjernemetastaser Angst- eller smerterelatert Unngå utløsende årsak(er) Tilrettelegg miljøet (syn, lukt og smak, små måltider, ”nøytral mat”) Ro og hvile God behandling av øvrige symptomer, f.eks.smerte Tilstrekkelig væsketilførsel, gi iv/sc væske om nødvendig Obs psykiske faktorer som kan forsterke eller utløse kvalme Dopaminantagonister: Antihistaminer: Antikolinergika: Serotonin(5-HT3-) antagonister: Kortikosteroider: Levomepromazin: Motorikkstimulerende: Anxiolytika: Behandling av kvalme forårsaket av blodbårne, toksiske stimuli som påvirker kjemoreseptortriggersonen. F.eks.ved hyperkalsemi, nyresvikt og leversvikt samt medikamentutløst kvalme. Ved bevegelsesutløst eller opiatindusert kvalme Ved bevegelsesutløst kvalme og i forbindelse med tarmobstruksjon for å minske sekresjonen Mot cytostatikaeller stråleindusert kvalme. Dessuten for å kontrollere kvalme/ oppkast ved avansert kreftsykdom, uavhengig av genese Tillegg til andre antiemetika Dessuten for å oppheve malign tarmobstruksjon og som symptombehandling ved hjernemetastaser Effekt på dopaminerge, kolinerge og histaminerge reseptorer. Ved dysmotorikk i øvre del av magetarmkanalen (gastroparese) Ved betydelig angstkomponent eller betinget kvalme Metoklopramid (Afipran®) Cyklizin (Marzine®) Skopolamin (Scopolamin®) Ondansetron (Zofran®) Medrol® Nozinan® Afipran® Stesolid® Haloperidol (Haldol®) Meclozin (Postafen®) Octreotid ® Butylskopolamin (Buscopan®) Tropisetron (Navoban®) Prednisolon® Ved kvalme som ikke har svart på tidligere behandlingsforsøk Valium® Vival® Decadron® Palonosetron (Aloxi®) Granisetron (Sancuso®) Sobril® primærsymptom (malign tarmobstruksjon, peritoneal carcinomatose) eller bivirkning av medikamenter (eks. opioider, ondansetron, antikolinergika). Prevalensen ligger på omkring 50 % hos pasienter med avansert kreftsykdom. Anamnese Klinisk undersøkelse Rectal eksplorasjon Evt. rtg oversikt abd. ved spørsmål om subileus bløtgjørende peristaltikk-fremmende Hos opioidbehandlede pasienter er laxantia obligat! Forebyggende opplegg Terapeutiske opplegg Figur 4 Forebyggende obstipasjonsbehandling Mykgjørende midler: Laktulose(Duphalac) mikstur 10-30mlx2-3 eller Makrogol(Movicol) 1pose 2-3 ggr dgl Peristaltikk-fremmende midler: Natriumpikosulfat(Laxoberal) dråper 15–20 x 1–3 + evt. Bisakodyl(Toilax) tabl. 1–4 vesp. eller Pursennid inntil 68tbl.vesp. Terapeutisk obstipasjonsbehandling Fortsett forebyggende regime og legg til etter behov: Ved uteblitt effekt Basert på oversikt i ”Lindring i nord”, UNN 2009. 1) Movicol 2 poser hver annen time i 6 timer, 8 poser totalt og Oljeklyx, repetert (3–4/dag) ev. 1–2 liter klyster/dag. Tarmtømming med Phosforal eller Laxabon, X-Prep 2) Opioidantagonister: Ved behandlingsrefraktær, opioidindusert obstipasjon Per oralt: Kombinasjon naloxon +oxycodon(Targiniq®), ”startlow-goslow” Parenteralt: Metylnaltrekson(Relistor®) 12mg sc. hver 2.dag inntil effekt. Terminalfasen • Den avsluttende fasen av livet • Vanligvis dager til en uke evt. to uker Redusert funksjonsnivå (sengeliggende) Slutter å spise, drikker bare små slurker Klarer ikke å ta tabletter Tilbaketrekning Endret bevissthetsnivå (somnolent, forvirret) Marmorering på ekstremiteter Endret respirasjon og “dødsralling”(slim i øvre luftveier) De 4 viktigste medikamentene i terminalfasen Alle 4 medikamenter kan blandes til sc-pumpe Både Midazolam og Glycopyrrolate (Robinul) brukes her utenfor godkjent indikasjonsområde. Behandlingsalgoritmene bygger på fyldig dokumentasjon over bruk og effekt av disse medikamentene hos døende. Hvorfor bruke en subkutan kanyle? • Det er langt mindre smertefullt enn intramuskulære injeksjoner • Pasienten slipper gjentatte stikk • Injeksjonen kan gis mens pasienten sover • Pasienten trenger ikke flyttes for å få injeksjonen Vær oppmerksom på: • Det kan maksimalt gis 4 ml av gangen eller 10ml/t • Det er viktig å gi tilstrekkelige doser morfin ved gjennombruddssmerter, ofte nødvendig med ca. 1/6 av døgnbehovet. • Antiemetika vil ofte være nødvendig pga opioidrelatert kvalme. • I tillegg til opioidbehandling skal pasientene ha ”grunnsmøring” med Paracetamol 1gx4 • Pasienter med neurogene smerter vil også kunne profitere på TCA, Neurontin el. Lyrica. • Opioidbehandlede pasienter skal alltid ha ett eller flere laxantia i tillegg. Det er et feilgrep å ikke tilby dette. • Beroligende diazepam-preparater gir ofte tilleggseffekt på smertelindring • Ved intolerable bivirkninger (ex. myoklonier, delirium) kan opioid-rotasjon (“opioid shift”) være en løsning • Terminalfase: Morfin, Midazolam, Haldol, Robinul HUSK FULL REFUSJON § 2, punkt -90 Pasientforløp "You matter because you are you. You matter to the last moment of your life, and we will do all we can, not only to help you die peacefully, but also to live until you die." ~ Dame Cicely Saunders
© Copyright 2024