Vurder om det er årsaker til Pas. har et ”smerteplaster” og tar i tillegg et opioid po eller sc ved behov Pas. har dyspné 1. Fortsett med smerteplaster i samme styrke som tidligere. Seponer peroral behandling 2. Regn ut hvor mye behovsopioid pas. har brukt det siste døgnet. Ut fra denne dosen beregn ekvivalent sc morfindose (se konverteringstabell) og fordel denne på seks faste doser (1 dose hver 4. time) Dyspné kontrollert 1. Fortsett å bytte plasteret med samme styrke. Seponer peroral behandling 2. Beregn rett sc morfin behovsdose (1/6 av plasterdosen, se konverteringstabell) Dyspné som det kan gjøres noe med (pleuravæske, bronkialobstr., ascites etc) Pas. tar et opioid po fast og po eller sc ved behov Pas. har dyspné Dyspné kontrollert 1. Beregn den totale po opioiddosen pas. har tatt de siste 24 timene (fast og ved behov). Seponer peroral behandling 2. Beregn ekvivalent sc morfindose (se konverteringstabell) og fordel denne på seks faste doser (1 dose hver 4. time) Pas. tar ikke opioid Pas. har dyspné 1. Gi 2,5,-5 mg sc morfin fast hver 4. time pluss inntil hvert 30. min ved behov Ingen dyspné 1. Dyspné kan oppstå, forskriv behovsmedikasjon: morfin 2,5-5 mg s.c. inntil hvert 30. min ved behov Behovsmedisin: Gi samme enkeltdose inntil hvert 30. min ved behov Gi denne enkeltdosen pluss inntil hver 30. min ved behov 3. Behovsmedisin: Gi sammen enkeltdose som over pluss inntil hvert 30. min ved behov Vurder fortløpende behovet for å øke dosen for å lindre pas. dyspné. Vurder oppstart av sc pumpe etter 24 timer, hvis flere enn 4 behovsdoser er gitt. Øk opp både den faste dosen i pumpen og behovsdosen med 30-50%. Akutt kvelning / panikk – se lenger nede. Original: Kompetansesenter i lindrende behandling Helseregion Vest og Sunniva senter for lindrende behandling, Haraldsplass Diakonale Sykehus http://www.helse-bergen.no/no/OmOss/Avdelinger/klb/praktisk-palliasjon/Sider/medikamentskrin-voksne.aspx Revidert august 2015; gyldig til september 2016 v/ Palliativ enhet, Drammen sykehus, Vestre Viken. EKVIVALENTE DOSER – KONVERTERINGSTABELL Tabellen må kun brukes for konverteringer til morfin sc (ved feil bruk: fare for overdosering Fentanyl plaster (transdermalt TD) Morfin po µg/t mg/24t 12 30 Morfin* sc ved behov mg inntil x 1/time 5 Oksykodon po mg/24t ved behov mg inntil hvert 30.min mg/24t 10-15 2-2,5 20 ved behov mg inntil x 1/time 5 Kodein + paracetamol (Paralgin forte ®) 5 tbl / 24 t (kodein 150 / paracetamol 2000 mg) 25 60 10 20-30 3-5 40 10 10 tbl / 24 t (kodein 300 / paracetamol 4000 mg) 50 75 100 150 120 180 240 360 Buprenorfin plaster (TD) 20 30 40 60 Morfin* sc 40-60 60-90 80-120 120-180 7-10 10-15 15-20 20-30 80 120 160 240 15 20 25 40 *Morfin sc og ketobemidon sc er ekvipotente µg/t mg/24t ved behov mg inntil hvert 30.min 5 6 1 10 12 2,5 20 24 5 40 48 10 Original: Kompetansesenter i lindrende behandling Helseregion Vest og Sunniva senter for lindrende behandling, Haraldsplass Diakonale Sykehus http://www.helse-bergen.no/no/OmOss/Avdelinger/klb/praktisk-palliasjon/Sider/medikamentskrin-voksne.aspx Revidert august 2015; gyldig til september 2016 v/ Palliativ enhet, Drammen sykehus, Vestre Viken. Ved akutt kvelning / panikk: Vurder å gi morfin og midazolam (2,5-5mg sc eller iv inntil hvert 10. min), titrer i forhold til effekt. Hvis kontroll av dyspné ikke oppnås, kontakt ditt lokale / regionale palliative team på dagtid, eller annen lege etter avtale. Morfin: ……………………………………… opioidanalgetikum Effekt: ……………………………………… Relevante bivirkninger i livets sluttfase: Overdosering: …………………………..... Virkning inntrer:………………………….. Tid til maks virkning: ……………………. Virkningstid: ……………………………… Utskillelse: …………………………………. Metabolisme: ……………………………... sentral smertestillende, hostedempende, hjelper mot opplevelse av tung pust hallusinasjoner, eufori, forvirring og sedasjon. Se Felleskatalogen. første tegn er tretthet og sedasjon. Respirasjonsdepresjon kun ved grov overdosering. sc/im: i løpet av 15-30 min, iv: straks (2-5 min) sc/im: 45-60 (!) -90 min, iv: 10 min, po: ≤ 60 min 3-6 timer konjugering med glukuronsyre i leveren til aktive metabolitter hovedsakelig i urinen. Cave høye doser ved nyresvikt – kan gi opphopning av metabolitter. Reduser dosen eller forleng doseringsintervallene. Palliative Care Formulary 5th ed. Original: Kompetansesenter i lindrende behandling Helseregion Vest og Sunniva senter for lindrende behandling, Haraldsplass Diakonale Sykehus http://www.helse-bergen.no/no/OmOss/Avdelinger/klb/praktisk-palliasjon/Sider/medikamentskrin-voksne.aspx Revidert august 2015; gyldig til september 2016 v/ Palliativ enhet, Drammen sykehus, Vestre Viken.