Reiser du med SAS til utlandet på Business eller Economy Extra, kan du komme deg raskt igjennom sikkerhetskontrollen med SAS Fast Track. Why fast-track? Standardiserte utbyggingsløsninger for små felt fortsetter med styrke” ”nå droppes skreddersømmen i mange små prosjekter for å få opp utbyggingstempoet og skape lønnsomhet” Fast track i Helsevesenet Økonomisk motivert i USA på 80-tallet Senere mer fokus på å optimalisere det kliniske forløpet og bedre logistikken kritisk blikk på ”tradisjoner” ”smerte- og risikofri kirurgi” Hovedmålene Redusere morbiditet og mortalitet Raskere funksjonell rekonvalesens Kortere liggetid Høyere pasienttilfredshet Hovedfokus Analgesi Mobilisering / fysioterapi Pleieprinsipper / utskrivelseskriterier Tromboembolisk profylakse Negative tradisjoner Gud, kor kjækt eg har det her på sykehuset, …bedre enn på hotell!!! Hva er god smertelindring? vs PROSPECT www.postoppain.org Evidence-based smertebehandling Oppdatert informasjon og anbefalinger Epidural Uforutsigbar smertelindring «feil fot» «lammet, men ikke smertedekket» Forsinket mobilisering Slanger og katetere Behov for sterke opioider i overgang til peroral Kvalme og oppkast Smertelindring – multimodal analgesi Paracetamol godt dokumentert effekt postoperativt fast dosering og sammen med andre analgetika reduserer opioid-bruk 1.d kan gis opptil 6g vedlikeholdsdose max 3-4 g pga fare for transaminasestigning NSAIDs Effektivt ved moderate til sterke smerter Bør kombineres med paracet Anti-inflammatorisk effekt Flere potensielle alvorlige bivirkninger akutt nyresvikt hos hypovoleme pasienter forverring av hjertesvikt ved bruk av diuretika eller ACE-hemmer Gastrointestinale sår og blødninger, særlig hos eldre Reduksjon av osteoblast-/osteoklastaktiviteten NSAIDs Cox-2-hemmere bedre pga < blødningsfare? få sammenlignende studier vurdere å bruke ved ønske om redusert blødn.fare Gabapentin Foreløpig lite dokumentert innen smertebehandling for protesekirurgi En systematisk oversiktsartikkel viser redusert smerte og behov for opioider postoperativt multimodal tilnærming letter mobiliseringen sedativ effekt, og bedrer nattesøvnen Optimal dosering og behandlingsvarighet er uvavklart Dauri, Curr Drug Targets, 2009 Tiippana, Anesth Analg 2007 LIA – Lokal Infiltrasjons Anestesi Dennis Kerr (anestesilege fra Australia) Oppskrift: Ropivacain Adrenalin Ketorolac Injiseres i alle lag av operasjonssåret Få studier som evaluerer ingrediensene Effektivt for kneproteser inntil 48 t sammenlignet med placebo Kerr, Acta Orthop 2008 LIA Reduserer opioidbruk inntil 24 t Økt pasient-tilfredshet og bevegelighet Forsøk med kateter-injeksjon har ikke vist effekt, uansett plassering Kompresjons-bandasje er et viktig element bedrer analgesien etter LIA (reduserer absorpsjonen?) minsker hevelse og hemartros Andersen, Acta Anaesth Scand, 2011 Glukokortikoider Én dose kan gi smertelindring og redusert bruk av opioider opptil 2-3 døgn. kan også redusere postoperativ kvalme ikke dokumentert alvorlige bivirkninger dose-respons studier og risiko-vurderinger er foreløpig mangelfulle Opioider Ofte dårlig effekt på ”dynamiske” smerter iv morfin – rask effekt, men ofte assosiert med kvalme (Oxycontin)/Oxynorm Tramadol – oftest tilstrekkelig i et multimodalt regime «Kryocuff» Nedkjøling… En metaanalyse fant ingen overbevisende effekt av kryoterapi, Angående smerte eller hevelse Adie, J Arthroplasty, 2010 Vårt Regime Premedikasjon: Peroperativt: 1g Paracet + 600mg Ibux + 600mg Gabapentin Lanzo 30mg Spinal: Marcain 5mg/ml m Fentanyl + sedasjon LIA: Ropivacain, Adrenalin, Ketoralac Kompresjonsbandasje Postoperativt: Paracet + Ibux + Gabapentin + Tramadol + Lanzo Oxynorm v behov Tidlig mobilisering Viktige faktorer : God smertelindring Motivert pasient Tilgjengelig personale Kirurgien tillater full vektbelastning for protesene Sengeliggende pasienter redusert oksygen-metning forsinket sårtilheling pneumoni ”muskelsvinn” tromboemboliske episoder trykksår Fysioterapi Hovedfokus på muskelstyrke og kontroll essensielt for et normalt gangmønster Quadricepsmuskulaturen er ofte svekket 60-80% hos kneprotesepasienter sammenlignet med 30-40% hos hofteprotespasienter Fysioterapi Smerter med VAS 4-5 påvirker ikke opptreningen Pasienten er utskrivningsklar når de er selvhjulpne i stell og påkledning, kan gå med krykker og har oppnådd minst 80 grader fleksjon og såret er tørt. I hvile Totalprotese kne Timer 45° flex Informasjon Informasjon Formål med preoperativ informasjon: 1. Forberede og motivere til begrenset liggetid 2. Justere pasientens forventninger til resultat 3. Redusere redsel og nervøsitet før operasjon Informasjon Realistisk informasjon angående fysisk funksjon og smertelindring når kan man gå uten krykker når kan man kjøre bil Informasjon i grupper? ”Fast-track” avdelinger bruker 2-3 x mer tid på pasientinformasjon enn konvensjonelle avdelinger resulterte i høyere tilfredshet hos hofteprotesepasienter Men ingen forskjell hos pasienter i fast-trackopplegg som fulgte pasient-seminaret eller ikke summen av informasjon er det viktigste Cochrane review støtter dette; ingen effekt på smerte, funksjon eller liggetid Utskrivelse ”Lokale tradisjoner” Japan 2007 etter kneprotese Danmark 2012 35 dager gj.sn liggetid 1-2 dager «Pleie-prinsipper» Informasjon ang max liggetid Motivere pasienten til å bli en aktiv deltaker Standardisering av prosedyrer Pleiepersonalet’s tradisjonelle oppgaver byttes ut med mer interaktivitet med pasienten – informasjon/motivasjon Oppdatering Regelmessige evidenced-based oppdateringer ang standardiserte prosedyrer Funksjonelle utskrivningskriterier Orale smertestillende gir smertekontroll VAS <5 1. Personlig stell på egen hånd 2. Inn og ut av seng 3. Opp og ned fra stol / fra toalett 4. Gå med krykker en gitt distanse (70 m) Opplevelser fra Recovery ved nytt smerteregime Skeptisk i starten Mindre smerter Mindre bruk av opioider Unngår problemer med at epidural smertelindring ikke virker Mindre bivirkninger Mobilisering av pasient på operasjonsdag Tenk om Elisabeth kunne hjulpet til litt selv……. Må nyte det så lenge jeg kan…….☺ Daglige aktiviteter på sengepost Bilde av Vegard som spiser Bilde Av Vegard som hviler Smerteregimet på sengepost Per os: Paracet 1 g x 4 Gabapentin 300mg + 600mg (>75 år: 300mg + 300 mg) Ibux 600mg x3 (> 75 år 400mg x 3) Lanzo 30 mg x 1 Tramadol 50-100mg x 4 Oxynorm 5-10 mg v/behov Sept 2011 Ved utskrivelse Totalproteser Liggedager etter operasjon > 90°knefleksjon Sept 2011] [Sept 2011 8 6 40 % 56 % Kneoperasjoner ved KiH Kvalitetsregister Totalproteser Preop Et år postop kontroll Knefleksjon 115°(18,2) 120°(10,0) Knescore, Knee Society Score 51,0 (17,3) 88,3 (5,1) Funksjonsscore, Knee Society Score 55,4 (19,8) 96 (3,5) Oxford Knee Score 34,2 (7,1) 14,7 (2,5) Uniprotese Preop Et år postop kontroll Knefleksjon 125,8°(10,8) 123,3°(17,6) Knescore, Knee Society Score 58,0 (15,5) 89,0 (9,5) Funksjonsscore, Knee Society Score 66,9 (22,3) 92,0 (9,2) Oxford Knee Score 32,5 (10,3) 18,7 (6,7) Tibiaosteotomi, femurosteotomi og patellofemoralprotese ikke til kontroll per dags dato Er det trygt? Studier fra Danmark: Ikke økt risiko for protese-luxasjoner for hofte, eller mobilisering for kneproteser Ikke økt trombo-emboliske episoder Ingen økt mortalitet