Kvalitetssikring Pål Jenum

20.03.2015
Hvorfor kvalitetssikring ?
KVALITETSSIKRING AV
MIKROBIOLOGISKE
ANALYSER
FOR PASIENTENS SKYLD!
•Bidra til å stille riktig diagnose
•Bidra til å gi riktig behandling
•Bidra til å gi riktig oppfølging
•Bidra med gode faglige råd
Pål A. Jenum
Avdeling for medisinsk mikrobiologi,
Vestre Viken
PA Jenum
1
Kvalitetssikring
Hva er kvalitetssikring ?
•
•
•
•
•
2
har både
en teoretisk og en praktisk side
Sikre at riktige analyser benyttes
Sikre at analysene utføres riktig
Sikre at riktig svar gis ut
Sikre at svaret tolkes og formidles riktig
Sikre at man hele tiden jakter på forbedringer
Teori
Den ideelle situasjon hvor
kvalitetssikringssystemet sikrer
at alt vi utfører blir riktig
• Sikre at alt dette gjelder til enhver tid!
• Dokumentasjon!
PA Jenum
Praksis
Den faktiske situasjonen hvor
kvalitetssikringssystemet bidrar til
at det vi utfører blir godt nok
PA Jenum
3
Hva omfatter kvalitetssikring ?
4
Hva omfatter kvalitetssikring ?
GENERELLE ELEMENTER
• Ledelsesstruktur og ansvarsfordeling
• Regelmessig gjennomgang av hele virksomheten
(intern revisjon og ledelsens gjennomgang)
• Valg av og avtaler med leverandører og
underleverandører
• Informasjon til og fra rekvirentene
• Klage- og avviksregistrering og -behandling
• Opplæring – nyopplæring og vedlikehold
• Utstyr
• Elektroniske systemer
ALT!
NS/ISO 15189
Akkrediteringsstandard for
medisinske laboratorier
Kapittel 4 og 5
Det er analysene som akkrediteres!
PA Jenum
5
PA Jenum
6
1
20.03.2015
UTSTYR
Hva omfatter kvalitetssikring ?
SPESIELLE ELEMENTER - ANALYSENE
SPESIELT
• Mottakskontroll med installasjons- og
valideringsbekreftelse fra leverandør.
• Datablad
• Prosedyre for bruk og vedlikehold
• Opplæring
• Utstyrslogg vedlikehold – hendelser – feil
• Serviceavtale
• Servicerapporter datert signert
PA Jenum
•
•
•
•
•
Valg av metode
Validering av analyser
Metodebeskrivelse
Løpende kontroll av analyser
Tolkning og vurdering
PA Jenum
7
Valg av metode I
8
Valg av metode II
HENSIKT
• Hvorfor ny metode?
BEHOV ut fra PRAKTISKE hensyn
• Utstyrsmessige endringer
• Kapasitetsmessige hensyn
• Kompetanseendringer
• Gjennomførbarhet – arbeidsbesparelse
• Kostnader
BEHOV ut fra FAGLIGE hensyn
• Ønske fra rekvirent
• Ny kunnskap om nye og eksisterende metoder
• Endret tilgjengelighet av nye og eksisterende
metoder
• Endret epidemiologisk situasjon
• Endret faglig ”politikk”
PA Jenum
PA Jenum
9
Validering I
10
Validering II
Validert av andre
Produsent ? → Dokumentasjon !!
Uavhengig dokumentasjon. FDA-godkjent?
Annet laboratorium ? → Dokumentasjon !!
Validert «ved bruk gjennom flere år» !
Akkrediteringskrav:
METODEN SKAL VÆRE VALIDERT
DEFINISJON
Validering er bekreftelsen fra en undersøkelse og
fremskaffing av objektivt bevis på at de spesielle
kravene for en bestemt tiltenkt anvendelse
tilfredsstilles
PA Jenum
Verifisering
Vise at analysen fungerer etter hensikten i eget
laboratorium.
11
PA Jenum
12
2
20.03.2015
Validering III
Validering IV
Problem knyttet til automasjon
Ofte dyrt og stort utstyr
Krever konkurranseutlysning etter
kravspesifikasjon
Vurdering: Brukervennlighet 40%
Service
20%
Pris
40%
Vanskelig å utføre sammenlignende testing blant
ulike leverandører
PA Jenum
PLAN
•Beskrive hva skal man gjøre
•Krav til resultat
ofte sammenlignet med eksisterende metode
RAPPORT
•Resultater
•Vurdering
Konklusjon: Er metoden brukbar??
Ja – Nei, m/signatur
ENDRINGSPROTOKOLL
•Opplisting over nødvendige endringer for innføring
•Datering og signering for gjennomføring
PA Jenum
13
Endring
14
Endring
MOMENTER
• Innkjøpsrutiner
• Omrokeringer i laboratoriet
• Elektronisk oppdatering (eks. MICLIS, Analytix, DIPS)
• Etablering av løpende kvalitetskontroll
• Opplæring
• HMS-aspekter
• Ajourføring av berørte dokumenter i kvalitetssystemet
• Melding til rekvirentene
PA Jenum
LIS oppdatering
Sjekk og bekreft at alt fungerer som det skal
• Overføring fra instrument til LIS
• Hva skal over?
• På hvilken måte skal data presenteres?
• Automatiske handlings- tolkningsregler
• Utseende og rekkefølge i svarrapport
• Videre overføring til elektroniske journalsystemer
• Internt på sykehus
• Blodbank
• Eksterne rekvirenter
• Sikkerhet tilgang – lagring – back up
PA Jenum
15
Løpende kontroll av analysene
16
Løpende kontroll av analysene
USIKKERHET OG FEIL
Det gjelder det samme enten analysene
utføres manuelt og trinnvis eller i lukkede
analyseroboter.
DEFINISJONER:
Usikkerhet
Samlet uttrykk for spredning i underliggende
parametre som analysen er basert på
(presisjon)
I åpne systemer kontrolleres
enkelttrinn i prosessen
Feil
Forskjell på målt verdi og sann verdi
(riktighet, nøyaktighet, accuracy)
I «Black-box» systemer kontrolleres
sluttproduktet
PA Jenum
FORUTSETNING:
At sann verdi er gitt! «GULLSTANDARD»
Internasjonal standard?
Egendefinert standard?
17
PA Jenum
18
3
20.03.2015
Feil og usikkerhet
Nøyaktighet og presisjon
USIKKERHET I
Høy nøyaktighet
og presisjon
Liten nøyaktighet
men høy
presisjon
Høy nøyaktighet
men liten
presisjon
TOTAL USIKKERHET
• Preanalytisk usikkerhet
• Måleusikkerhet
• Postanalytisk usikkerhet
Liten nøyaktighet
og presisjon
Usikkerhet kan variere over tid
PA Jenum
PA Jenum
19
20
Vekting av usikkerhet.
Eksempel: Dyrkning av ekspektorat
USIKKERHET II
• Kvantitative analyser
Usikkerheten er målbar
Variasjonskoeffisient (CV%=100% x SD/snitt)
• Semikvantitative analyser
Positiv – negativ med ”kvantitativ metode”
Variasjonskoeffisient (CV%=100% x SD/snitt)
• Kvalitative analyser
Usikkerhetsbudsjett
– Hvilke elementer kan bidra
– Hvilke av disse antas å bidra mest
PA Jenum
Parameter
Kommentar
Oppbevaring etter
ankomst
På benk. Sås ut innen 4 timer.
Bidrag
Lite
Medier, kvalitet
Gir vekst av vanlige luftveispatogene
bakterier
Lite
Medier, selektivitet
Ikke vekst av enkelte patogene f.eks
kikhoste / difteri / legionella
Stort for aktuelle
Kan ikke benyttes!
Antibiotikabehandling
Angitt – ikke angitt ?
Potensielt stort
Utsæd
Maskinell
Moderat
Vurdering av vekst
Renkultur, dominans, species,
patogenisitet. Normalflora.
Opplæring - harmonisering
Moderat
Inkubatorer
Temperatur, tid, atmosfære
Lite
Identifikasjon
Speciesavhengig (se ID-metoder)
Lite i hovedsak
Resistensbestemmelse
Speciesavhengig og metodeavhengig
Vurdering
Hvilken betydning har det
rapporterte funn?
Hvordan oppfattes funnet?
21
Potensielt stort
PA Jenum
22
Definisjoner
KVALITETSKONTROLLER
• Eksterne kontroller – eksterne kvalitetskontroller
HENSIKT
• Sikre at analysen til enhver tid måler det
den skal måle
• Gi informasjon om usikkerhet
• Avdekke mulige systematiske feil
= Sammenlignende LaboratoriePrøving (SLP)
Eks.: Ringtest
NEQAS
EQUALIS
QCMD
Instand
m.fl.
Interlaboratorie-SLP
IKKE: Kit-uavhengige kontroller
Sykehuset
Asker og
PA Jenum
PA Jenum
24
4
20.03.2015
Funksjoner – Kit-avhengige kontroller
Definisjoner
• Interne kontroller – interne kvalitetskontroller
• Bekrefte at testoppsettet er gyldig
Begrepet bør unngås!
Heterogen betydning
– Måleverdier innenfor gitte rammer
• Etablere sporbarhet
Eksempler på mulig forvirring:
– Standardserier - standardkurve
– Dokumentasjon?
Kontroller etablert i egen lab
Kit-uavhengige
Kit-avhengige kontroller
Ulike typer ”interne” kontroller i PCR-analyser
kontroll av ekstraksjon
kontroll av mulig inhibisjon
kontroll av multiplikasjon
PA Jenum
• Kan gi informasjon om variasjon / usikkerhet
Men:
– Er kitets kontroller representative for individuelle prøver?
– Dekkes hele det aktuelle måleområdet?
Kit-avhengige kontroller
26
Funksjoner – Kit-uavhengige kontroller
• Positiv
• Lav positiv
• Negativ
•
•
•
•
•

• Cut-off serum
• Kalibratorer, standardseraer
–
PA Jenum
25
Påvise systematisk feil
Målevariasjon / usikkerhet
Trender
Påvisning av lot-variasjon
Sporbarhet
ikke kontroller, men kalibrator
PA Jenum
PA Jenum
27
28
Bakteriologi - kontroller
Ulike testsystemer
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Bakteriologi
Virologi
Genmolekylære analyser
Resistensbestemmelse
Medier
Dyrkning – tolkning
”Hjelpetester”
Kommersielle tester
Identifikasjonssystemer
Resistensbestemmelse
Diagnostiske testsystemer
MaldiTof
VITEK
Phoenix
API
PA Jenum
29
PA Jenum
30
5
20.03.2015
Bakteriologi - kontroller
SEROLOGI og MOLEKYLÆRE TESTER
Eksempler på uavhengige kontroller
• System for mottak, frys, opptak og
subkultivering av referansestammer
• Oversikt over hvilke stammer benyttes til
hvilke tester
• Hvilke tester benytter hvilke stammer
• Ny lot testes før bruk
• ID-Testsystemer testes i tillegg etter
service
• Ved sjelden anvendte tester: Hver gang?
• Benytt loggføring. Noter på pakningen når
testet
Sykehuset
Asker og
•
•
•
•
Folkehelseinstituttets kontroller
Accurun
Andre leverandører (gen-materiale)
Egenproduserte kontroller
Kontrollér hos annet laboratorium!
۞۞۞۞
• Hva med kontroller fra ”tredjepart” som
formidles gjennom leverandør av analysen?
PA Jenum
PA Jenum
32
Kit-uavhengige kontroller
Eksempel
• bør kjøres hver ”gang”
OBS pris og tilgjengelighet!
KIUK mean n30 = 1,51
• bør ligge ved beslutningsgrensene
SD=0,23
CV% = 15%
95% konfidensintervall = ± 2SD = ± 30%
definér bruksfortynning / Ct-verdi
• resultatene skal statistisk behandles
Egendefinert
– avvik kommer til syne
– trender vises
0,7
• alarmgrenser skal defineres
1,3
Gråsone
Negativ
Negativ
Kvantitative målemetoder
KIUK
Positiv
Positiv
1,0
Cut off
• bør dekke måleområdet
– f.eks 10 - 100 U/L ved anti-HBs
PA Jenum
33
PA Jenum
34
KONKLUSJON KVALITETSKONTROLL
Teori eller praksis ?
Avviksregistrering
Kun teori er når man vet alt
- men ingenting stemmer
Kun praksis er når alt stemmer
- men ingen vet hvorfor
Westgard - regler
www.westgard.com
Syntese teori og praksis !
Ingenting stemmer
og ingen vet hvorfor ???
>3 SD = Avvik
>2 SD >2-3 påfølgende ganger = Avvik
alt stemmer
og alle vet hvorfor !!!
PA Jenum
35
36
6