Anestesi til overvektige gravide 26. november 2015 BRITT IREN SKEIDE SEKSJONSOVERLEGE ANESTESI, KK/ØYE Graviditet og overvekt Gravid + overvektig = alvorlig nedsatt fysiologisk reserve Fysiologiske forandringer Fysiologiske forandringer A. Øvre luftveier Anestesitilsyn B. Respirasjon og oksygenforbruk Keisersnitt C. Sirkulasjon ‐ regional anestesi ‐ narkose Øvre luftveger -> vanskelig innsyn Umulig/svært vanskelig intubasjon 1:2500 i en vanlig kirurgisk populasjon 1:390 i en obstetrisk populasjon 1:3 (?) hos fødekvinner med BMI>40 • Tykk, lettblødende mucosa • Larynxødem • Redusert avstand hake‐bryst, økt ant‐post thorax diameter Maskeventilasjon ved overvekt Roofthooft E: Anesthesia for the morbidly obese parturient. Anaesthesiol 2009; 22:341‐346. Kinsella: Failed tracheal intubation during obstetric general anaesthesia: a literature review. Int Journ of Obst Anesth 2015, 24, 356‐374 Gastrointestinale forandringer -> aspirasjonsfare ‐> redusert compliance i thoraxvegg ‐> økt intraabdominalt trykk ‐> økt intradominalt trykk ‐> relaksasjon av nedre esophagussphincter, ‐> obstruktivitet i øvre luftveger ‐> redusert GI motilitet og ventrikkeltømming ‐> økt syreproduksjon => redusert pH Lungeaspirasjon hos én av 400‐500 obstetriske pasienter versus én av 2000 generelt El‐Orbany: Difficult Mask Ventilation. Anesthesia & Analgesia, 2009. Mace HS: Obesity and obstetric anaesthesia. Anaesth Int Care. 2011 Jul;39(4):559‐70. Fysiologiske forandringer Økt O2-forbruk A. Øvre luftveier Metabolske krav hos foster, placenta og uterus B. Respirasjon og oksygenforbruk Økt cardio‐respiratorisk arbeid C. Sirkulasjon O2-forbruk i svangerskap/fødsel 60% økt forbruk under svangerskapet 125 % økt forbruk i åpningsfasen 180 % økt forbruk i utdrivningsfasen Mace HS: Obesity and obstetric anaesthesia. Anaesth Int Care 2011 Jul;39(4):559‐70. Functional Residual Capacity (FRC) = Volum i lunge etter endt passiv ekspirasjon Desaturering etter optimal preoksygenering SaO2<90% (min:s) SaO2 90‐>40% (min:s) Økt O2‐forbruk + Nedsatt O2‐reserve = Rask desaturering ved apnoe Gravid 4:52 0:34 Fødsel 3:27 0:26 BMI 50 2:36 0:26 BMI 50 i fødsel 1:38 0:21 McClelland S: Pre-oxygenation and apnoe in pregnancy. Anaesthesia, 2009. Fysiologiske forandringer A. Øvre luftveier B. Respirasjon og oksygenforbruk C. Sirkulasjon Cardiac Output = Hjertefrekvens x Slagvolum 25% økning i hjertefrekvens gjennom graviditeten 25 % økning i slagvolum gjennom graviditeten Ytterligere økning under fødsel Stelfox HT: Hemodynamic monitoring in obese patients: the impact of body mass index on cardiac output and stroke volume. CritCare Med 2006 Apr;34(4):1243‐6. Previsitt anestesi ved BMI>40 Økt blodvolum ‐> venstre ventrikkel hypertrofi ‐> dilatasjon av myocard. Økt hjertefrekvens ‐> forkorter diastole ‐> nedsatt tid til myokard perfusjon ‐> diastolic dysfunction. Fettdeponering i myokardvev ‐> arytmi OSAS ‐> Pulmonal hypertensjon ‐> Høyre ventrikkel svikt Vasan RS: Cardiac function and obesity (editorial). Heart 2003; 89: 1127–9. Høyde, vekt, BMI, fettfordeling Luftveger? Mulighet for iv kanylering? Lumbalcolumna? Komorbiditet? Risiko for livsstilsykdom? Alder = tid til å utvikle fedmerelatert sykdom Klinikk suspekt på cardiovaskulær sykdom? Plan for forløsning Fysisk funksjonsnivå? Risiko for postoperative lungekomplikasjoner? Lungesykdom / røyking? Fødsel På operasjonsstuen Kontakte anestesi tidlig Profylakse syrenøytraliserende (NaCitrat) iv tilgang x 2 Operasjonsbord: begrensninger? tidlig epidural Aortocaval kompresjon ‐> skråpute Tid til forberedelse på operasjonsstuen Polstring Hjerteovervåkning. NIBP ofte upålitelig PVK ofte vanskelig Regionalanestesi Generell anestesi Tidkrevende prosedyre. ‐> Vanskelig fleksjon, utydelige landemerker. Ultralyd? Optimalt leie ‐> Liggende stilling øker avstand fra hud til epiduralrommet. Økt risiko for ‐> hypotension ‐> intravasal plassering av ED‐kateter og durapunksjon ‐> å feilberegne dosering ved SA. Soens MA: Obstetric anesthesia for the obese and morbidly obese patient. Acta Anaesthesiol 2008 Jan;52(1):6-19. Generell anestesi Optimalt leie Preoksygenering Forberedt på vanskelig luftveg personell‐utstyr våken intubasjon? I en akuttsituasjon må forsinkelser i forbindelse med trygg luftveishåndtering hos mor aksepteres, selv om fosteret viser tegn til distress.