Anestesi til overvektige gravide 26.

Anestesi til
overvektige
gravide
26.
november 2015
BRITT IREN SKEIDE
SEKSJONSOVERLEGE ANESTESI, KK/ØYE
Graviditet og overvekt
Gravid + overvektig = alvorlig nedsatt fysiologisk reserve
Fysiologiske forandringer
Fysiologiske forandringer
A. Øvre luftveier Anestesitilsyn
B. Respirasjon og oksygenforbruk
Keisersnitt
C. Sirkulasjon
‐ regional anestesi
‐ narkose
Øvre luftveger
-> vanskelig innsyn
Umulig/svært vanskelig
intubasjon
1:2500 i en vanlig kirurgisk populasjon
1:390 i en obstetrisk populasjon 1:3 (?) hos fødekvinner med BMI>40
• Tykk, lettblødende mucosa
• Larynxødem
• Redusert avstand hake‐bryst, økt ant‐post thorax diameter
Maskeventilasjon ved
overvekt
Roofthooft E: Anesthesia for the morbidly obese parturient. Anaesthesiol 2009; 22:341‐346. Kinsella: Failed tracheal intubation during obstetric general anaesthesia: a literature review. Int Journ of Obst Anesth 2015, 24, 356‐374
Gastrointestinale forandringer
-> aspirasjonsfare
‐> redusert compliance i thoraxvegg
‐> økt intraabdominalt trykk
‐> økt intradominalt trykk
‐> relaksasjon av nedre esophagussphincter, ‐> obstruktivitet i øvre luftveger
‐> redusert GI motilitet og ventrikkeltømming
‐> økt syreproduksjon => redusert pH
Lungeaspirasjon hos én av 400‐500 obstetriske pasienter versus én av 2000 generelt
El‐Orbany: Difficult Mask Ventilation. Anesthesia & Analgesia, 2009.
Mace HS: Obesity and obstetric anaesthesia. Anaesth Int Care. 2011 Jul;39(4):559‐70.
Fysiologiske forandringer
Økt O2-forbruk
A. Øvre luftveier Metabolske krav hos foster, placenta og uterus
B. Respirasjon og oksygenforbruk
Økt cardio‐respiratorisk arbeid
C. Sirkulasjon
O2-forbruk i svangerskap/fødsel
60% økt forbruk under svangerskapet 125 % økt forbruk i åpningsfasen 180 % økt forbruk i utdrivningsfasen
Mace HS: Obesity and obstetric anaesthesia. Anaesth Int Care 2011 Jul;39(4):559‐70.
Functional Residual Capacity (FRC)
= Volum i lunge etter endt passiv
ekspirasjon
Desaturering etter optimal
preoksygenering
SaO2<90% (min:s) SaO2 90‐>40% (min:s)
Økt O2‐forbruk
+ Nedsatt O2‐reserve
= Rask desaturering ved apnoe
Gravid 4:52 0:34 Fødsel 3:27 0:26
BMI 50 2:36 0:26
BMI 50 i fødsel 1:38 0:21
McClelland S: Pre-oxygenation and apnoe in pregnancy. Anaesthesia, 2009.
Fysiologiske forandringer
A. Øvre luftveier B. Respirasjon og oksygenforbruk
C. Sirkulasjon
Cardiac Output = Hjertefrekvens x
Slagvolum
25% økning i hjertefrekvens gjennom graviditeten
25 % økning i slagvolum gjennom graviditeten
Ytterligere økning under fødsel Stelfox HT: Hemodynamic monitoring in obese patients: the impact of body mass index on cardiac output and stroke volume. CritCare Med 2006 Apr;34(4):1243‐6.
Previsitt anestesi ved
BMI>40
Økt blodvolum ‐> venstre ventrikkel hypertrofi ‐> dilatasjon av myocard. Økt hjertefrekvens ‐> forkorter diastole ‐> nedsatt tid til myokard perfusjon ‐> diastolic dysfunction. Fettdeponering i myokardvev ‐> arytmi
OSAS ‐> Pulmonal hypertensjon ‐> Høyre ventrikkel svikt
Vasan RS: Cardiac function and obesity (editorial). Heart 2003; 89: 1127–9.
Høyde, vekt, BMI, fettfordeling
Luftveger?
Mulighet for iv kanylering? Lumbalcolumna?
Komorbiditet?
Risiko for livsstilsykdom? Alder = tid til å utvikle fedmerelatert sykdom
Klinikk suspekt på cardiovaskulær sykdom? Plan for forløsning
Fysisk funksjonsnivå?
Risiko for postoperative lungekomplikasjoner?
Lungesykdom / røyking?
Fødsel
På operasjonsstuen
Kontakte anestesi tidlig
Profylakse syrenøytraliserende (NaCitrat)
iv tilgang x 2
Operasjonsbord: begrensninger?
tidlig epidural
Aortocaval kompresjon ‐> skråpute
Tid til forberedelse på operasjonsstuen
Polstring
Hjerteovervåkning.
NIBP ofte upålitelig PVK ofte vanskelig
Regionalanestesi
Generell anestesi
Tidkrevende prosedyre.
‐> Vanskelig fleksjon, utydelige landemerker. Ultralyd? Optimalt leie
‐> Liggende stilling øker avstand fra hud til epiduralrommet. Økt risiko for ‐> hypotension ‐> intravasal plassering av ED‐kateter og durapunksjon
‐> å feilberegne dosering ved SA. Soens MA: Obstetric anesthesia for the obese and morbidly obese patient. Acta Anaesthesiol 2008 Jan;52(1):6-19.
Generell anestesi
Optimalt leie
Preoksygenering
Forberedt på vanskelig luftveg
personell‐utstyr
våken intubasjon?
I en akuttsituasjon må forsinkelser i forbindelse med trygg luftveishåndtering hos mor aksepteres, selv om fosteret viser tegn til distress.