Kurs i lindrende behandling:
Ernæringsoppfølging
Siv Hilde Fjeldstad
Klinisk ernæringsfysiolog
Palliativ fase
Nøkkelråd for et sunt
kosthold
- primærforebyggende
- sekundærforebyggende
Etter behandling
Etter diagnose, før
behandling
Under aktiv behandling
God ernæringsstatus – hva er det?
- Infeksjonsrisiko
- Forsinkelser i behandlingen
- Antall
liggedøgn/rekonvalesenstid
- Dødelighet
- Immunforsvar
- Toleranse overfor
cellegift/strålebehandling
- Effekt av cellegiftbehandling
- Aktivitetsnivå
- Matlyst
- Livskvalitet
- Overlevelse
- Kostnader
4 hovedmomenter i god ernæringsbehandling:
1. Å vurdere ernæringsmessig
risiko
2. Å gi pasienter i ernæringsmessig
risiko målrettet
ernæringsbehandling
3. Å dokumentere ernæringsstatus
og –tiltak i journal og epikrise
4. Å videreformidle dokumentasjon
til neste omsorgsnivå
Hvordan vurdere ernæringsstatus?
• Ernæringsscreening:
– Vurdere ERNÆRINGSSTATUS (BMI, vektutvikling, matinntak)
– Vurdere SYKDOMSGRAD
• Vi ser etter noe som ikke nødvendigvis er
synlig
• Type screeningverktøy:
– NRS 2002: Spesialisthelsetjenesten
– MUST: Primærhelsetjenesten
Ernæringsstatus bør kartlegges
tidlig
Viktig å forsøke å skille på underernæring og
kakeksi
The Lancet Oncology Volume 12, Issue 5 2011 489 - 495
Diagnosekoder (ICD-10)
• E.46 Ernæringsmessig risiko
– NRS 2002: Score 3 eller mer
• E.44 Moderat underernæring
–
–
–
–
Ufrivillig vekttap > 10% siste 3-6 mnd eller > 5 % siste 2 mnd
BMI < 18,5 (>70 år: BMI < 20)
BMI < 20 (>70 år: BMI < 22) og samtidig ufrivillig vekttap > 5 % siste 6 mnd
Matinntak < halvparten av beregnet behov siste uke
• E.43 Alvorlig underernæring
– 15 % ufrivillig vekttap siste 3-6 mnd eller mer enn 5 % ufrivillig vekttap siste
måned
– BMI < 16 (> 70 år: BMI < 18,5)
– BMI < 18,5 (> 70 år: BMI < 20) og samtidig ufrivillig vekttap > 5 % siste 3 mnd
– Matinntak < 25 % av beregnet behov siste uke
Glemmer vi å behandle pneumoni
med antibiotika?
Pneumoni
Innleggelsesårsak
Bidiagnose
Behandling:
Antibiotika
Underernæring
Innleggelsesårsak
Bidiagnose
Behandling:
?
Screening ved innkomst
Ikke risiko
Ny screening om
1 uke
Ernæringsmessig
risiko
Moderat/alvorlig
underernæring
Igangsette tiltak
Screening ved innkomst
Ikke risiko
Ny screening om
1 uke
Ernæringsmessig
risiko
Forebygge
fremtidig
underernæring
Moderat/alvorlig
underernæring
- Risiko refeeding
syndrom?
- Vektstabilitet godt
mål?
- Dekke behov for
næringsstoffer
Mål: Ønsker å forebygge eller
stanse vekttap?
Mål med ernæringsbehandling
• Livskvalitet og komfort
– energi og styrke til
livskvalitet/uavhengighet/hverdagsaktivitet
• Maksimere matglede og minimere matrelatert
ubehag
• Forhindre/behandle feilernæring/underernæring
– påvirker fysisk og psykisk velbefinnende
Hva er årsaken til vekttapet?
Vekttap
Energiinntak ≥
beregnet
energibehov
Malabsorpsjon
F.eks:
obstruksjon
hovedgallegang
Energiinntak <
Energibehov
Økt behov
Primær kakeksi
Se flowchart for
lavt matinntak
Redusert
matinntak
Fysiologiske
årsaker
Sekundær
kakeksi
Bivirkninger
behandling
F.eks:
Munntørrhet
Psykologiske
årsaker
Endret
anatomi
etter kirurgi
Redusert tilgjengelighet på
mat
Naturlig del
av livets
slutt
Tiltak
Kostregistrere
Råd for å
bedre
symptomer
Spise det
man har lyst
på
Ny screening
om én uke
Mellommåltider/
snacks
Spise mindre
måltider,
hyppigere
Næringsdrikker
Parenteral
ernæring
Energiberike/
proteinberike
Sondeernæring/
PEG
Utfordringer knyttet til
mat og fordøyelse
under og etter
behandlingen
•
•
•
•
•
•
•
Nedsatt matlyst
Diaré
Smaksforandringer
Forstoppelse
Tygge- og svelgevansker
Tørr og sår munn
Kvalme
Næringsdrikker fra apotek
• Fullverdige næringsdrikker (IKKE MELKEBASERTE!)
• Kan brukes som eneste næringskilde
• Inneholder alle næringsstoffer
• Med og uten fiber
• Ikke-fullverdige næringsdrikker (IKKE JUICEBASERTE!)
• Kan mangle ett eller flere næringsstoffer eller inneholde skjev fordeling av
næringsstoffer
• Fettfri
• Proteinrik
• Skal brukes som supplement til vanlig mat
ETABLERT AV HUS OG KREFTFORENINGEN
Berikningspulver fra apotek
• Berik saft, kaffe, te og vann med
karbohydratbasert berikningspulver,
eksempelvis:
• 1 dl pulver i 2 dl kraftig saft eller kaffe
• 3-4 ss pulver i 2 dl te eller vann
• Berik melk med fullverdig
berikningspulver og bruk som drikke
eller i frokostblanding, suppe, saus og
grøt, eksempelvis:
• 2 ss pulver per dl melk
ETABLERT AV HUS OG KREFTFORENINGEN
Et salt alternativ: Suppe med
næringsdrikk
•
•
•
•
1 dl kokende vann
1 dl Fresubin 2 kcal Neutral (fibre)
1 pose Rett i koppen suppe
Rør inn 1 ss rapsolje før servering
+
+
Før beriking: 80 kcal
Etter beriking: 380 kcal
+
=
ETABLERT AV HUS OG KREFTFORENINGEN
Endring i rutiner?
312 kcal per 125 ml (4*30 ml)
405 kcal per 3*30 ml
Inneholder kun fett
Inneholder også:
-12 g protein
- Fiber
- Alle mikronæringsstoffer
Annen ernæringstilførsel
• Aktiv ernæringsbehandling
1. NG-sonde eller PEG
2. Intravenøs ernæring
• Oppstart/avsultning av aktiv
ernæringsbehandling bestemmes av lege
i samråd med pasient
Oppsummering: Tiltak
Gode ernæringstiltak må være gjennomførbare og i tråd med
pasientens utgangspunkt, ønske og prognose.
Dokumentasjon
• Hva?
Ernæringsstatus. Energibehov og
inntak. Igangsatte tiltak.Oppfølging
= ERNÆRINGSPLAN
• Hvor? Lege/spl/kef –notat.
”Ernæringsstatus med koder”
• Må sammenfattes i epikrise og overføres
neste behandlingsledd
Dårlig dokumentasjon
•
•
•
•
•
”spiste og drakk godt”
Får i seg lite næring
Er i godt hold
Har dårlig ernæringsstatus
Er katabol
En god tilsynsanmodning til kef:
•
•
•
•
•
Vekt, høyde, BMI
Vektutvikling
Resultat fra kostregistrering
Årsaker til redusert matinntak/vekttap?
Pasientens sykdomsgrad, prognose og
videre behandlingsplan
• Hovedsakelig henvisninger fra
spesialisthelsetjenesten og leger
Utfordringer
• Mat vanskelig tema
• Næring og liv knyttet sammen
• Pårørendes rolle
– Håp, omsorg, …
– ”Dør fordi ikke får mat”
– ”Mas” – redusert livskvalitet?
Målet avhenger av
tidsperspektivet
• Tidlig fase (6-12 mnd): Nok, dekke behov
– Bremse vekttap, opprettholde væske/ernæringsstatus
• Siste del av livet (3-6 mnd): Nok eller noe?
– Hvor går grensen for når man skal slutte å telle kalorier/milliliter?
• Ved livets slutt (< 3 mnd): Noe i det hele tatt?
– Opprettholde matens sosiale og psykologiske betydning uten å
tenke på mengde eller energi- og næringsinnhold
Palliative pasienter
• God informasjon til pasient og pårørende
om situasjon
– Unngå misoppfatninger ”Pappa ble sultet til
døde”
• God dialog mellom behandlere i team
• Usikkert om ernæringsbehandling har
effekt:
– Forsøke i to uker og evaluere?
Oppsummering
• Ernæringsstatus – en kontinuerlig
vurdering
• Individualiserte tiltak og monitorering
• Bedre sammenhandling både internt på
UNN og mellom behandlingsledd