A R B E I D S T I L L AT E L S E N I V Å 2
Disiplin:
Søker navn:
Arbeidsbeskrivelse:
N r. :
SIKKER JOBB ANALYSE NR.:
KREVER FORHÅNDSGODKJENNING FRA ELEKTRO
Telefonnr:
ARBEIDSORDRE NR.:
OPERASJON NR.:
ISOLASJON NR.:
Dag
Dato fra:
1
Natt
Dato til:
Pågående arbeid
Til kl:
Vedlegg:
Identifisert risiko:
Utstyr/verktøy:
Innretning:
Nr. utstyr, rørlinje e.l.:
Område/modul:
DRIFTS- OG SIKKERHETSFORBEREDELSER
2
Påkrevet Utføres av områdetekniker
Avlasting av trykk
Drenering
Tømming
Rengjøring
Avstengning med enkel ventil To ventiler og avblødning
Blinding
Isoleringsplan
Merking
Avlåsing
Koord. mot andre aktiviteter
Inspeksjon av arbeidsstedet hver
Annet
time
Dekk:
Sone:
A
Signatur
B
Påkrevet Utføres av utførende fagperson
Verifisere isolering
Elektrisk utkopling
Låsing
Nr. Utstyr.:
Avsperring
Skilting
Koordinering med SKR
Områdetekniker
Prosedyrer
Sjekklister for operasjon kjent
Ref. Nr.:
Sikkerhetsdatablad eller tiltakskort lest og tilgjengelig
Kontinuerlig vakt
Radioforbindelse
Kontroll av midlertidig oppstilt løfteinnretning
Spesielt verneutstyr for operasjonen
Tiltak mot arbeids relatert sykdom
Merknader
Andre krav/forberedelser - bruk felt på side 2 hvis nødvendig
FORHÅNDS GODKJENNING/FULLMAKT
Område/Driftsansvarlig leder:
3
Merknader / forutsetninger:
Annen
stilling:
Signatur
TILTAK FØR OG UNDER ARBEID
A
B
Arbeidssted er klarert i henhold til pålegg, identifisert risiko ivaretatt
Område-tekniker
4
kl:
Signatur:
Pålegg er forstått og er/vil bli utført, identifisert risiko ivaretatt
Navn: (Blokkbokstaver)
Utførende fagperson
Arbeidet er klarert med SKR
Signatur:
SKR-tekniker kl:
FORNYET KLARERING/MIDLERTIDIG AVSLUTNING
Midlertidig avslutning
Fornyet klarering ved gjennopptagelse
Dato/kl
Område
Tekniker
Utførende
Fagperson
SKR
Tekniker
Dato/kl
Utførende
Fagperson
Område
Tekniker
SKR
Tekniker
5
FERDIGSTILLING
6
A
Alle låser/merker fjernet
Utstyr klar for drift
Område- tekniker
kl:
Ja
Ja
Nei
Nei
Ikke aktuelt
Ikke aktuelt
Arbeid ikke ferdig
Signatur:
Original: Arbeidsstedet
Signatur:
kl:
Arbeid er ferdig
Arbeidssted er ryddet/sikret
Utførende fagperson
Kopi:
Arbeidet er klarert med SKR
SKR tekniker
B
Signatur:
PÅLEGG ER FORSTÅTT OG ER/VIL BLI UTFØRT
Dato
Utførende fagpersoner i arbeidslaget: (skrives med blokkbokstaver)
Signatur
Dato
Andre krav/forbedrelser/tiltak - fylles ut ved behov: (skrives med blokkbokstaver)
Signatur
8
Centrum Trykkeri GR0216803_03
7