Personaliaskjema REF.NR Skriv tydelig, helst med blokkbokstaver KVINNEN Eternavn: SAMBOER/EKTEFELLE ……………………………………... Eternavn: ………………………………..…….. Fornavn/mellomn.: ……………………………………… Fornavn/mellomn.: ……………………………………….. Fødselsnr: …………………………………... (11 sifer) Fødselsnr: ………………………………..…….. (11 sifer) Adresse: ………………………………………. Adresse: ………………………....…………… Postnr/sted: ……………………………………... Postnr/sted: ………………..…………………….. Tlf. privat: ……………………………………… Tlf. privat: ………..……………………………… Tlf. arbeid: ……………………………………… Tlf. arbeid: ……………………………………..… Mobil: …………………………………….. Mobil: ***** ……………………………..………… ***** Fastlege: ………………………………………. Fastlege: ……………………………...……….. Legesenter: ……………………………………... Legesenter: ……………………..….…………….. Adresse: ……………..………………………. Adresse: …………………………………..….. Postnr/sted: ………………………………………. Postnr/sted: ………………………………..…….. Tlf. lege: ………………………………………. Tlf. lege: ………………………..…………….. ***** Yrke: ………………………………………. Yrke: ***** ………………………………………… Stllingsandel, om mindre enn 100%: ……… Arbeidsgiver(nødvendig for eventuelle sykemeldinger): …………………………………… Arbeidsgivers adresse: ………………………………………… ***** Kommune: ………………………………. Trygdekontor: ………………………………. ANAMNESESKJEMA: Kvinnen Dato: Navn: …………………………………………………………………. Fdt: …………………………………..REF Nr: Tidligere sykdommer Hjertelidelse Høyt blodtrykk Lungelidelse Asthma Allergi Medisin allergi Sukkersyke (Diabetes) Hormonforstyrrelser, skjoldbruskkjertel, annet Tarmlidelser Nyrelidelser Urinveisbetennelser Rheumatoid artrit, Bechterew Blødningssykdom Blodpropp Epilepsi Psykiske lidelser, anorrexia, bulemi, annet Andre sykdommer Annet medisin bruk Arvelige faktorer: f.eks. blodpropp, diabetes, kref. Tidligere graviditeter Antall barn + kjønn og fødsels år. Antall spontane aborter + årstall Antall søkt abort + årstall Gravid utenfor livmor + årstall Adoptert + kjønn og alder Operasjoner Høyde: Vekt: Nei Tidligere forhold Årstall cm . kg. Spiral Dato siste 3 menstruasjoner: …………………… Relevant medisin bruk Nåværende forhold Sykehus Tidligere prevensjon: P-piller Røyking/snus: Ja / nei Ja Ja / Nei Ja / Nei …………………… antall sigareter / dag: . Jeg har tdligere vært innblandet i barnevernsak. Ja / nei ca antall år: årstall slutet: ca antall år: årstall fernet: ………………….. Alkohol forbruk: 0 + ++ +++ ANAMNESESKJEMA: Mannen Dato: Navn: …………………………………………………………………. Fdt: ………………………… REF Nr: Tidligere sykdommer Hjertelidelse Høyt blodtrykk Lungelidelse Asthma Allergi Medisin allergi Sukkersyke (Diabetes) Hormonforstyrrelser Tarmlidelser Nyrelidelser Urinveisbetennelser Kusma i pungen Rheumatoid artrit, Bechterew Epilepsi Psykiske lidelser Andre sykdommer Annet medisin bruk Arvelige faktorer i familien Nei Tidligere graviditeter Antall barn + kjønn og fødsels år. Antall spontane aborter Antall søkt abort Adoptert + kjønn og alder Ja Relevant medisin bruk Tidligere forhold Nåværende forhold Urologisk vurdering Ja Nei Hvor Behandling Operasjoner Årstall Sykehus Høyde: cm Røyking/snus: Ja / nei Vekt: kg. Alkohol forbruk: Jeg har tdligere vært innblandet i barnevernsak: Ja / nei 0 antall sigareter / dag: + ++ +++