1. No category

Personaliaskjema
REF.NR
Skriv tydelig, helst med blokkbokstaver
KVINNEN
Eternavn:
SAMBOER/EKTEFELLE
……………………………………... Eternavn:
………………………………..……..
Fornavn/mellomn.: ……………………………………… Fornavn/mellomn.: ………………………………………..
Fødselsnr:
…………………………………...
(11 sifer)
Fødselsnr:
………………………………..……..
(11 sifer)
Adresse:
………………………………………. Adresse:
………………………....……………
Postnr/sted:
……………………………………... Postnr/sted:
………………..……………………..
Tlf. privat:
……………………………………… Tlf. privat:
………..………………………………
Tlf. arbeid:
……………………………………… Tlf. arbeid:
……………………………………..…
Mobil:
……………………………………..
Mobil:
*****
……………………………..…………
*****
Fastlege:
………………………………………. Fastlege:
……………………………...………..
Legesenter:
……………………………………... Legesenter:
……………………..….……………..
Adresse:
……………..………………………. Adresse:
…………………………………..…..
Postnr/sted:
………………………………………. Postnr/sted:
………………………………..……..
Tlf. lege:
………………………………………. Tlf. lege:
………………………..……………..
*****
Yrke:
………………………………………. Yrke:
*****
…………………………………………
Stllingsandel, om mindre enn 100%: ………
Arbeidsgiver(nødvendig for eventuelle sykemeldinger): ……………………………………
Arbeidsgivers adresse: …………………………………………
*****
Kommune:
……………………………….
Trygdekontor: ……………………………….
ANAMNESESKJEMA: Kvinnen
Dato:
Navn: …………………………………………………………………. Fdt: …………………………………..REF Nr:
Tidligere sykdommer
Hjertelidelse
Høyt blodtrykk
Lungelidelse
Asthma
Allergi
Medisin allergi
Sukkersyke (Diabetes)
Hormonforstyrrelser, skjoldbruskkjertel, annet
Tarmlidelser
Nyrelidelser
Urinveisbetennelser
Rheumatoid artrit, Bechterew
Blødningssykdom
Blodpropp
Epilepsi
Psykiske lidelser, anorrexia, bulemi, annet
Andre sykdommer
Annet medisin bruk
Arvelige faktorer: f.eks. blodpropp, diabetes, kref.
Tidligere graviditeter
Antall barn + kjønn og fødsels år.
Antall spontane aborter + årstall
Antall søkt abort + årstall
Gravid utenfor livmor + årstall
Adoptert + kjønn og alder
Operasjoner
Høyde:
Vekt:
Nei
Tidligere forhold
Årstall
cm .
kg.
Spiral
Dato siste 3 menstruasjoner: ……………………
Relevant medisin bruk
Nåværende forhold
Sykehus
Tidligere prevensjon: P-piller
Røyking/snus: Ja / nei
Ja
Ja / Nei
Ja / Nei
……………………
antall sigareter / dag:
.
Jeg har tdligere vært innblandet i barnevernsak. Ja / nei
ca antall år:
årstall slutet:
ca antall år:
årstall fernet:
…………………..
Alkohol forbruk:
0
+
++
+++
ANAMNESESKJEMA: Kvinnen
Dato:
Navn: …………………………………………………………………. Fdt: …………………………………..REF Nr:
Tidligere sykdommer
Hjertelidelse
Høyt blodtrykk
Lungelidelse
Asthma
Allergi
Medisin allergi
Sukkersyke (Diabetes)
Hormonforstyrrelser, skjoldbruskkjertel, annet
Tarmlidelser
Nyrelidelser
Urinveisbetennelser
Rheumatoid artrit, Bechterew
Blødningssykdom
Blodpropp
Epilepsi
Psykiske lidelser, anorrexia, bulemi, annet
Andre sykdommer
Annet medisin bruk
Arvelige faktorer: f.eks. blodpropp, diabetes, kref.
Tidligere graviditeter
Antall barn + kjønn og fødsels år.
Antall spontane aborter + årstall
Antall søkt abort + årstall
Gravid utenfor livmor + årstall
Adoptert + kjønn og alder
Operasjoner
Høyde:
Vekt:
Nei
Tidligere forhold
Årstall
cm .
kg.
Spiral
Dato siste 3 menstruasjoner: ……………………
Relevant medisin bruk
Nåværende forhold
Sykehus
Tidligere prevensjon: P-piller
Røyking/snus: Ja / nei
Ja
Ja / Nei
Ja / Nei
……………………
antall sigareter / dag:
.
Jeg har tdligere vært innblandet i barnevernsak. Ja / nei
ca antall år:
årstall slutet:
ca antall år:
årstall fernet:
…………………..
Alkohol forbruk:
0
+
++
+++