Ikkje alt som tel vert talt - Ikkje alt som vert talt tel Tor-Johan Ekeland Professor dr.philos. Høgskulen i Volda/Høgskolen i Molde (Prof II) [email protected] Når det viktigaste ikkje kan teljast – vert det som kan teljast, viktig Ikkje alt som tel vert talt - Ikkje alt som vert talt tel Tor-Johan Ekeland Professor dr.philos. Høgskulen i Volda/Høgskolen i Molde (Prof II) [email protected] 1 Loven om fallende grensenytte Loven om fallende grensenytte Kvalitetsgevinst ? ??? Kan det gode bli sin egen fiende? 2 Krysspress ”Kvalitetsindikatorene er altså med på å gjøre at behandlerne utsettes for en stadig mer presis målstyring både ovenfra og nedenfra, altså en slags (uintendert) knipetangsmanøver.” (Ole Berg,2006 s. 86). Legeopprop mot Støre - mener helsevesenet forfaller MASSIV MOTSTAND: I en kronikk kalt «Ta faget tilbake!» oppfordrer ti leger kolleger over hele landet til å vise sin motstand mot regjeringas sykehuspolitikk. Det kraftige legeoppropet kommer i form av en artikkel i Tidsskriftet for Den norske legeforening. Legene er ikke nådige i sin beskrivelse av hva som er galt i helse-Norge anno 2013: Kvaliteten på tjenestene er blitt dårligere. •Byråkratiseringen spiser opp ressursene. •Politikerne «invaderer» legenes praksisfelt. •Presset fører til «moralsk forfall». – Det er nå en tillitskrise i helsevesenet mellom helsepersonell på den ene siden og politikere og byråkrater på den andre, sier kronikkforfatter og overlege Torgeir Bruun Wyller. – Den har oppstått fordi ledelsen ikke viser oss tillit, de skal detaljstyre oss på alle nivåer. 3 Torgeir Bruun , Helstjenesteaksjonen Det jeg reagerer på er den økende tendensen til å la et voksende helsebyråkrati fatte beslutninger som ikke har et ansikt og der ingen kan stilles til ansvar. Jeg kjenner en ekte fortvilelse over et kvalitetstap som skyldes at mer og mer er råttent i styringspremissene Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133:2044 – 6 Skal vi rette oss etter all galskapen? • ”Det er iboende motsetninger mellom de pålagte organisasjonsprinspippene innen rusreformen og forutsetningene for gode behandlingsresultater. • Det utvikles ”bottom-up”-strategier blant helsepersonell på tvers av nivåene for å dempe skadevirkningene av ”top-down”-tiltak som hindrer kontinuitet i behandlingen.” » Sverre Nesvåg og Terje Lie, The Norwegian Substance Treatment Reform. Between New Public Management and conditions for good practice. 4 Top-down management • Gap-analyse • Benchmarking • indikatorer Når jeg som arbeidstaker blir vurdert ut fra produksjonstall og turnover, ikke reell kvalitet, påvirker det mitt fokus. Jeg blir mer selvopptatt og mindre engasjert i pasienten. Resultatet er at byråkratiske behov for kontroll, forutsigbarhet og økonomistyring hele tiden ender med å trumfe faglige vurderinger. Det fører til løgnaktighet i systemet, tilslører de faktiske prioriteringene vi gjør, og presser ansvaret for disse nedover på den enkelte behandler, mens øverste politiske ledelse har ryggen fri til å love «flere og bedre» helsetjenester til alle. (Janne Horgen Friberg Psykolog, Psykologi, 2015, 52, 522-23) 5 Empati under press Professor i filosofi Arne Johan Vetlesen sier New Public Management-reformer i psykisk helsevern gjør at helsepersonell kommer i skvis mellom krav om økt effektivitet og faglig og moralsk integritet. Arne Johan Vetlesen , 02.03.2010 6 3SOSBVV2013 En gammel klagesang……. - as a result of the bureaucratization which is being forced on medical practice as a consequence of the logic of capitalist expansion, physicians are slowly being reduced to a proletarian function McKinlay JB, Arches J. Towards the proletarianization of physicians. International Journal of Health Services 1985; 15(2): 161-95. 7 Men jeg er ikke enig i at rapportering og registrering er et onde i seg selv. Vi er nødt til å følge med på hvilke tjenester pasientene får, og hvordan vi bruker fellesskapets midler. (…..) På den måten kan vi kontinuerlig forbedre kvaliteten på behandlingen (Bent Høie. TNPF, 05.05.14) ? 8 Modernisering ”Et enklere Norge” Moderniseringsministeren • • • • • 24. juni 1999: Regjeringen lanserer programmet ”Et enklere Norge” Det er satt i gang en nasjonal dugnad for å rydde opp …. Regjeringen er klar over hvilken byrde innrapporteringen til det offentlige innebærer. Også helsesektoren er pålagt store innrapporteringsplikter. Helsepersonell skal behandle pasienter fremfor å fylle ut unødvendige skjema. Derfor vil regjeringen gjennomgå skjemabelastningen i helsesektoren. 9 10 ? 11 Modernisering? Stikk i strid med egne målsettinger (….) genererer reformene et voksende byråkrati og en hær av kostbare eksterne konsulenter, alt i atmosfære av gjensidig mistillit, der resultatet er at de mest erfarne fagfolkene (lærerne, professorene, legene, sykepleierne, sosionomene, psykologene etc.) blir tallmessig og innflytelsesmessig underlegne sine administrative kolleger, (….) ansattes faglige kvalitetskrav (baserte på profesjonsinterne traderte «standards of excellence») og moralske integritet kommer i skvis mot administrasjonens bedriftsøkonomiske målestokker for økt produktivitet kvantitativt og kommersielt forstått. (Vetlesen, 2011) Refleksiv styring ”…..en rejerings opgave i minde grad kommer til at dreje sig om at styre sociale og økonomiske processer, som er ydre i forhold til den selv, men snarere kommer til at handle om at sikre den sociale og økonomiske styrings egne institusjsoner og mekanismer.” (Dean 2008:273) 12 Styringsteknologier • Designet for å trenge igjennom den lukkede ekspertise som profesjonene representerer • Formål er å gjenskape tillit, tilregnelighet, gjennomsiktighet og demokratisk kontroll med virksomheter og faggrupper. • Forutsettes at det ligger en kultur av mistillit til profesjoner og institusjoner • Staten bruker brukernes rettigheter som kriterium i evalueringen av fagpersoners prestasjon og fungere samtidig som en teknikk, der myndighetene kan få innsyn (Dean 2008:268). Bufdir (2008): Bedre og bedre dag for dag Et kunnskapsbasert familievern som driver forbedringsarbeid grunnlagt på brukernes perspektiv: ”Terapeuter som utøver et oppdrag for det offentlige må tåle mer overordnet inngripen og styring i behandlingssamtalene enn klienter. Sagt på en annen måte: Det som er bra for klienter oppleves ikke nødvendigvis bra for terapeutene, og i den grad det er kryssende interesser må terapeutene vike plass for klientene.” (s. 15) (Ekeland, Aurdal, Skjelten, 2014) 13 Bufdir (2008): Bedre og bedre dag for dag Et kunnskapsbasert familievern som driver forbedringsarbeid grunnlagt på brukernes perspektiv: ”Terapeuter som utøver et oppdrag for det offentlige må tåle mer overordnet inngripen og styring i behandlingssamtalene enn klienter. Sagt på en annen måte: Det som er bra for klienter oppleves ikke nødvendigvis bra for terapeutene, og i den grad det er kryssende interesser må terapeutene vike plass for klientene.” (s. 15) (Ekeland, Aurdal, Skjelten, 2014) 14 Julian Le Grand has been the Richard Titmuss Professor of Social Policy at the London School of Economics since 1993. From 2003 to 2005 he was seconded to No 10 Downing Street as Senior Policy Adviser to the Prime Minister. The mistrust model—perhaps more familiarly known as command-and-control—can take various forms, but all versions of it have fundamental similarities: a hierarchy of control, with direction from the top, coupled with external rewards or penalties for those complying or failing to comply with the central directives. Under the mistrust model, staff cannot be trusted to do their job properly without outside intervention; they have to be provided with external incentives to do it. International Public Management Journal 2010.13:56-71. downloaded from www.tandfonline.com Endra rammevilkår ”De politiske tiltakene har, sammen med ny kunnskap og teknologi, ført til grunnleggende endringer i rammebetingelsene for helseprofesjonenes virke. Innskrenkning av helseprofesjonenes faglige frihet er en av disse.” (Lian, 2003) 15 Vol 5, No 1 (2015): Special Issue: Professional Satisfaction and the Quality of Medical Care Både i Norge og andre vestlige land uttrykkes bekymring for at helsetjenesten styres i feil retning. Fagfolkene hevder at kvaliteten på pasientbehandlingen lider under nye styringssystemer, og at legene og andre helseprofesjoner blir mindre tilfredse i jobben. Eksempel • Krav om evidensbasert praksis • Tilsynslogikkar: transparens og overvaking • Nye styringssystem (NPM) effektivisering og standardisering av produksjonen 16 Manifest for ”evidensbasert medisin” ” Et nytt paradigme for medisinsk praksis er under dannelse. Evidensbasert medisin legger mindre vekt på intuisjon, usystematisk klinisk erfaring og patofysiologiens rasjonale [medisinsk lærebokskunnskap] som tilfredsstillende grunnlag for å fatte kliniske beslutninger. Det vektlegger studium av evidens fra klinisk forskning. Evidensbasert medisin krever nye ferdigheter av legen, inkludert effektivt litteratursøk, og bruken av formale regler for evidens i evalueringen av klinisk litteratur. (Evidence-Based Medicine Working Group, publisert 4.nov 1992,The Journal of the Americal Medical Association ). 3sosbvh14 17 The ideal… The integration of best research evidence with clinical experience and the users preferences ”….the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care og individual patients” (Sackett et al, 1996) Argument for evidenstrenden Økonomiske: – Kontroll med galopperende utgiftsvekst – EBP som hjelp til å prioritere hva man skal satse på (”Mer helse for hver krone”) Kvalitet: – Sikre at man ikke setter i gang dyre behandlinger som ikke virker eller skader Kunnskapsvekst: – Redusere gapet mellom mellom det forskerne vet, og det praktikeren gjør – Sikre kontinuerlig tilførsel av forskningsbasert kunnskap om hva som virker best i praksis ? Orden: – Rydde opp i uenighet, rot i kunnskapsarkivene etc – Fjerne dårlig udokumentert praksis Demokratiske – brukerne/pasientene har blitt mer rettighetsorienterte – helseprofesjonene må kunne gi evidensbaserte begrunnelser Begrunnelseskrav: – – – – Praktiker overfor leder Profesjon overfor eiere, eiere overfor politikk, politikk overfor media 18 Hanne Foss Hansen 3sosbvh14 Eksempel Spørsmål: Hvilken type kompetanse hos lærere bidrar mest til læring hos barn Bestiller: Kunnskapsdepartementet Utfører: Dansk Clearinghouse for Uddannelsesforskning (Nordenbo mfl. 2008) Metode: –Datsøk gir 6000 artikler –Tematisk avgrensing: reduksjon til 70 artikler –Metodisk seleksjon: reduksjon til 55 artikler Resultat: 3sosbvh14 19 Eksempel Spørsmål: Hvilken type kompetanse hos lærere bidrar mest til læring hos barn Bestiller: Kunnskapsdepartementet Utfører: Dansk Clearinghouse for Uddannelsesforskning (Nordenbo mfl. 2008) Metode: –Datsøk gir 6000 artikler –Tematisk avgrensing: reduksjon til 70 artikler –Metodisk seleksjon: reduksjon til 55 artikler Resultat: «For første gang vet vi med stor sikkerhet hvilke kompetanser en lærer må ha: Solid fagkunnskap og evnen til å formidle denne kunnskapen til elevene». (Kunnskapsdepartementet, 2008) For øvrig: Etter 800 internasjonale metaanalyser, kan vi også slå fast: Læreren utgjør hovedforskjellen på en god og en dårlig undervisning (Hattie, 2009) 3sosbvh14 Kommentar: • «Forskingsbasert» er innsnevra – lukka kunnskapssyn • «Sirklane» er ikkje likeverdige • Korleis vert konflikt mellom kunnskapskjeldene handtert? • Mindre autonomi – større press utanfrå om «evidenslydnad» 20 Evidenslogikken Forskingslitteraturen Gullstandard Seleksjon -filtrering Styringsnivå Manualisering Praksisnivå Kva betyr det at eit tiltak/behandling er evidensbasert? Evidensbasert kunnskap: – Systematiske kunnskapsoversikter som gjer sannsynleg at e gruppe som får tiltaket i gjennomsnitt kjem betre ut enn gjennomsnittet av ei tilsvarande gruppe som ikkje får tiltaket Evidensbasert praksis: – Implementering av denne kunnskapen gjennom diagnoseutløyste prosedyrar 21 To arrive at the edge of the world's knowledge, seek out the most complex and sophisticated minds, put them in a room together, and have them ask each other the questions they are asking themselves “Any enterprise has its limits and boundary conditions, and science is no exception. When the reach of science moves beyond these boundary conditions, when it demands respect and obedience that it hasn't earned, the results can be counter-productive. One example is Evidence-Based Medicine (EBM), which is the scientific idea that I think we should retire.” (Gary Klein). Some pioneering warnings… ”Between measurements based on RCTs and benefit….in thecommunity there is a gulf which has been much underestimated (Cochrane, 1971) At its best a trial shows what can be accomplished with a medicine under careful observation and certain restricted conditions. The same results will not invariably or necessarily be observed when the medicine passes into general use (Austin Bradford Hill, 1984) Tromsø mars 2011 22 …the crisis in medicine is worsening, not improving … it is not the case that modern medicine is ineffective but rather that it has become depersonalised Det handlar om prediksjon Frå vitskap til ”teknologi”: • Vitskap: Viss A, så B (evt med p=x) • Teknologi: Om du vil B, gjer A Impliserer: • Stabil relasjon mellom A og B • Kan repeterast • At handlinga (A) er uavhengig av den handlande • At responsen (B) er uavhengig av den som handlinga er retta mot Når er desse føresetnadane gyldige? 23 Epistemologi (kart) i høve ulike ontologiske domene (terreng) fysiske biologiske •Stabil •Universell •Kausal •Ahistorisk •Sikker prediksjon •Distribuert •Systemavhengig •Funksjonell •Adaptiv •Prediksjon som p ved kjent varians humane •Språkavhengig •Fortolkande •Intensjonal •Historisk •Kontekstuell •Prediksjon prinsipielt usikker Samanblanding grunnlag for epistemologiske feil – ikke alt som gir seg ut for å være innovativt i dag trenger å bli det i morgen, og det som er nyskapende sett fra ett perspektiv, kan oppleves annerledes fra et annet Mange tiårs forskning på behandling, som her ikke kan detaljeres, gir også et temmelig entydig bilde, oppsummert slik: på dette feltet kan man ikke behandle «sykdommer», bare ”syke” mennesker. I praksis handler det om at den hjelpen som hjelper må være på brukerens premisser, tilpasset brukerens livsverden – og langt viktigere enn den spesifikke «medisinen», enten den er kjemi eller psykoterapi, er hjelperens evne til å skape samarbeid bygd på en bærende relasjon. Uten dette, er det meste forgjeves. En implikasjon, metaforisk utlagt, er at skal det bli «skreddersøm» i hjelpetiltakene, må hjelperen få muligheter til å være skredder. I profesjonsspråket handler det om tilstrekkelig autonomi og rammer for skjønn til forsvarlig fagutøvelse. (Ekeland, s. 103, i Ødegård, &Willumsen, 215) 24 Paradoks? • EBP er tiltak/behandling som er relativ kontekstuavhengige og som derfor kan standardiseres (= teknologi) • Evidensen om psykoterapi og sosiale metodar viser at dette er kontekstuelle metoder; som derfor ikke kan (bør) standardiseres (= praksis) • Betyr dette at metoden er uviktig? – Verknaden av slike tiltak er svært avhengig av individuelle og kontekstuelle føresetnader – I slik praksis er difor skreddarsaum alltid betre strategi enn standardisering Tilsynslogikken • Frå autonomi til ”accountability” • Frå “lukka rom” til transparens • Frå tillit til overvaking Implikasjon • Skal dine handlingar kunne etterprøvast må dei vere dokumenterte • Kan bli viktigare å dokumentere at ting er gjort på rette måten, enn at det er “godt gjort” 25 26 «Vi kan ikke la psykologens behov for autonomi definere hvilken behandling pasienten skal få»…, sier Høie Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 49, 5, 2012, s. 482-485 Autonomi: • Skilje mellom profesjonsautonomi (relasjon til samfunnet) og klinisk autonomi (relasjon til pasienten) • Klinisk autonomi: at terapeut i samarbeid med pasient kan gjøre fornuftige val • Pasientens autonomi er føresett av behandlarens autonomi • Tradisjonelt grunngitt med: • Esoterisk kunnskap • Tilpassa behandling • Etikk – verne pasienten mot andre interessentar Brukermeverknad inneber meir autonomi til brukaren. Korleis skal den realiserast i møte med hjelparar som har fått mindre autonomi? 27 Press frå utsida (For)brukarmedverknad Accountability NPM Hjelpar Klient EBP Revisjon/Transparens Kvalitetssikringsprosedyrer Staten som ”terapeut”? 28 Deprofesjonalisering? ”Å skifte frå eit regime med autonom indre sjølvkontroll til eit regime med ytre kontroll er å reforhandle samfunnsoppdraget som profesjonell yrkesutøving kviler på, (…). Det er dessutan å individualisere ansvaret gjennom å ”avskaffe” det mellomliggande nivået (…)nemleg dei instituasjoelt baserte imperativa for samanslutninga sin indre sjølvkontroll. (..). Det som står att, er den profesjonelle sin individuelle sjølvkontroll i kombinasjon med ei ytre, kontrollerande makt. Det er det mogleg å gjere. Spørsmålet er om det er ønskjeleg.” (s. 158 Grimen) Moderne dillemma Systemverden: (Konfeksjon) •nomotetisk • evidensbasert • kvalitetssikret • produksjonseffektiv Standardisering Kommunikativ rasjonalitet Praksisfeltet Teknisk-rasjonell instrumentalitet Individualisering Livsverda: (Skreddersøm) • brukarmedverkning • mestring og myndiggjøring • individuell tilpassing Standardisert brukermedvirkning? 29 Staten som talande subjekt: Konklusjon: • ”Tjenestene skal ha tilfredsstillende kvalitet, og skal gis som individuelt tilpassede tilbud. Det må foretas en helhetlig vurdering av pasientens behov, og tiltakene må planlegges i samråd med pasienten selv og hans pårørende” (første ledd) MEN • ….skje gjennom ”standardiserte behandlingsprogrammer” bygd på ”evidence based” veiledningar som skal sikre ”lik behandlingspraksis” (andre ledd). Kort sagt: behandlinga skal vera individuell, men lik, og den skal leggjast opp i samråd med pasienten – og standardprosedyrar. Standardisert brukarmedverknad? Moderne dilemma Styring Autonomi For sterk styring: For mykje autonomi: •Regelstyrt profesjonsutøving • Vilkårleg profesjonsutøving 30 Procrustes seng ”………one-size-fits-all" Loven om fallende grensenytte Kvalitetsgevinst ? ??? Kan det gode bli sin egen fiende? 31 Hypotesar om mulege perverterte konsekvensar: • • • • • Byråkrativekst – mistillit er dyrt Seleksjon av leiarar med lojalitet oppover Seleksjon av fagfolk med lite autonomibehov Deprofesjonalisering Statusfall Kompetansefall Mindre og mindre fokus på arbeidet i seg sjølv, meir og meir på systema Muleg fagleg og fagleg-etisk forvitring: – Lokal fagleg-kritisk «offentligheit» blir erstatta av kontraktdiskursar Viktigare å dokumentere «ryggen fri» enn at ting er bra (Så lenge eg gjer ting etter boka er eg usårleg) – Eg treng ikkje bry meg om fagleg felleskap, men «whats in it for me» – Solidaritet blir erstatta av gjensidig mistillit – Angst for feil hemmar innovasjon/utvikling – Kvalitet ikkje lenger internalisert som dygd – Framandgjering av kvalitet (Du skal ikkje tru det før det er dokumentert) Ekeland,T-J., Stefansen, J. & Steinstø, N-O (2011): Klinisk autonomi i evidensens tid. Styringspolitiske utfordringer for klinisk praksis Tidsskrift for velferdsforskning, 14, 2–14. 32 Når keisaren snur ryggen til….. Gjer det som er fornuftig Always look at the brigth side….. TAKK FOR MEG! 33