Søvnvansker
Knut Langsrud
overlege
St Olav hospital avd Østmarka
1
Mål for dagen
• Hva er CBT-I ?
• Kunne utføre behandlingen
2
Gjenkjenning av søvnproblemer
3
3 ”bølger” kognitiv atferdsterapi
• 1. bølge: atferdsterapi
– Fokus: atferdsendring & eksponering med habituering
• Søvnrestriksjon
• Fobier
• 2. bølge: Kognitiv (atferds-) terapi
– Fokus: endring av uhensiktsmessige tanker + atferdseksperimenter
• Beck: ”Standard” CBT
• Clark: Lidelsesspesifikk CT
• 3. bølge: Nyere kognitiv terapi
– Fokus: endring av tankeprosesser og oppmerksomhet
• Metakognitiv terapi: Wells
• Acceptance and Commitment Therapy
4
CBT i et nøtteskall:
Ting man gjør opprettholder problemet
38
55
Søvnforstyrrelse
Fetveit og Bjorvatn; Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129: 2004–6
6
Utredning
Objektive mål:
• Polysomnografi (PSG)
• Aktigrafi
• Observasjoner
Subjektive mål:
• Søvndagbok
• Spørreskjema, Insomnia Severity Index (ISI)
• Klinisk intervju: Insomnia Interview Schedule
NB! Subjektive mål er nødvendig og tilstrekkelig for diagnose
16
77
8
9
Diagnostikk
ICD 10:
F-51 Ikke organiske søvnforstyrrelser
G-47 Søvnforstyrrelser av organisk årsak (narkolepsi, katapleksi,
søvnapnoe, episodisk beinbevegelse (G25), enurese(R33))
10
Diagnostikk
F51.0 Ikke organisk insomni
F51.1 Ikke organisk hypersomni
F51.2 Ikke organisk forstyrrelse i søvn-våkenhetsrytmen
F51.3 Søvngjengeri
F51.4 Nattskrekk
F51.5 Mareritt
F51.8 Andre
11
F51.0 Ikke-organisk insomni
Subjektive søvnvansker (innsovning, oppvåkning, kvalitet)
3 x pr uke i minimum 1 måned sammenhengende
Nedsatt funksjon i dagliglivet
a)
b)
c)
NB! Komorbid til andre psykiske lidelser dersom
-
Et av de mest fremtredende symptomene
-
Utgjør et selvstendig problem
Dagtidssymptomer (DSM-5 og ICSD-2):
Utslitthet, lite energi; trøtthet; problemer med hukommelse, oppmerksomhet og konsentrasjon; redusert
motivasjon; redusert initiativlyst; irritabilitet; uhell; hodepine.
25
12
12
Insomni: Omfang
•
•
•
•
•
Rammer 10-30% av befolkningen til enhver tid
Høyere forekomst av og risiko for psykiske lidelser
Remisjon: 12% etter 5 år. 56% etter 10 år.
Fravær fra jobb samt dårligere jobbeffektivitet på jobb
Involvert i flere ulykker, spesielt i trafikken
• Øket risiko for uføretrygd
13
13
Sentrale spørsmål ved diagnostikk av søvnvansker
•
•
•
•
Trøtt og uopplagt på dagen eller sovner på dagen?
Hvorfor mener pasienten han/hun er trøtt på dagtid?
Akutt ( < 4 uker) eller kronisk ( > 4 uker)
Organisk eller ikke-organisk
26
14
14
CBT for insomni (CBT-I)
• Multikomponentbehandling
– Søvnhygiene rådgivning
– Søvnrestriksjon*
– Stimuluskontroll**
– Avslapningsteknikker**
– Kognitiv terapi**
– Paradoksal intervensjon*
American Academy of Sleep Medicine (Sleep, 2006):
* Guideline
** Recommended
I all kognitiv terapi er det nødvendig å gi rasjonale og motivasjon for behandlingen.
- Opplæring om søvn og søvnfysiologi
37
27
15
15
Problemet med søvnhygiene
•
•
•
•
Mange regler
Kan oppleves moraliserende
Har ikke påvisbar effekt alene
Kan brukes til å luke ut
uhensiktsmessig atferd før en
starter behandling
16
CBT: Søvnrestriksjon
17
Perlis et al (2005) CBT-I, Session by session guide
17
Søvnrestriksjon
• Mest effektive elementet i CBT-I
• Adherence kan være lav (mellom 50-90%)
– Viktig å lage et rasjonale for behandlingen
– Gjennomgå eventuelle barrierer til gjennomføring
(kjedelig, ubehag, etc)
• De som fortsetter med søvnrestriksjon har best utfall.
• 19-26% har ingen effekt selv om de ufører behandlingen
• Harvey et al., BRAT, 2000
• Vincent et al., JCCP, 2008
18
Stimuluskontroll
Hvis du er våken i sengen mer enn 15-20 min:
• Stå opp, gjør noe kjedelig
• Legg deg når du er trøtt igjen
• Stå opp til samme tidspunkt hver dag
19
19
Cognitive Behavior Therapy for Insomnia (CBT-I)
• Virker det?
– Mer enn 200 studier viser at CBT-I er en effektiv behandling (Belleville et al., 2011)
• Hvor godt virker det?
– Meta-analyser viser moderat - god effektstørrelse, også på lang sikt (Okijima et
al., 2011)
• For hvem virker det?
– Mest forskning på primær insomni, men tilsvarende effekt ved komorbid
insomni (Edinger et al., 2009)
• Virker det bedre enn medikamenter?
– Langtidseffekten er bedre, mer usikkert på kort tid (Mitchell et al., 2012)
20
Viktigste ting å huske på ved CBT-I
•
•
•
•
•
Kjernebehandlingen:
Bruk ALLTID søvndagbok, både i utredning og underveis
Sett av tilstrekkelig med tid til at behandlingen kan virke (eks 2 mnd)
Stå alltid opp til samme tid, hver dag, også i helgene
Sett opp søvnrestriksjon
•
•
•
•
•
Tilleggsmuligheter
Gi opplæring om søvn
Gi et godt rasjonale for søvnrestriksjon. Ellers kan det bli drop-outs.
Utforsk antakelser som pasientene har om søvn
Utforsk hva pasientene gjør for å sove og for å klare seg gjennom
dagen
• Lag atferdseksperimenter
49
21
21
Behandling time for time
Time
Behandling: 4-8 timer
0
·
Utredning
1
·
·
·
2
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
Intro (inkl mål for behandling, søvn hygiene)
Psykoedukasjon + arbeidsbok
Beh plan:
o Søvn restriksjon
o Stimulus ktr
Evaluere/motivere/justere beh plan
Psykoedukasjons
Evt video
Som time 2 uten video
Utfordre evt antagelser
Evaluere/ justere plan
Måloppnåelse
Oppsummering av beh
Plan fremover
Forbygningsplan
Evt Booster sesjon
3-6
7
8
22
Nyttige linker
www.sovno.no - Nasjonalt Kompetansesenter for Søvnsykdommer
http://www.soevnforeningen.no - Foreningen for søvnsykdommer
23
24