27.09.15
Perkutan Koronar Intervensjon (PCI)
-metoder, indikasjoner og resultater
2015
Terje K. Steigen
Hjertemedisinsk avdeling UNN
Tromsø
Arteriepunksjon
•  Vanligste innstikksted er
a.femoralis eller a.radialis
•  Seldinger teknikk:
punksjonsnål-guidewireinnføringshylse (introducer)
6-8F (1 French= 0,3 mm)
•  Radialis 6F
Andreas Grüntzig,
Lancet 4. febr. 1978
Venstresidig hjertekateterisering og PCI
•  Koronar angiografi (CAG) er fortsatt ”gullstandard” for
påvisning av koronare stenoser. MEN CTcoronarangiografi er økende og av god kvalitet.
•  Perkutan koronar intervensjon (PCI) er
samlebetegnelse for flere perkutane inngrep på
koronararteriene som ballongdilatasjon (PTCA), stenting,
rotablatorbehandling m.fl.
Historikk PCI
•  1958-diagnostisk CAG
(Sones)
•  1967-Judkins teknikk ved
CAG (Judkins) Selektiv
•  1977- ballongdilatasjon
PTCA (Andreas Gruntzig)
Ikke-kirurgisk metode for
koronar revaskularisering.
Korte, konsentriske
stenoser uten kalk.
Symptomlindring. Risiko
for akutt karokklusjon
(4-7%) og CABG.
•  Re-stenose problem.
Historikk stenter
•  1986-metallstent BMS
(Puel og Sigwart)
Selvekspanderende stenter
(Wallstent)
•  Ballongekspansjon (PalmazSchatz). Løs form, premontert
•  Utvikling av mer fleksible,
tynnere stenter med god radial
styrke, minimal forkortning ved
ekspensjon og god tilgang til
sidegrener
•  Oftest legeringer med kobolt
og krom.
1
27.09.15
Rotablator (rotational atherectomy) ved
forkalkninger som hindrer ballongdilatasjon
•  Miniatyrdrill med
diamantbor
•  140000-200000 rpm
•  Pulveriserer forkalkede
plakk (”ringkalk”)
•  Mikropartiklene
resorberes
•  Deretter stenting
Neointimal hyperplasi og re-stenose
Drug-eluting Stent for å hindre re-stenose
Drug is delivered with an non-erodible polymer
matrix that is bound to the stent struts
Topcoat (TC)
Stent
Høyere risiko ved:
Diabetes, kronisk nyresvikt, små kar,
lange stenoser, kroniske okklusjoner,
ostiale lesjoner, komplekse lesjoner
(f. eks. bifurkasjoner)
Mindre risiko for restenose med
moderne, tynne metallstenter
Drug-eluting stents
Forsinket tilhelning og re-endotelialisering
ved DES
•  Forsinket og inkomplett
dekning av stentene med
endotelceller, hypersensitivitet og inflammasjon i
karveggen samt fibrinnedslag.
Basecoat = polymer + drug
• 
Topcoat = diffusion barrier
Drug-eluting Stent (DES),
nyere DES utvikles, uten
polymer.
lange stenoser, arterier med liten dimensjon og hos diabetikere. Variasjon i bruken (-land/-senter).
Ved gjentatt re-stenose etter stent (DES) er et alternativ å forsøke
paclitaxel avgivende ballongutvidelse. Ønsker ikke flere lag med
metall i åreveggen.
DRUG ELUTING BALLOON
•  Reendotelialiseringen kan ta
mange måneder med DES.
Dobbelt platehemmende
behandling for å hindre stenttrombose.
•  Ser ut til å være lite
problemer med nyere DES.
•  NORSTENT vil gi svar!
(Norsk multisenterstudie som
har randomisert >9000
pasienter til BMS eller DES)
• 
Basecoat
antiproliferativ effekt etter dilatasjon,
uten stent (nytt lag).
Kotani et al. JACC 2006;47:2108
2
27.09.15
Bio resorberbare stenter
•  “4. revolusjon” i
PCI behandling
•  Resorberbare
metaller og
polymerer under
utforskning
•  Zink, jern,
magnesium,
polylactat
(polymerer)
Mulige fordeler med
bioresorberbare stenter
CAG/PCI -indikasjoner
•  Stabil angina pectoris med påvist myokardiskemi.
Bioresorbable scaffolds (BRS) over bare-metal stents (BMS) and drug-eluting stents
(DES)
Advantage
Radial support
Need for prolonged double antiplatelet therapy
Late stent thrombosis
Expansive remodeling possible
Follow-up with noninvasive techniques
Permanent jailing of side branches
BRS
BMS
•  Lovende resultater
•  Avventer større
randomiserte
undersøkelser
•  Sannsynligvis
bedring av
teknologien over
tid.
•  Nyere
“generasjoner” nå.
DES
Transient Permanent Permanent
No?
No
Yes
No?
Yes
Yes
Yes
No
No
Yes
No
No
No
Yes
Yes
•  Akutt koronarsyndrom (ustabil angina pectoris, NSTEMI
og STEMI)
•  Hjertestansoverlever
•  Ventrikulære arytmier
•  Utredning hjertesvikt
Facilitate reintervention in the treated segment (CABG or PCI) Yes
No
No
•  Preoperativ utredning
Potential recovery of the endothelial function
No
No
•  Yrkesmessige hensyn (piloter, sjåfører m.v.)
Yes(?)
FFR- fraksjonert flow reserve
”fysiologisk betydning av stenoser”
•  Trykktransduser måler
trykk distalt for en koronar
stenose under maksimal
perfusjon (Adenosin)
Indikasjon:
•  Forholdet mellom distalt
og aortatrykk gir en
”fysiologisk” gradering av
stenosens alvorlighet
www.escardio.org/guidelines
3
27.09.15
Chronic Total Occlusions (CTO)
FFR-eksempel
•  De beste operatører har ca. 90% suksess
selv om okklusjonene ser ”umulige” ut.
•  Ofte flere timers prosedyrer, økt risiko
• 
• 
• 
• 
Eksempelbilde som viser trykkurvene under pull-back og samtidig hyperemi. Rød kurve er aortatrykket og grønn kurve er
registreringen fra trykkwiren. Til venstre i bildet er trykkene forskjellige med en FFR på 0,64 som betyr at stenosen er
signifikant. Trykkene blir like når trykkwiren er proksimalt for stenosen.
Spesialiserte mikrokateter
Spesialiserte wire
Ofte mye stenter (fordel resorberbare?)
Stråling, kontrast og anstrengende
prosedyrer
EDUCATIONAL CONTENT ENDORSED BY EAPCI, A REGISTERED BRANCH OF THE EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY EDUCATIONAL CONTENT ENDORSED BY EAPCI, A REGISTERED BRANCH OF THE EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY Chronic total occlusions Gerald S. Werner The PCR-‐EAPCI Textbook – Percutaneous intervenPonal cardiovascular medicine Chronic total occlusions Gerald S. Werner © 2012 Europa Digital & Publishing. All rights reserved. The PCR-‐EAPCI Textbook – Percutaneous intervenPonal cardiovascular medicine Figure 22 © 2012 Europa Digital & Publishing. All rights reserved. Figure 30 Vi venter på dokumentasjonen
The OAT-study, 2006.
(occluded artery trial)
4
27.09.15
STENTING og
MEDIKAMENTER
Thienopyridiner: Adenosin
Diphosphate (ADP) Platelet-Inhibitor
(Ticlopidine)
Clopidogrel
Prasugrel
Ticagrelor(CPTP)
ADP
Receptor subtype
X
P2Y12
P2Y1
P2X1
Molecular structure
Secondary
Messenger system
Intrinsic ion
channel
G protein
GPCR
Gq
GPCR
Gj
PLC/IP3
[Ca2+]j
[Na+/Ca2+]i
Functional response
G protein
Shape change
Transient
aggregation
Shape Change
Aggregation
AC
[cAMP]
Sustained
aggregation
Secretion
Adapted from Bhatt et al. Nat Rev Drug Disc. 2003;2:15-28.
PCI kan medføre overraskelser
PCIklinikk
Derfor finnes grunn til planlegning av komplekse prosedyrer,
noen lesjoner er mindre egnet til ad hoc PCI……..
Komplikasjoner etter PCI, stenttrombose
•  Etter noe tid er innsiden av stenten endotel-kledd og
inkorporert i karveggen
•  Viktig med dobbelt platehemmende behandling (ASA
+Plavix eller ASA+ annet Thienopyridin, (Prasugrel/
Ticagrelor)) i denne perioden for å unngå
stenttrombose
•  Stenttrombose medfører stor risiko for død eller AMI
•  Stenttrombose er hyppigere ved underekspandert stent,
komplekse lesjoner, små arterier og lange stenter
Komplikasjoner ved PCI
•  AMI: 0.4% Q-infarkt, akutt kar-okklusjon (disseksjon,
stenttrombose), intimadisseksjon, distal embolisering,
sidegrensokklusjon, markørstigning >5 x øvre
normalområde = prosedyrerelatert infarkt
(tilleggskriterier)
•  Slag: 0.1-0.4%, tromboemboli fra plakk i ao. ascendens,
hjerneblødning
•  Akutt ”rescue” CABG: redusert til < 0.4% ved bruk av
stent
•  Operatørens/senterets erfaring er viktig og bidrar til å
unngå og redusere komplikasjoner.
5
27.09.15
Komplikasjoner ved PCI
Allergi: kontrastmiddel (1%) vanligvis milde,
lokalanestetika, evt. andre medikamenter.
Akutt nyresvikt:
•  Kontrastindusert nyresvikt (5% har forbigående økning i
serum-kreatinin med 25% eller 44 µmol/l 2-7 dager etter
prosedyren, <<1% trenger dialyse, størst risiko ved
diabetes, etablert nyresvikt og dehydrering)
•  Hemodynamisk instabilitet med renal hypoperfusjon
•  Atheroembolisme/”kolesterolkrystall-embolisering”
27.09.15
PCI eller kirurgi
•  Komplementære metoder
•  SYNTAX resultatene er viktige.
Komplekse pasienter med
koronarkarsykdom randomisert til kirurgi
eller PCI med DES
NOBLE studien pågår (Nordic-BalticBritish). Hovedstammelesjoner uten for
komplekse leksjoner i tillegg. (3 norske
senter RH, St. Olav, UNN) (Excel Studien)
SYNTAX SCORE
Scoringssystem for å forsøke å tallfeste kompleksiteten ved PCI
behandling av koronararteriene.
I Syntax-studien ble det dokumentert at pasienter som ble vurdert å
ha høy kompleksitet ved PCI kommer bedre ut med kirurgisk
revaskularisering
Mye komorbiditet og høy alder medfører gjerne at man gjør mer
komplekse PCI prosedyrer enn guidelines anbefaler
www.escardio.org/guidelines
6
27.09.15
Av
NO vente
(20 BLE r res
og ulta
16
)
EX ter
CE fra
L
ESC Guidelines 2013 (oct. 7th)
7
27.09.15
ESC Guidelines 2013 (oct. 7th)
ESC/EACS revasc guidelines 2014
Trombolytisk behandling vs.
PCI, komplementære
Etter Trombolyse
”TAPAS”
Svilaas T. et al. 2008
Etter PCI m/stent
•  I en studie er det vist klar
effekt av trombectomi
(trombe-sug) ved STEMI
Meta analyse, tidlig PCI etter
trombolytisk behandling
fordelaktig
“TASTE” derimot……
• The study was designed as a multicenter, prospective, randomized, open-label
trial enrolling patients from the Swedish Coronary Angiography and Angioplasty
Registry (SCAAR).
• As a result, all clinical end points were evaluated through the national
registries.
• In total, 7244 patients with STEMI were randomized, with 3623 randomized
to PCI only and 3621 randomized to the thrombus-aspiration arm.
• Ingen reduksjon I mortalitet ved 30 dager og 1 år. (Fröbert
O et al. N Engl J Med 2013 og 2014). Uansett subgruppe.
8
27.09.15
VENEGRAFTSYKDOM
DEGENERERT
VENEGRAFT
FILTERWIRE
Supplerende undersøkelser
Intracoronart
Fanger opp ”grums” som løsner
9
27.09.15
Eksempel på ”normal CAG” og koronar
remodellering
10
27.09.15
Near infrared spectroscopy
(NIRS)
Near infrared spectroscopy
(NIRS)
PCI krever konsentrasjon og kunnskap.
Spennende arbeid. Anbefales!
11