27.09.15 Perkutan Koronar Intervensjon (PCI) -metoder, indikasjoner og resultater 2015 Terje K. Steigen Hjertemedisinsk avdeling UNN Tromsø Arteriepunksjon • Vanligste innstikksted er a.femoralis eller a.radialis • Seldinger teknikk: punksjonsnål-guidewireinnføringshylse (introducer) 6-8F (1 French= 0,3 mm) • Radialis 6F Andreas Grüntzig, Lancet 4. febr. 1978 Venstresidig hjertekateterisering og PCI • Koronar angiografi (CAG) er fortsatt ”gullstandard” for påvisning av koronare stenoser. MEN CTcoronarangiografi er økende og av god kvalitet. • Perkutan koronar intervensjon (PCI) er samlebetegnelse for flere perkutane inngrep på koronararteriene som ballongdilatasjon (PTCA), stenting, rotablatorbehandling m.fl. Historikk PCI • 1958-diagnostisk CAG (Sones) • 1967-Judkins teknikk ved CAG (Judkins) Selektiv • 1977- ballongdilatasjon PTCA (Andreas Gruntzig) Ikke-kirurgisk metode for koronar revaskularisering. Korte, konsentriske stenoser uten kalk. Symptomlindring. Risiko for akutt karokklusjon (4-7%) og CABG. • Re-stenose problem. Historikk stenter • 1986-metallstent BMS (Puel og Sigwart) Selvekspanderende stenter (Wallstent) • Ballongekspansjon (PalmazSchatz). Løs form, premontert • Utvikling av mer fleksible, tynnere stenter med god radial styrke, minimal forkortning ved ekspensjon og god tilgang til sidegrener • Oftest legeringer med kobolt og krom. 1 27.09.15 Rotablator (rotational atherectomy) ved forkalkninger som hindrer ballongdilatasjon • Miniatyrdrill med diamantbor • 140000-200000 rpm • Pulveriserer forkalkede plakk (”ringkalk”) • Mikropartiklene resorberes • Deretter stenting Neointimal hyperplasi og re-stenose Drug-eluting Stent for å hindre re-stenose Drug is delivered with an non-erodible polymer matrix that is bound to the stent struts Topcoat (TC) Stent Høyere risiko ved: Diabetes, kronisk nyresvikt, små kar, lange stenoser, kroniske okklusjoner, ostiale lesjoner, komplekse lesjoner (f. eks. bifurkasjoner) Mindre risiko for restenose med moderne, tynne metallstenter Drug-eluting stents Forsinket tilhelning og re-endotelialisering ved DES • Forsinket og inkomplett dekning av stentene med endotelceller, hypersensitivitet og inflammasjon i karveggen samt fibrinnedslag. Basecoat = polymer + drug • Topcoat = diffusion barrier Drug-eluting Stent (DES), nyere DES utvikles, uten polymer. lange stenoser, arterier med liten dimensjon og hos diabetikere. Variasjon i bruken (-land/-senter). Ved gjentatt re-stenose etter stent (DES) er et alternativ å forsøke paclitaxel avgivende ballongutvidelse. Ønsker ikke flere lag med metall i åreveggen. DRUG ELUTING BALLOON • Reendotelialiseringen kan ta mange måneder med DES. Dobbelt platehemmende behandling for å hindre stenttrombose. • Ser ut til å være lite problemer med nyere DES. • NORSTENT vil gi svar! (Norsk multisenterstudie som har randomisert >9000 pasienter til BMS eller DES) • Basecoat antiproliferativ effekt etter dilatasjon, uten stent (nytt lag). Kotani et al. JACC 2006;47:2108 2 27.09.15 Bio resorberbare stenter • “4. revolusjon” i PCI behandling • Resorberbare metaller og polymerer under utforskning • Zink, jern, magnesium, polylactat (polymerer) Mulige fordeler med bioresorberbare stenter CAG/PCI -indikasjoner • Stabil angina pectoris med påvist myokardiskemi. Bioresorbable scaffolds (BRS) over bare-metal stents (BMS) and drug-eluting stents (DES) Advantage Radial support Need for prolonged double antiplatelet therapy Late stent thrombosis Expansive remodeling possible Follow-up with noninvasive techniques Permanent jailing of side branches BRS BMS • Lovende resultater • Avventer større randomiserte undersøkelser • Sannsynligvis bedring av teknologien over tid. • Nyere “generasjoner” nå. DES Transient Permanent Permanent No? No Yes No? Yes Yes Yes No No Yes No No No Yes Yes • Akutt koronarsyndrom (ustabil angina pectoris, NSTEMI og STEMI) • Hjertestansoverlever • Ventrikulære arytmier • Utredning hjertesvikt Facilitate reintervention in the treated segment (CABG or PCI) Yes No No • Preoperativ utredning Potential recovery of the endothelial function No No • Yrkesmessige hensyn (piloter, sjåfører m.v.) Yes(?) FFR- fraksjonert flow reserve ”fysiologisk betydning av stenoser” • Trykktransduser måler trykk distalt for en koronar stenose under maksimal perfusjon (Adenosin) Indikasjon: • Forholdet mellom distalt og aortatrykk gir en ”fysiologisk” gradering av stenosens alvorlighet www.escardio.org/guidelines 3 27.09.15 Chronic Total Occlusions (CTO) FFR-eksempel • De beste operatører har ca. 90% suksess selv om okklusjonene ser ”umulige” ut. • Ofte flere timers prosedyrer, økt risiko • • • • Eksempelbilde som viser trykkurvene under pull-back og samtidig hyperemi. Rød kurve er aortatrykket og grønn kurve er registreringen fra trykkwiren. Til venstre i bildet er trykkene forskjellige med en FFR på 0,64 som betyr at stenosen er signifikant. Trykkene blir like når trykkwiren er proksimalt for stenosen. Spesialiserte mikrokateter Spesialiserte wire Ofte mye stenter (fordel resorberbare?) Stråling, kontrast og anstrengende prosedyrer EDUCATIONAL CONTENT ENDORSED BY EAPCI, A REGISTERED BRANCH OF THE EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY EDUCATIONAL CONTENT ENDORSED BY EAPCI, A REGISTERED BRANCH OF THE EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY Chronic total occlusions Gerald S. Werner The PCR-‐EAPCI Textbook – Percutaneous intervenPonal cardiovascular medicine Chronic total occlusions Gerald S. Werner © 2012 Europa Digital & Publishing. All rights reserved. The PCR-‐EAPCI Textbook – Percutaneous intervenPonal cardiovascular medicine Figure 22 © 2012 Europa Digital & Publishing. All rights reserved. Figure 30 Vi venter på dokumentasjonen The OAT-study, 2006. (occluded artery trial) 4 27.09.15 STENTING og MEDIKAMENTER Thienopyridiner: Adenosin Diphosphate (ADP) Platelet-Inhibitor (Ticlopidine) Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor(CPTP) ADP Receptor subtype X P2Y12 P2Y1 P2X1 Molecular structure Secondary Messenger system Intrinsic ion channel G protein GPCR Gq GPCR Gj PLC/IP3 [Ca2+]j [Na+/Ca2+]i Functional response G protein Shape change Transient aggregation Shape Change Aggregation AC [cAMP] Sustained aggregation Secretion Adapted from Bhatt et al. Nat Rev Drug Disc. 2003;2:15-28. PCI kan medføre overraskelser PCIklinikk Derfor finnes grunn til planlegning av komplekse prosedyrer, noen lesjoner er mindre egnet til ad hoc PCI…….. Komplikasjoner etter PCI, stenttrombose • Etter noe tid er innsiden av stenten endotel-kledd og inkorporert i karveggen • Viktig med dobbelt platehemmende behandling (ASA +Plavix eller ASA+ annet Thienopyridin, (Prasugrel/ Ticagrelor)) i denne perioden for å unngå stenttrombose • Stenttrombose medfører stor risiko for død eller AMI • Stenttrombose er hyppigere ved underekspandert stent, komplekse lesjoner, små arterier og lange stenter Komplikasjoner ved PCI • AMI: 0.4% Q-infarkt, akutt kar-okklusjon (disseksjon, stenttrombose), intimadisseksjon, distal embolisering, sidegrensokklusjon, markørstigning >5 x øvre normalområde = prosedyrerelatert infarkt (tilleggskriterier) • Slag: 0.1-0.4%, tromboemboli fra plakk i ao. ascendens, hjerneblødning • Akutt ”rescue” CABG: redusert til < 0.4% ved bruk av stent • Operatørens/senterets erfaring er viktig og bidrar til å unngå og redusere komplikasjoner. 5 27.09.15 Komplikasjoner ved PCI Allergi: kontrastmiddel (1%) vanligvis milde, lokalanestetika, evt. andre medikamenter. Akutt nyresvikt: • Kontrastindusert nyresvikt (5% har forbigående økning i serum-kreatinin med 25% eller 44 µmol/l 2-7 dager etter prosedyren, <<1% trenger dialyse, størst risiko ved diabetes, etablert nyresvikt og dehydrering) • Hemodynamisk instabilitet med renal hypoperfusjon • Atheroembolisme/”kolesterolkrystall-embolisering” 27.09.15 PCI eller kirurgi • Komplementære metoder • SYNTAX resultatene er viktige. Komplekse pasienter med koronarkarsykdom randomisert til kirurgi eller PCI med DES NOBLE studien pågår (Nordic-BalticBritish). Hovedstammelesjoner uten for komplekse leksjoner i tillegg. (3 norske senter RH, St. Olav, UNN) (Excel Studien) SYNTAX SCORE Scoringssystem for å forsøke å tallfeste kompleksiteten ved PCI behandling av koronararteriene. I Syntax-studien ble det dokumentert at pasienter som ble vurdert å ha høy kompleksitet ved PCI kommer bedre ut med kirurgisk revaskularisering Mye komorbiditet og høy alder medfører gjerne at man gjør mer komplekse PCI prosedyrer enn guidelines anbefaler www.escardio.org/guidelines 6 27.09.15 Av NO vente (20 BLE r res og ulta 16 ) EX ter CE fra L ESC Guidelines 2013 (oct. 7th) 7 27.09.15 ESC Guidelines 2013 (oct. 7th) ESC/EACS revasc guidelines 2014 Trombolytisk behandling vs. PCI, komplementære Etter Trombolyse ”TAPAS” Svilaas T. et al. 2008 Etter PCI m/stent • I en studie er det vist klar effekt av trombectomi (trombe-sug) ved STEMI Meta analyse, tidlig PCI etter trombolytisk behandling fordelaktig “TASTE” derimot…… • The study was designed as a multicenter, prospective, randomized, open-label trial enrolling patients from the Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry (SCAAR). • As a result, all clinical end points were evaluated through the national registries. • In total, 7244 patients with STEMI were randomized, with 3623 randomized to PCI only and 3621 randomized to the thrombus-aspiration arm. • Ingen reduksjon I mortalitet ved 30 dager og 1 år. (Fröbert O et al. N Engl J Med 2013 og 2014). Uansett subgruppe. 8 27.09.15 VENEGRAFTSYKDOM DEGENERERT VENEGRAFT FILTERWIRE Supplerende undersøkelser Intracoronart Fanger opp ”grums” som løsner 9 27.09.15 Eksempel på ”normal CAG” og koronar remodellering 10 27.09.15 Near infrared spectroscopy (NIRS) Near infrared spectroscopy (NIRS) PCI krever konsentrasjon og kunnskap. Spennende arbeid. Anbefales! 11
© Copyright 2024