Hovedskjema - Norsk hjerteinfarktregister

NORSK HJERTEINFARKTREGISTER
Hovedskjema
MRS 3.1.1
- 01.01.2014
01.01.2015
Personnummer
Pasient
Navn
Personnummer
Navn
1. Bakgrunn og innleggelse
1.Overflyttet
Bakgrunn
og innleggelseDominerende symptom
pasient
Nei, primærinnleggelse
Brystsmerter/trykk/press
Dominerende symptom
Dyspné
Brystsmerter/trykk/press
Sirkulasjonsstans
Dyspné
Annet
Sirkulasjonsstans
Ukjent
Annet
Ja. annen avdeling
Nei, primærinnleggelse
Ja, annet sykehus
Ja, annen avdeling
Fra Ja,
hvilket
sykehus?
annet
sykehus
Fra hvilket sykehus?
Nei
Ja
Prehospital EKG
Nei
Behandlende
avdeling
Hjertemedisinsk
(dette sykehus)
Medisinsk
Hjertemedisinsk
Andre
Medisinsk
Dato
Dato
kl.
Innleggelsestidspunkt
På
første sykehus
Innleggelsestidspunkt
På første sykehus
Dato
kl.
Dato
kl.
STEMI/NSTEMI
Ukjent
Overflyttingstidspunkt
Ankomst
nytt sykehus/avdeling
Ankomst nytt sykehus/avdeling
Dato
kl.
Dato
kl.
kl.
Normalt
Diagnostisk EKG
Uendret
Normalt
Nyoppstått venstre grenblokk
Uendret
ST-elevasjon
Nyoppstått venstre grenblokk
ST-senkning
ST-elevasjon
Patologisk T-inversjon
ST-senkning
Andre QRS/ST-forandringer
Patologisk T-inversjon
Ukjent
Andre QRS/ST-forandringer
Første medisinske kontakt
NSTEMI
STEMI/NSTEMI
STEMI
Ukjent
Blodtrykk
NSTEMIPuls STEMI
Ukjent
På første sykehus
Resuscitering før innleggelse
Blodtrykk
Resuscitering før innleggelse
Nei
Ja
Ukjent
Puls
På første sykehus
Nei
Ja
Ukjent
Side 1
Høyde
Vekt
Ukjent
Ukjent
Aldri
Røykestatus
Røyker
Aldri
Eks-røyker (> 1 mnd)
Røyker
Ukjent
Eks-røyker (> 1 mnd)
Ukjent
Tidligere
sykehistorie
Tidligere hjerteinfarkt
Tidligere sykehistorie
Nei
Ja
Tidligere hjerteinfarkt
KjentNei
kronisk hjertesvikt
Ja
Diagnostisk
Ukjent EKG
Dato
kl.
Symptomdebut
Dato
Ukjent
Sinus
Rytme (anført på første EKG)
Atrieflimmer/flutter
Sinus
Pacemaker
Atrieflimmer/flutter
Annen
Pacemaker
Ukjent
Annen
Utenfor sykehus
Sted for symptomdebut
I sykehus
Utenfor sykehus
Ukjent
I sykehus
Symptomdebut
Ukjent
kl.
Ukjent
Rytme (anført på første EKG)
Sted Andre
for symptomdebut
Dato
kl.
Ja
Vekt
Røykestatus
Prehospital
Ukjent EKG
Behandlende avdeling
(dette sykehus)
Høyde
Ukjent
Ukjent
Nei
Ja
Kjent kronisk hjertesvikt
Tidligere
Nei PCI
Ja
Nei
Ja
Tidligere PCI
Koronaroperert
Nei
Ja
Nei
Ja
Koronaroperert
Hjerneslag
TIA)
Nei (ikke Ja
Ukjent
Ukjent
Ukjent
Ukjent
Ukjent
Ukjent
Ukjent
Ukjent
Nei
Ja
Hjerneslag (ikke TIA)
Ukjent
Diabetes
Nei
Ja
Nei
Ja
Diabetes
Hypertensjonsbehandling
Nei
Ja
Ukjent
Ukjent
Nei
Ja
Hypertensjonsbehandling
Perifer
sykdom
NeivaskulærJa
Nei
Ja
Perifer vaskulær sykdom
Familiær
Nei opphopning
Ja
Ukjent
Ukjent
Ukjent
Ukjent
Ukjent
(Førstegradsslektning K < 65år, M < 55år)
Nei opphopning
Ja
Familiær
Ukjent
(Førstegradsslektning K < 65år, M < 55år)
Nei
Ja
Ukjent
Medikamenter ved innleggelse
På første sykehus
ASA
Nei
Ja
Antikoagulasjonsbehandling
Nei
Ukjent
Apixaban (Eliquis)
Annen platehemming
Diuretika
Nei
Dabigatran (Pradaxa)
Nei
Rivaroksaban (Xarelto)
Clopidogrel (Plavix)
Warfarin (Marevan)
Prasugrel (Efient)
Annen
Ticagrelor (Brilique)
ACEhemmer/All-antagonist
Nei
Ja
Ukjent
Betablokker
Nei
Ukjent
Ukjent
Statin
(F.eks. crestor, lescol, lipitor, lovastatin,
mevacor, pravachol, pravastatin, simvastatin,
sortis, zocor)
Ukjent
Annen
Ja
Nei
Ja
Ukjent
Andre lipidsenkere
Ja
Ukjent
(F.eks. cholestagel, ezetrol, inegy, lestid,
niaspan, omacor, questran, tredaptive)
Nei
Ja
Ukjent
2. Behandling og utredning
Trombolysebehandling
Koronar angiografi/PCI resultat
Antall syke kar
Nei
Prehospital trombolyse
Normalt
Trombolyse på sykehus
Flerkarsykdom/hovedstammestenose
Ukjent
Andre tiltak på sykehus
Pacemaker/ICD
Nei
Temporær PM
Permanent PM
Enkarsykdom
ICD
Veggforandringer
Dato
kl.
Vellykket trombolyse
Nei
Ja
Ukjent
Stentinnleggelse
Nei
Kun koronar angiografi
Ja
Begge
Ukjent
Metall
DES
kl.
PCI under oppholdet
Begge
Ukjent
Nei
CPAP/BiPAP (maske)
Nei
Ja
Ukjent
Respirator
Nei
Ukjent
Ja
Aortaballongpumpe/annen VVAS
Primær PCI
Nei
Annen PCI
Ja
Terapeutisk hypotermi
Nei
Ja
Ukjent
Dato
Nei
Defibrillering
Type stent
Ukjent
HLR
Hjerte/lungeredning
Ja
Ukjent
Nei
Dato
Ukjent
Ukjent
kl.
Side 2
Ukjent
Ukjent
Medikamenter på eget sykehus
En dose er nok
Platehemming
Nei
Antikoagulasjonsbehandling
Ja
Ukjent
ASA
Ja
Ukjent
ADP-reseptor blokker
(F.eks. brilique, clopidogrel, efient, plavix)
Nei
Ja
Ukjent
GP llb/llla reseptor blokker
(F.eks. aggrastat, reo-pro, integrilin)
Nei
Ja
Ukjent
(F.eks. persantin, remodulin)
Ja
Ukjent
(F.eks. enoksaparin, fragmin, heparin,
klexane)
Nei
Ukjent
Ja
Ukjent
K-vitaminantagonist
(F.eks. marevan
Nei
Ja
Ukjent
Trombinhemmer
(F.eks. angiox, arixtra, pradaxa
Nei
Annen platehemming
Nei
Ja
Heparin/lavmolekylært
(F.eks. albyl-e, asasantin retard)
Nei
Nei
Ja
Ukjent
Ja
Ukjent
ACEhemmer/All-antagonist
Nei
Ja
Ukjent
Diuretika
Nei
Ja
Ukjent
Inotrope medikamenter
Nei
Ja
Ukjent
Andre antiarytmika
Nei
Ja
Ukjent
(F.eks. eliquis, xarelto)
Ja
Ukjent
Laboratoriesvar
Ekko
På eget sykehus
På eget sykehus
Infarktmarkører
Nei
Kreatinin (første verdi)
Ikke utført
Ukjent
Normalt (≥ 50%)
HbA1C (første)
Troponin I
Ja
EF-resultat
Glukose (første)
Troponin T
Ukjent
Totalkolesterol (første)
Høyeste verdi
HDL-kolesterol (første)
Laveste verdi
Triglyserider (første)
Lett/moderat nedsatt (31-49%)
Kraftig nedsatt (≤ 30%)
Ukjent
Infarktlokalisasjon
LDL-kolesterol (første)
Fremre vegg
Troponin stigning/fall
Ja
Nei
Annen antikoagulasjonbehandling
Nei
Nei
Betablokker
Nedre vegg
Ukjent
Annen/uspesifisert
Ukjent
Komplikasjoner
Ventrikkelflimmer/takykardi ≤ 48t
Nei
Ja
Ukjent
Kardiogent sjokk
Nei
Ja
Ukjent
Blødningslokalisasjon
Ventrikkelflimmer/takykardi > 48t
Nei
Ja
Ukjent
Hjertesvikt
Nei
Ja
Ukjent
Innstikksted koronar angiografi PCI
Nei
Ja
Ukjent
Ny atrieflimmer/flutter
Nei
Ja
Ukjent
Reinfarkt
Nei
Ja
Ukjent
Gastrointestinal
Nei
Ja
Ukjent
AVblokk grad ll-lll
Nei
Ja
Ukjent
Hjerneslag
Nei
Ja
Ukjent
Blødning
Nei
Cerebral
Nei
Ja
Ukjent
Minor
Ukjent
Annen
Nei
Ja
Ukjent
Mekanisk komplikasjon/ruptur
Nei
Ja
Ukjent
Major
Side 3
3. Utskriving
Infarkttype
Type 1 (plaque fissur, erosjon,
ruptur, disseksjon)
Tilkom det ny Q-bølge i EKG i
forløpet av hjerteinfarktet?
Nei
Ja
Ukjent
Type 2 (spasme, koronar
embolus, anemi, arytmi, hypertoni,
hypotensjon)
Type 3 (plutselig kardial død)
Utreise-/dødsdato
Dato
Pasientens lokalsykehus
Død under oppholdet
Nei
Ja
Type 4a (ifm PCI)
Type 4b (stenttrombose etter
PCI)
Type 5 (ifm koronarkirurgi)
Medikamenter ved utskriving
ASA
Nei
Antikoagulasjonsbehandling
Ja
Ukjent
Annen platehemming
Betablokker
Nei
Nei
Apixaban (Eliquis)
Nei
Dabigatrab (Pradaxa)
Clopidogrel (Plavix)
Rivaroksaban (Xarelto)
Prasugrel (Efient)
Warfarin (Marevan)
Ticagrelor (Brilique)
Annen
Annen
Ukjent
ACEhemmer/All-antagonist
Nei
Ja
Ukjent
Ja
Ukjent
Ja
Ukjent
Diuretika
Nei
Nei
Andre lipidsenkere
Nei
Ja
Koronar prosedyre/operasjon planlagt etter utskriving
Hjemmet
Nei
Annet sykehus
Overflyttes for koronar angiografi/PCI
Annen avdeling
Overflyttes for koronar kirurgi
Pleieinstitusjon
Søkt til koronar angiografi/PCI
Rehabiliteringsopphold
Søkt til koronar kirurgi
Utskrives til hvilket sykehus
Ukjent
Statin
Ukjent
Utskrives til
Ja
Ukjent
Dato/signatur
Side 4
Ukjent