Ustabile koronarsyndrom (II)
Jan Erik Nordrehaug
Prof. Klinisk Insitutt II, UiB
Diagnosen Akutt hjerteinfarkt
• Ikke et enkelt kriterium som bestemmer
diagnosen, den bygges opp ved flere kriterier
samlet og underbygges av klinisk situasjon:
1. akutte brystsmerter, stigning av biomarkører,
relevante NYE EKG forandringer
2. klinisk situasjon underbygger diagnosen
3. utelukke andre årsaker til oppfyllelse av
kriteriene
Ekstrakardiale akutte brystsmerter
• Aortadisseksjon (HT, Marfan)
• Lunge, pleura (pneumothorax,
lungeemboli, pneumoni, pleuritt)
• Gastro (perforert ulcus, gallestein,
pankreatitt)
• nevro (akutt radikulitt, herpes zoster)
• ”Febril myalgi” (coxsackie B virus, infl.likn.)
• Myalgi, costae (Tietzes syndrom)
Videre inndeling av hjerteinfarkt
med henblikk på behandling:
Spørsmål 1 ved akutte brystsmerter: Er dette et
hjerteinfarkt?
Når diagnosen akutt hjerteinfarkt er overveiende
sannsynlig basert på INFARKT kriterier og
klinisk situasjon, still da:
Spørsmål 2: Hva gjør vi nå:
Foreta ny klassifisering av infarktet med henblikk
på hvilken behandling som skal velges og
pasientlogistikk (pasientflyt). Er det et STEMI?
Time-to-Treatment STEMI
Gersh JB et al. JAMA 2005;293:97986
Akutte brystsmerter – pasienten
er hjemme (tlf samtale)
• Fastslå alder, personnummer i tilfelle
samtalen blir brutt, tidspunkt for start av
brystsmerter (total iskemitid), lokalisasjon
og intensitet/kvalme/kaldsvett av smerter
• Epidemiologiske risikofaktorer (diabetes,
røyk, hypertensjon, koronarsykdom i
slekten under 65 år, kjent
hyperkolesterolemi
• Kjent hjertesykdom fra før
Akutte brystsmerter – pasienten
er hjemme
• Kjøre inn til kontoret/legevakt i privatbil,
eller bli kjørt? NEI
• Rykke ut? OK hvis portabelt EKG apparat
• Sende ambulanse? Som oftest best, de
sender også EKG til sykehuset, samt
MONA (morfin, oksygen, nitro, ASA)
• Plavix 600 mg hvis gjeldende
retningslinjer. IKKE Efient eller Brilique
prehospitalt.
Strategi trombolyse eller PCI
• Alle pasienter med symptomdebut <12 t
• Gjør deg kjent med lokale forhold der du
arbeider (transportmuligheter, pre-hospital
trombolyse, pre-hospitalt EKG)
• HOVEDREGEL: Beregn tidstap ved start
av trombolyse vs start av PCI. Hvis
trombolyse kan startes inntil 90-120
minutter før PCI kan utføres, bruk
trombolyse. Ellers velg alltid PCI
Pasienten er hjemme eller i
ambulansen: trombolyse eller
PCI
• Reperfusjon med perkutan koronar
angioplastikk eller trombolyse er
sannsynlig likeverdige første 3 timer fra
symptomdebut, hvis transportid mer en 60
minutter til PCI sykehus.
• Det vil være effekt av trombolyse opp til 12
timer fra symptomdebut, men den
svekkes mer enn PCI effekt
Trombolyse
• Enten trombolyse eller PCI, rednings
(rescue) PCI kan utføres hvis mislykket
trombolyse
• Tenecteplase (Metalyse) brukes mest,
doseres etter pasientvekt
• Tilleggsbehandling ved Metalyse: Klexane
i 2-4 døgn (+ ASA på livstid)
• Hvis trombolyse, sørg alltid for PCI
dagen etter behandlingen
Long term results
of Fibrinolysis
(trombolyse)
vs PCI
The DANAMI II study
Nielsen PH et al. Circulation 2010;121:1484-91
Antitrombotisk behandling ved
STEMI etter akutt PCI
• ASA 300 mg x 1 før PCI,
deretter 75 mg x 1 på
ubestemt tid.
• Efient® (Prasugrel) 60 mg x
1, deretter (5)-10 mg x 1 i (3)12 mnd*
(redusert vedlikeholdsdose ved
>75år og <60kg, cave;
cerebralt insult)
• Ufraksjonert heparin 5000 IE
x 1 ved start av PCI iv.
Kvinner > 70 år; ½ dose.
• (Evt. Brilique® (Ticagrelor) 180
mg x 1, deretter 90 mg x 2 i
(3)-12 mnd*).
• (Evt. klopidogrel 600 mg x 1,
deretter 75 mg x 1 i (3)-12
mnd* ved økt blødningsfare.)
• Brilique har effekt på kliniske
endepunkter i opp til 2 år ifølge
siste randomiserte studier
*Hos pasienter som
har fått ladningsdose med klopidogrel hvor man dagen etter ønsker å skifte til Efient®
(Prasugrel)/ Brilique® (Ticagrelor) anbefales ny ladningsdose av det aktuelle preparatet
dersom pasienten ikke har fått GPIIbIIIa hemmer.
NSTEMI/Ustabil angina
• Pasienten er hjemme. EKG viser ikke
STEMI
• Hvis ikke normalt EKG, pasienten
innlegges lokalsykehus med mistanke
om ustabilt koronarsyndrom til videre
undersøkelse og troponin bestemmelse.
• Hvis normalt EKG, legg inn i lokal
sykehus hvis klinisk mistanke om UCS
• MONA og evt. Plavix
NSTEMI/Ustabil angina –
strategier i akuttmottak
Få oversikt over kriterier som gir indikasjon
for snarlig koronar angiografi:
• Refraktære brystsmerter ledsaget av STsenkning og/eller hemodynamisk
instabilitet bør henvises angiografi så snart
som mulig
• Refraktære smerter alene er nok til å
henvise til koronar angiografi
Class III: not recommended
Evidens nivå
A: data fra flere randomiserte studier
B: en enkelt rand. studie eller stor ikke-rand. studie
C: ekspert consensus, registre, små studier
NSTEMI - behandling
• Ved innkomst i sykehus:
- Sengeleie, sedering, morfin 2.5-5 mg IV (halv
dose til eldre), nitroglycerin, oksygen
- Acetylsalicylsyre (ASA), startdose alltid >100
mg, gis alltid selv om tidligere behandling
- Clopidogrel (Plavix) 300-600 mg, deretter 75
mg daglig i 9-12 måneder
- ASA hemmes av ALLE NSAIDS, hvis NSAID
MÅ brukes, gi ASA morgen og NSAID kveld
NSTEMI - behandling
• Ufraksjonert heparin eller bivalirudin
startes dersom angio kan gjøres
innkomstdagen, hvis senere angio startes
lavmolekylært heparin SC (f eks Klexane)
• IIb/IIIa glycoprotein receptor hemmer
brukes ved middels og høy risiko OG
koronar angio, brukes alltid sammen med
trombin-hemmer (heparin). Bivalirudin kan
erstatte IIb/IIIa hemmer
NSTEMI - behandling
• Nitrater - kun symptomatisk effekt
• beta-blokkere – symptomatisk og prognostisk
effekt
• kalsium antagonister – symptomatisk effekt
• statiner – prognostisk effekt (og symptomatisk)
• Trippel behandling med ASA, clopidogrel og
Marevan anbefales generelt ikke uten på helt
spesielle indikasjoner
NSTEMI - behandling
• Koronar angiografi viser om det er teknisk
mulig å foreta utblokking med stent eller
hjertekirurgi (ratio ca 85:15%)
• Avbrudd av antitrombotisk behandling
første 9 mndr etter UCS kan medføre
stenttrombose, med dødelighet 15-40%
• Seponer heller ikke før ekstrakardiale
inngrep (unntak hjerne eller spinalkanal)
Thrombin is a link between tissue damage, the
coagulation system and blood platelets
Ticlopidine
Clopidogrel
ADP
GPIIb/IIIainhibitors
Platelet
activation
Platelet
aggregation
Collagen
TXA2
Aspirin
Tissue
Factor
Thrombin
Coagulation
system
Fibrinogen
Fibrin
THROMBUS
Prothrombin
Hirudin/bivalirudin
AT
LMWH
Heparin
Becker R et al, J Invas Cardiol. 2003;Aug(suppI):1-15 and Narayanan S., Ann Clin Lab Sci. 1999;29:275-280.
Antitrombotisk behandling ved koronarsykdom
og ikke angiografi/PCI første dag
• Ustabil angina pectoris og
NSTEMI
• ASA mg 300 mg x 1,
deretter 75 mg x 1 på
ubestemt tid.
• Brilique® (Ticagrelor) 180
mg x 1, deretter 90 mg x 2 i
(3)-12 mnd*.(Evt.
klopidogrel® 300-600 mg x
1, deretter 75 mg x 1 i 3-12
mnd*. Ved økt blødningsfare
og konservativ strategi uten
PCI – spesielt hos eldre.)
• Klexane® 1 mg/kg x 2 eller
Fragmin® 120 IE/kg x 2 sc.
Evt. Arixtra® 2,5 mg x 1 sc.
Inntil angiografisk avklaring
evt. utskrivelse. Arixtra® ved
økt blødningsfare og
Blødning ved NSTEMI
• Risiko øker ved høye doser antitrombotisk
behandling, eldre, nedsatt nyrefunksjon,
og varighet av behandling
• Blødning medfører dårligere prognose
• Pasienter som blør skal ikke henvises
koronar angiografi
• Hb bør være >10 g/dl før angio, gi ikke
blod før Hb går under 7-8 g/dl
Kvinner/menn
• Samme indikasjoner for koronar angio
• Samme mortalitet ved akutt hjerteinfarkt
• Sparsom med data på IIb/IIIa hos kvinner,
brukes derfor kun hos høy-risiko individ
TIMI UA Risk Score: 1oEP at 6 m - Tactics
Death/MI/ACS Rehosp (%)
CONS
35
INV
OR=0.75
CI (0.57, 1.00)
30
25
30,6
20,3
20
15
OR=0.55
CI (0.33, 0.91)
19,5
16,1
11,8
12,8
Low
0-2
10
5
0
Intermed. 3-4
High
5-7
TIMI Risk Score
% of Pts:
25%
60%
15%
Tid fra symptomstart til behandling relatert til 1-års overlevelse
Antman Circ 2005