Ustabile koronarsyndrom (II) Jan Erik Nordrehaug Prof. Klinisk Insitutt II, UiB Diagnosen Akutt hjerteinfarkt • Ikke et enkelt kriterium som bestemmer diagnosen, den bygges opp ved flere kriterier samlet og underbygges av klinisk situasjon: 1. akutte brystsmerter, stigning av biomarkører, relevante NYE EKG forandringer 2. klinisk situasjon underbygger diagnosen 3. utelukke andre årsaker til oppfyllelse av kriteriene Ekstrakardiale akutte brystsmerter • Aortadisseksjon (HT, Marfan) • Lunge, pleura (pneumothorax, lungeemboli, pneumoni, pleuritt) • Gastro (perforert ulcus, gallestein, pankreatitt) • nevro (akutt radikulitt, herpes zoster) • ”Febril myalgi” (coxsackie B virus, infl.likn.) • Myalgi, costae (Tietzes syndrom) Videre inndeling av hjerteinfarkt med henblikk på behandling: Spørsmål 1 ved akutte brystsmerter: Er dette et hjerteinfarkt? Når diagnosen akutt hjerteinfarkt er overveiende sannsynlig basert på INFARKT kriterier og klinisk situasjon, still da: Spørsmål 2: Hva gjør vi nå: Foreta ny klassifisering av infarktet med henblikk på hvilken behandling som skal velges og pasientlogistikk (pasientflyt). Er det et STEMI? Time-to-Treatment STEMI Gersh JB et al. JAMA 2005;293:97986 Akutte brystsmerter – pasienten er hjemme (tlf samtale) • Fastslå alder, personnummer i tilfelle samtalen blir brutt, tidspunkt for start av brystsmerter (total iskemitid), lokalisasjon og intensitet/kvalme/kaldsvett av smerter • Epidemiologiske risikofaktorer (diabetes, røyk, hypertensjon, koronarsykdom i slekten under 65 år, kjent hyperkolesterolemi • Kjent hjertesykdom fra før Akutte brystsmerter – pasienten er hjemme • Kjøre inn til kontoret/legevakt i privatbil, eller bli kjørt? NEI • Rykke ut? OK hvis portabelt EKG apparat • Sende ambulanse? Som oftest best, de sender også EKG til sykehuset, samt MONA (morfin, oksygen, nitro, ASA) • Plavix 600 mg hvis gjeldende retningslinjer. IKKE Efient eller Brilique prehospitalt. Strategi trombolyse eller PCI • Alle pasienter med symptomdebut <12 t • Gjør deg kjent med lokale forhold der du arbeider (transportmuligheter, pre-hospital trombolyse, pre-hospitalt EKG) • HOVEDREGEL: Beregn tidstap ved start av trombolyse vs start av PCI. Hvis trombolyse kan startes inntil 90-120 minutter før PCI kan utføres, bruk trombolyse. Ellers velg alltid PCI Pasienten er hjemme eller i ambulansen: trombolyse eller PCI • Reperfusjon med perkutan koronar angioplastikk eller trombolyse er sannsynlig likeverdige første 3 timer fra symptomdebut, hvis transportid mer en 60 minutter til PCI sykehus. • Det vil være effekt av trombolyse opp til 12 timer fra symptomdebut, men den svekkes mer enn PCI effekt Trombolyse • Enten trombolyse eller PCI, rednings (rescue) PCI kan utføres hvis mislykket trombolyse • Tenecteplase (Metalyse) brukes mest, doseres etter pasientvekt • Tilleggsbehandling ved Metalyse: Klexane i 2-4 døgn (+ ASA på livstid) • Hvis trombolyse, sørg alltid for PCI dagen etter behandlingen Long term results of Fibrinolysis (trombolyse) vs PCI The DANAMI II study Nielsen PH et al. Circulation 2010;121:1484-91 Antitrombotisk behandling ved STEMI etter akutt PCI • ASA 300 mg x 1 før PCI, deretter 75 mg x 1 på ubestemt tid. • Efient® (Prasugrel) 60 mg x 1, deretter (5)-10 mg x 1 i (3)12 mnd* (redusert vedlikeholdsdose ved >75år og <60kg, cave; cerebralt insult) • Ufraksjonert heparin 5000 IE x 1 ved start av PCI iv. Kvinner > 70 år; ½ dose. • (Evt. Brilique® (Ticagrelor) 180 mg x 1, deretter 90 mg x 2 i (3)-12 mnd*). • (Evt. klopidogrel 600 mg x 1, deretter 75 mg x 1 i (3)-12 mnd* ved økt blødningsfare.) • Brilique har effekt på kliniske endepunkter i opp til 2 år ifølge siste randomiserte studier *Hos pasienter som har fått ladningsdose med klopidogrel hvor man dagen etter ønsker å skifte til Efient® (Prasugrel)/ Brilique® (Ticagrelor) anbefales ny ladningsdose av det aktuelle preparatet dersom pasienten ikke har fått GPIIbIIIa hemmer. NSTEMI/Ustabil angina • Pasienten er hjemme. EKG viser ikke STEMI • Hvis ikke normalt EKG, pasienten innlegges lokalsykehus med mistanke om ustabilt koronarsyndrom til videre undersøkelse og troponin bestemmelse. • Hvis normalt EKG, legg inn i lokal sykehus hvis klinisk mistanke om UCS • MONA og evt. Plavix NSTEMI/Ustabil angina – strategier i akuttmottak Få oversikt over kriterier som gir indikasjon for snarlig koronar angiografi: • Refraktære brystsmerter ledsaget av STsenkning og/eller hemodynamisk instabilitet bør henvises angiografi så snart som mulig • Refraktære smerter alene er nok til å henvise til koronar angiografi Class III: not recommended Evidens nivå A: data fra flere randomiserte studier B: en enkelt rand. studie eller stor ikke-rand. studie C: ekspert consensus, registre, små studier NSTEMI - behandling • Ved innkomst i sykehus: - Sengeleie, sedering, morfin 2.5-5 mg IV (halv dose til eldre), nitroglycerin, oksygen - Acetylsalicylsyre (ASA), startdose alltid >100 mg, gis alltid selv om tidligere behandling - Clopidogrel (Plavix) 300-600 mg, deretter 75 mg daglig i 9-12 måneder - ASA hemmes av ALLE NSAIDS, hvis NSAID MÅ brukes, gi ASA morgen og NSAID kveld NSTEMI - behandling • Ufraksjonert heparin eller bivalirudin startes dersom angio kan gjøres innkomstdagen, hvis senere angio startes lavmolekylært heparin SC (f eks Klexane) • IIb/IIIa glycoprotein receptor hemmer brukes ved middels og høy risiko OG koronar angio, brukes alltid sammen med trombin-hemmer (heparin). Bivalirudin kan erstatte IIb/IIIa hemmer NSTEMI - behandling • Nitrater - kun symptomatisk effekt • beta-blokkere – symptomatisk og prognostisk effekt • kalsium antagonister – symptomatisk effekt • statiner – prognostisk effekt (og symptomatisk) • Trippel behandling med ASA, clopidogrel og Marevan anbefales generelt ikke uten på helt spesielle indikasjoner NSTEMI - behandling • Koronar angiografi viser om det er teknisk mulig å foreta utblokking med stent eller hjertekirurgi (ratio ca 85:15%) • Avbrudd av antitrombotisk behandling første 9 mndr etter UCS kan medføre stenttrombose, med dødelighet 15-40% • Seponer heller ikke før ekstrakardiale inngrep (unntak hjerne eller spinalkanal) Thrombin is a link between tissue damage, the coagulation system and blood platelets Ticlopidine Clopidogrel ADP GPIIb/IIIainhibitors Platelet activation Platelet aggregation Collagen TXA2 Aspirin Tissue Factor Thrombin Coagulation system Fibrinogen Fibrin THROMBUS Prothrombin Hirudin/bivalirudin AT LMWH Heparin Becker R et al, J Invas Cardiol. 2003;Aug(suppI):1-15 and Narayanan S., Ann Clin Lab Sci. 1999;29:275-280. Antitrombotisk behandling ved koronarsykdom og ikke angiografi/PCI første dag • Ustabil angina pectoris og NSTEMI • ASA mg 300 mg x 1, deretter 75 mg x 1 på ubestemt tid. • Brilique® (Ticagrelor) 180 mg x 1, deretter 90 mg x 2 i (3)-12 mnd*.(Evt. klopidogrel® 300-600 mg x 1, deretter 75 mg x 1 i 3-12 mnd*. Ved økt blødningsfare og konservativ strategi uten PCI – spesielt hos eldre.) • Klexane® 1 mg/kg x 2 eller Fragmin® 120 IE/kg x 2 sc. Evt. Arixtra® 2,5 mg x 1 sc. Inntil angiografisk avklaring evt. utskrivelse. Arixtra® ved økt blødningsfare og Blødning ved NSTEMI • Risiko øker ved høye doser antitrombotisk behandling, eldre, nedsatt nyrefunksjon, og varighet av behandling • Blødning medfører dårligere prognose • Pasienter som blør skal ikke henvises koronar angiografi • Hb bør være >10 g/dl før angio, gi ikke blod før Hb går under 7-8 g/dl Kvinner/menn • Samme indikasjoner for koronar angio • Samme mortalitet ved akutt hjerteinfarkt • Sparsom med data på IIb/IIIa hos kvinner, brukes derfor kun hos høy-risiko individ TIMI UA Risk Score: 1oEP at 6 m - Tactics Death/MI/ACS Rehosp (%) CONS 35 INV OR=0.75 CI (0.57, 1.00) 30 25 30,6 20,3 20 15 OR=0.55 CI (0.33, 0.91) 19,5 16,1 11,8 12,8 Low 0-2 10 5 0 Intermed. 3-4 High 5-7 TIMI Risk Score % of Pts: 25% 60% 15% Tid fra symptomstart til behandling relatert til 1-års overlevelse Antman Circ 2005
© Copyright 2024