STEMI - St. Olavs Hospital
Hjerteinfarkt med ST-elevasjon Kurs i Koronarsykdom og hjertesvikt Trondheim, 6/10-15 Rune Wiseth Klinikk for hjertemedisin St. Olavs Hospital 1 Nomenklatur STEMI NSTEMI 2 Data fra Norsk hjerteinfarktregister 2013 – 13 043 hjerteinfarkter hos 12 336 pasienter – 70 % NSTEMI – 28 % STEMI – 30 dagers mortalitet: 10% Jortveit et al. TDNLF 2014 3 Andel STEMI som behandles med trombolyse Kilde: Norsk hjerteinfarktregister 4 Andel STEMI som behandles med trombolyse Kilde: Norsk hjerteinfarktregister 5 Andel STEMI som behandles med trombolyse –Ca 400 trombolysebehandlede STEMI –Ingen forskjell i 30-dagers mortalitet mellom regionene Kilde: Norsk hjerteinfarktregister 6 Akutt ST-elevasjonsinfarkt (STEMI) trombotisk okklusjon av koronarkar Rask, fullstendig og vedvarende REPERFUSJON avgjørende for prognose 7 STEMI –Trombolyse – PCI –Plakk –Ruptur 8 Myokardnekrose • • • Starter 30-45min etter okklusjonen Etter 90min er 40-50% nekrotisert Etter 6t er nekrosen ofte fullstendig • Kollateraler modifiserer disse utsagnene • Ofte er okklusjonen subtotal/fluktuerende AHA Textbook of Advanced Cardiac Life Support, 1999 9 • • • • –Tidsaspektet! – Vindu på noen timer – Minutter teller 10 Time 0-1, Golden hour – 65 liv spart v/1000 behand. Time 1-2 – 37 liv spart v/1000 behand. Time 2-3 – 26 liv spart v/1000 behand. Time 3-6; – 29 liv spart v/1000 behand. –Intravenøs trombolytisk behandling God dokumentasjon Enkel administrasjon Kan iverksettes raskt Prehospitalbehandling mulig og dokumentert 11 Intravenøs trombolytisk behandling Begrensninger • Manglende reperfusjon hos 30-35% • Rest-stenose - ofte70-80% diameterstenose – Risiko for reokklusjon/reinfarkt • Blødningsrisiko – Kontraindikasjoner 12 Rest-stenose etter vellykket trombolytisk behandling 13 Indikasjon for primær PCI • 62 år gammel mann • Hypertensjon • Tobakk • Brystsmerter i en og en halv time • Kort veil til s.hus 14 ESC 2012 15 ESC 2012 16 17 Trombolytisk behandling • Metalyse – Vektjustert • Tilleggsbehandling: – ASA 300 mg po – Plavix 300 po (>75 år: 75 mg) – Klexane – 30 mg Iv bolus ved alder < 75, ingen bolus > 75 år – 1 mg/kg s.c. ved alder < 75 (>75 år: 0,75 mg/kg) 18 Helse Midt-Norge –xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx –40 000 –88 000 –45 000 –70 000 –87 000 –40 000 –220 000 –47 000 –Vestnes en lørdag morgen kl 0900. –58 år gammel mann –Brystsmerter i en time –xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 19 Prehospital diagnostikk og behandling • • • • • • Prehospital EKG til Molde Metalyse ASA 300 mg Plavix 300 mg Klexane 30 mg iv Klexane 80 mg sc • Helikopter 20 Rescue PCI – Indikasjon • < 50% ST-resolusjon 60 minutter etter trombolytisk behandling • Ofte vanskelig vurdering 21 Trombolyse eller primær PCI ved STEMI - Hva er best? 22 Trombolyse eller primær PCI ved STEMI Hva er best? Primær PCI er best hvis det kan tilbys raskt av erfarent team ”..timely manner in high volume PCI centres with experienced operators and 24/7 catheterization laboratory activation…” 23 ESC 2012 24 –JACC September 2009 25 NORDISTEMI • n=266 • Prehospital trombolyse, > 90 min til PCI-senter • Randomisert til: – Transport til invasivt senter – Transport til lokalsykehus • 27% overflyttet for RESCUE-PCI • Primært endepunkt: – Død, reinfarkt, slag, ny ischemiepisode etter 12 mnd 26 27 p=0.19 p=0.01 –NORDISTEMI –Bøhmer et al, JACC 2009 28 Tre studier STREAM PRAMI CvLPRIT 29 STREAM-studien Prehospital trombolyse eller primær PCI N= 1892 STEMI < 3 timers sykehistorie >1 time til primær PCI Vellykket trombolyse: PCI etter 6-24 timer Primært endepunkt: Død, sjokk, stuvningssvikt, reinfarkt etter 30 dager NEJM april 2013 30 STREAM-studien P=0.21 Totalmoratiltet -30 dg: 4.6% Tenecteplase 4.4% Prim PCI 31 STREAM – mer intrakraniell blødning med trombolyse ’ 32 Påstand Hvis STEMI behandling i Norge skal bli enda bedre må enda flere få trombolyse enda tidligere! 33 Primær PCI eller trombolyse? 34 Primær PCI eller trombolyse? Hva kan vi akseptere? 35 Primær PCI eller trombolyse? 100 min 178 min 36 Primær PCI eller trombolyse? 100 min 78 min 178 min 37 STREAM-studien – konklusjon: Farmakoinvasiv strategi med prehospital trombolyse etterfulgt av angiografi gir effektiv reperfusjon ved kort sykehistorie, men økt risiko for intrakraniell blødning. 38 Tidstap ved STEMI Resultater fra studentoppgave ”Tidsnok?” En kvalitetsstudie av akutt STEMI-behandling i Helse MidtNorge Stein Morten Jordalen Meyer Øystein Berge 39 Det tar ofte mer tid enn vi tror…. < 2timer til FMC PCI innen 90 min? 80 70 60 % >2timer tilFMC PCI innen 120 min? 50 40 30 20 10 0 40 PRAMI –studien - ”Preventive angioplasty in myocardial infarction” Problemstilling: PCI kun av culprit eller også av andre stenoser? • n= 465 • Primær PCI – Hvis stenose > 50% i annen arterie – randomisert til enten: • A) PCI av ”ikke-culprit” • B) Ingen ytterligere PCI – Primært endepunkt: • Kardial død, MI, refraktær angina ”Staged PCI was discouraged” NEJM sept 2013 41 CvLPRIT – Treatment of IRA only with complete revascularisation at index admission – n= 257, 12 mnd resultater • Kombinert endepunkt redusert ved full revaskularisering • Ingen signifikante forskjeller på hvert av endepunktene • Liten studie • NB - viktig å skille mellom index procedure og index admission 42 Behandling av STEMI Hvor står vi? • LOGISTIKK - +++ • Rekanalisering av epikardiale arterie +++ • Mikrosirkulasjon + • No-reflow er et problem 43 LAND HER ! 44 LAND HER ! Med eller uten trombolyse! 45
© Copyright 2024