registreringsprotokoll for oppfølging av kognisjon hos barn

REGISTRERINGSPROTOKOLL FOR OPPFØLGING AV KOGNISJON HOS BARN MED CP
Det skal benyttes en ny protokoll for hver undersøkelse som gjennomføres av barnet
BAKGRUNN
Personalia
Barnets navn _______________________________________________________________________
Barnets personnummer
|_|_|_|_|_|_| - |_|_|_|_|_|
Samtykkeskjema til å delta i programmet levert dato (år/mnd)
|_|_|_|_| |_|_|
Generelt evnenivå
Gjennomføring
Vurderingen er gjort i forbindelse med den aktuelle undersøkelsen?
Ja
Vurderingen gjennomført av
HABU
Vurderingen ble gjennomført (år/mnd)
|_|_|_|_| |_|_|
Metode
Instrument brukt for vurdering av generelt evnenivå
Bayley-III
Merill-Palmer
Leiter-r
WPPSI-III
Griffith’s
Wechsler NV
Instrument brukt for vurdering av adaptive ferdigheter
Vineland-II
PEDI
Nei
Andre
WISC-IV
Mullen
Annet
Annet
Vurdering av generelt evnenivå er kun basert på klinisk observasjon...................................................
Vurdering av kognitivt nivå basert på ICD-10
Uklart; ikke forsøkt vurdert…………………………………………………………………………………………………….
Uklart; det har ikke vært mulig å avgjøre utfra hittil gjennomførte undersøkelser………………..
Ingen utviklingsforstyrrelse……………………………………………………………………………………………………
Ingen generell utviklingsforstyrrelse, men spesifikke vansker (F80-F83)………………………………..
Lett psykisk utviklingshemning (F70)………………………………………………………………………………………
Moderat psykisk utviklingsheming (F71)………………………………………………………………………………..
Alvorlig eller dyp psykisk utviklingsheming (F72 og F73)…………………………………………………………
Eventuelle tilleggesvansker (sett kryss hvis problemområde, sett flere kryss om nødvendig)
Syn
Beskriv___________________________________________________
Hørsel
Beskriv___________________________________________________
Epilepsi
Beskriv___________________________________________________
Spisevansker
Beskriv___________________________________________________
Ernæringsvansker
Beskriv___________________________________________________
Annet
Beskriv___________________________________________________
Barnets navn:____________________________________________________________________
Barnets fødselsdato: |_|_|_|_|_|_|
AKTUELL UNDERSØKELSE
År
Mnd
Dag
Undersøkelsestidspunkt (første undersøkelsesdag)
Fødselsdato
Barnets alder på undersøkelsestidspunktet
Undersøkelsessted
Barnehabiliteringstjenesten………………………………………………………………………………………………..
Andre instanser:
Voksenhabiliteringstjenesten…………………………………………………………………………………
PPT………………………………………………………………………………………………………………………….
Statped…………………………………………………………………………………………………………………..
BUP…………………………………………………………………………………………………………………........
Barnevernet……………………………………………………………………………………………………………
Privatpraktiserende psykolog…………………………………………………………………………………
Andre……………………………………………………………………………………………………………………..
Navn på utreder_____________________________________________________________________
Type
undersøkelse
Us gjennomført?
JA
NEI**
Tidspunkt
(år/mnd)
5/6 års us
12/13 års us
Evnetest benyttet
(sett ring)
WPPSI-III
WISC-IV
Barnets alder v/us
(år;mnd)
Annet*
Annet*
*Instrument brukt for vurdering av generelt evnenivå hvis markert som annet enn standard:
Bayley-III
WPPSI-III
WISC-IV
Merill-Palmer
Griffith’s
Mullen
Leiter-r
Wechsler NV
Annet
** Årsak til at undersøkelsen ikke ble gjennomført (sett kryss)
Foresatte ønsket det ikke
Barnet var ikke i stand til å gjennomføre undersøkelsen
Habiliteringen hadde ikke ressurser til å gjennomføre undersøkelsen
Andre forhold
Tilrettelegging
Tilrettelegging nødvendig for å få gjennomført undersøkelsen ?
JA
NEI
Hvis ja, hva slags tilrettelegging ble gjort (sett om nødvendig flere kryss):
Testing fordelt over flere dager……………………………………………………………………………………………..
Kortere arbeidsøkter/hyppigere pauser………………………………………………………………………………..
Endret responsmåte
Alternativ form for peking…………………………………………………………………………………………
Partnerassistert skanning…………………………………………………………………………………………
Annet………………………………………………………………………………………………………………………..
Annet (beskriv)……………………………………………………………………………………………………………………..
Registreringsprotokoll for oppfølging av kognisjon hos barn med CP
Side 2
Barnets navn:____________________________________________________________________
Barnets fødselsdato: |_|_|_|_|_|_|
Resultater fra aktuell undersøkelse
Det registreres kun skalerte skårer, summerte skalapoeng og T-skårer, ikke IQ
WPPSI-III
Terningmønster
Informasjon
Matriser
Ordforståelse
Bildekategorier
Symbolleting
Ordresonnering
Koding
Resonnering
Bildeutfylling
Likheter
Passivt ordforråd
Puslespill
Bildebenevnelse
Skalerte skårer
WISC-IV
Terningmønster
Likheter
Tallhukommelse
Bildekategorier
Koding
Ordforståelse
Bokstav-tall serier
Matriser
Resonnering
Symbolleting
Bildeutfylling
Utstrykning
Informasjon
Regning
Ordresonnering
Skalerte skårer
WPPSI-III
Summerte
skalapoeng
WISC-IV
Summerte
skalapoeng
Verbal
Utføring
Hastighet
Hele skalaen
Basal språkindeks
Verbal
Perseptuell resonnering
Prosesseringshastighet
Arbeidsminne
Hele skalaen
VMI
Visual-motor integration
Visual perception
Motor coordination
Skalerte skårer
BRIEF/BRIEF-F
Vineland-II
Summerte
skalapoeng
Impulskontroll
Fleksibilitet
Emosjonell kontroll
Igangsetting
Arbeidshukommelse
Planlegging/organisering
Orden
Monitorering
Atferdsreguleringsindeks
Metakognitiv indeks
Global selvstyringsindeks
Kommunikasjon
Dagliglivets ferdigheter
Sosiale ferdigheter
Motorikk
PEDI
Funksjonelle
ferdigheter
Hjelpebehov
T-skåre T-skåre
Foreldre Lærer
Tilpasningsbehov
Personlig pleie
Bevegelsesevne
Sosial evne
Registreringsprotokoll for oppfølging av kognisjon hos barn med CP
Side 3
Barnets navn:____________________________________________________________________
Barnets fødselsdato: |_|_|_|_|_|_|
Vurdering av testresultatene
Basert på:
Klinisk signifikansnivå p < 0.05…………………………………………………………………………………………………………..
Klinisk observasjon………………………………………………………………………………………………………………………………
Overordnet vurdering av evneprofil
Verbal funksjon > Perseptuell funksjon……………………………………………………………………………………………….
Verbal funksjon < Perseptuell funksjon……………………………………………………………………………………………….
Ingen signifikant differanse mellom verbal og perseptuell funksjon……………………………………………………
REGISTRERING
Denne registreringsprotokollen benyttes kun som en del av barnets medisinske journal…………………….
Denne registreringsprotokollen sendes kun inn til CPOP/CPUP for sentral registrering……………………….
Denne registreringsprotokollen benyttes både som en del av barnets medisinske journal og sendes
inn til CPOP/CPUP for sentral registrering…………………………………………………………………………………………….
Annet (beskriv)…………………………………......................................................................................................
Registreringsprotokoll for oppfølging av kognisjon hos barn med CP
Side 4