registreringsprotokoll for oppfølging av kognisjon hos barn
REGISTRERINGSPROTOKOLL FOR OPPFØLGING AV KOGNISJON HOS BARN MED CP Det skal benyttes en ny protokoll for hver undersøkelse som gjennomføres av barnet BAKGRUNN Personalia Barnets navn _______________________________________________________________________ Barnets personnummer |_|_|_|_|_|_| - |_|_|_|_|_| Samtykkeskjema til å delta i programmet levert dato (år/mnd) |_|_|_|_| |_|_| Generelt evnenivå Gjennomføring Vurderingen er gjort i forbindelse med den aktuelle undersøkelsen? Ja Vurderingen gjennomført av HABU Vurderingen ble gjennomført (år/mnd) |_|_|_|_| |_|_| Metode Instrument brukt for vurdering av generelt evnenivå Bayley-III Merill-Palmer Leiter-r WPPSI-III Griffith’s Wechsler NV Instrument brukt for vurdering av adaptive ferdigheter Vineland-II PEDI Nei Andre WISC-IV Mullen Annet Annet Vurdering av generelt evnenivå er kun basert på klinisk observasjon................................................... Vurdering av kognitivt nivå basert på ICD-10 Uklart; ikke forsøkt vurdert……………………………………………………………………………………………………. Uklart; det har ikke vært mulig å avgjøre utfra hittil gjennomførte undersøkelser……………….. Ingen utviklingsforstyrrelse…………………………………………………………………………………………………… Ingen generell utviklingsforstyrrelse, men spesifikke vansker (F80-F83)……………………………….. Lett psykisk utviklingshemning (F70)……………………………………………………………………………………… Moderat psykisk utviklingsheming (F71)……………………………………………………………………………….. Alvorlig eller dyp psykisk utviklingsheming (F72 og F73)………………………………………………………… Eventuelle tilleggesvansker (sett kryss hvis problemområde, sett flere kryss om nødvendig) Syn Beskriv___________________________________________________ Hørsel Beskriv___________________________________________________ Epilepsi Beskriv___________________________________________________ Spisevansker Beskriv___________________________________________________ Ernæringsvansker Beskriv___________________________________________________ Annet Beskriv___________________________________________________ Barnets navn:____________________________________________________________________ Barnets fødselsdato: |_|_|_|_|_|_| AKTUELL UNDERSØKELSE År Mnd Dag Undersøkelsestidspunkt (første undersøkelsesdag) Fødselsdato Barnets alder på undersøkelsestidspunktet Undersøkelsessted Barnehabiliteringstjenesten……………………………………………………………………………………………….. Andre instanser: Voksenhabiliteringstjenesten………………………………………………………………………………… PPT…………………………………………………………………………………………………………………………. Statped………………………………………………………………………………………………………………….. BUP…………………………………………………………………………………………………………………........ Barnevernet…………………………………………………………………………………………………………… Privatpraktiserende psykolog………………………………………………………………………………… Andre…………………………………………………………………………………………………………………….. Navn på utreder_____________________________________________________________________ Type undersøkelse Us gjennomført? JA NEI** Tidspunkt (år/mnd) 5/6 års us 12/13 års us Evnetest benyttet (sett ring) WPPSI-III WISC-IV Barnets alder v/us (år;mnd) Annet* Annet* *Instrument brukt for vurdering av generelt evnenivå hvis markert som annet enn standard: Bayley-III WPPSI-III WISC-IV Merill-Palmer Griffith’s Mullen Leiter-r Wechsler NV Annet ** Årsak til at undersøkelsen ikke ble gjennomført (sett kryss) Foresatte ønsket det ikke Barnet var ikke i stand til å gjennomføre undersøkelsen Habiliteringen hadde ikke ressurser til å gjennomføre undersøkelsen Andre forhold Tilrettelegging Tilrettelegging nødvendig for å få gjennomført undersøkelsen ? JA NEI Hvis ja, hva slags tilrettelegging ble gjort (sett om nødvendig flere kryss): Testing fordelt over flere dager…………………………………………………………………………………………….. Kortere arbeidsøkter/hyppigere pauser……………………………………………………………………………….. Endret responsmåte Alternativ form for peking………………………………………………………………………………………… Partnerassistert skanning………………………………………………………………………………………… Annet……………………………………………………………………………………………………………………….. Annet (beskriv)…………………………………………………………………………………………………………………….. Registreringsprotokoll for oppfølging av kognisjon hos barn med CP Side 2 Barnets navn:____________________________________________________________________ Barnets fødselsdato: |_|_|_|_|_|_| Resultater fra aktuell undersøkelse Det registreres kun skalerte skårer, summerte skalapoeng og T-skårer, ikke IQ WPPSI-III Terningmønster Informasjon Matriser Ordforståelse Bildekategorier Symbolleting Ordresonnering Koding Resonnering Bildeutfylling Likheter Passivt ordforråd Puslespill Bildebenevnelse Skalerte skårer WISC-IV Terningmønster Likheter Tallhukommelse Bildekategorier Koding Ordforståelse Bokstav-tall serier Matriser Resonnering Symbolleting Bildeutfylling Utstrykning Informasjon Regning Ordresonnering Skalerte skårer WPPSI-III Summerte skalapoeng WISC-IV Summerte skalapoeng Verbal Utføring Hastighet Hele skalaen Basal språkindeks Verbal Perseptuell resonnering Prosesseringshastighet Arbeidsminne Hele skalaen VMI Visual-motor integration Visual perception Motor coordination Skalerte skårer BRIEF/BRIEF-F Vineland-II Summerte skalapoeng Impulskontroll Fleksibilitet Emosjonell kontroll Igangsetting Arbeidshukommelse Planlegging/organisering Orden Monitorering Atferdsreguleringsindeks Metakognitiv indeks Global selvstyringsindeks Kommunikasjon Dagliglivets ferdigheter Sosiale ferdigheter Motorikk PEDI Funksjonelle ferdigheter Hjelpebehov T-skåre T-skåre Foreldre Lærer Tilpasningsbehov Personlig pleie Bevegelsesevne Sosial evne Registreringsprotokoll for oppfølging av kognisjon hos barn med CP Side 3 Barnets navn:____________________________________________________________________ Barnets fødselsdato: |_|_|_|_|_|_| Vurdering av testresultatene Basert på: Klinisk signifikansnivå p < 0.05………………………………………………………………………………………………………….. Klinisk observasjon……………………………………………………………………………………………………………………………… Overordnet vurdering av evneprofil Verbal funksjon > Perseptuell funksjon………………………………………………………………………………………………. Verbal funksjon < Perseptuell funksjon………………………………………………………………………………………………. Ingen signifikant differanse mellom verbal og perseptuell funksjon…………………………………………………… REGISTRERING Denne registreringsprotokollen benyttes kun som en del av barnets medisinske journal……………………. Denne registreringsprotokollen sendes kun inn til CPOP/CPUP for sentral registrering………………………. Denne registreringsprotokollen benyttes både som en del av barnets medisinske journal og sendes inn til CPOP/CPUP for sentral registrering……………………………………………………………………………………………. Annet (beskriv)…………………………………...................................................................................................... Registreringsprotokoll for oppfølging av kognisjon hos barn med CP Side 4
© Copyright 2024