Søknad om tillatelse til tiltak etter plan- og bygningsloven § 20-3, jf. § 20-1 Rammetillatelse Ett-trinns søknadsbehandling Oppfylles vilkårene for 3 ukers saksbehandling, jf. § 21-7 annet ledd? Ja Nei Berører tiltaket eksisterende eller fremtidige arbeidsplasser? Søknad om ansvarsrett for ansvarlig søker Foreligger sentral godkjenning? Ja Ja Nei Hvis ja, skal samtykke innhentes fra Arbeidstilsynet før igangsetting av tiltaket. Byggblankett 5177 med vedlegg. Nei Hvis nei, vedlegg byggblankett 5159. Berører tiltaket byggverk oppført før 1850, Ja jf. Kulturminneloven § 25, andre ledd? Hvis ja, skal uttalelse fra fylkeskommunen foreligge før igangsettelse av tiltaket. Opplysninger gitt i søknad eller vedlegg til søknaden, herunder oppretting eller endring av matrikkelenhet, vil bli registrert i matrikkelen. Nei Søknaden gjelder Gnr. Eiendom/ byggested Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Bygningsnr. Adresse Planlagt bruk/formål Bolig Tiltakets art pbl § 20-1 (flere kryss mulig) Postnr. Fritidsbolig Garasje Annet: Bolignr. Kommune Poststed Beskriv Bygn.typekode (jf. s. 2) Nye bygg og anlegg Nytt bygg *) Endring av bygg og anlegg Tilbygg, påbygg, underbygg *) Fasade Konstruksjon Reparasjon Ombygging Endring av bruk Bruksendring Vesentlig endring av tidligere drift Riving Hele bygg *) Deler av bygg *) Anlegg Bygn.tekn. installasj.**) Nyanlegg *) Endring Reparasjon Endring av bruksenhet i bolig Oppdeling Sammenføyning Parkeringsplass *) Anlegg Veg Vesentlig terrenginngrep Anlegg Innhegning, skilt Innhegning mot veg Reklame, skilt, innretning e.l. *) Byggblankett 5175 fylles ut og **) Gjelder kun når installasjonen vedlegges. (Vedlegg gruppe A) ikke er en del av et større tiltak. Vedlegg Beskrivelse av vedlegg Gruppe Nr. fra – til Opplysninger om tiltakets ytre rammer og bygningsspesifikasjon (Byggblankett 5175) A – Dispensasjonssøknad (begrunnelse/vedtak) (pbl kap. 19) B – Nabovarsling (Kvittering for nabovarsel/Opplysninger gitt i nabovarsel/nabomerknader/kommentarer til nabomerknader) C – Situasjonsplan, avkjørselsplan bygning/eiendom D – Tegninger E – Redegjørelser/kart F – Søknad om ansvarsrett/gjennomføringsplan G – Boligspesifikasjon i Matrikkelen H – Uttalelse/vedtak fra annen offentlig myndighet I – Andre vedlegg Q – Ikke relevant Erklæring og underskrift Ansvarlig søker bekrefter at hele tiltaket belegges med ansvar, og dekker kravene i henhold til plan- og bygningsloven. En er kjent med reglene om straff og sanksjoner i pbl kap. 32 og at det kan medføre reaksjoner dersom det gis uriktige opplysninger. Ansvarlig søker for tiltaket Tiltakshaver Foretak Org.nr. Adresse Adresse Postnr. Postnr. Poststed Kontaktperson Telefon Mobiltelefon Poststed Eventuelt organisasjonsnummer E-post E-post Dato Navn Underskrift Gjentas med blokkbokstaver Blankett 5174 Bokmål © Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.07.2015 Dato Telefon (dagtid) Underskrift Gjentas med blokkbokstaver Side 1 av 2 Bygningstypekoder BOLIG Dersom bruksarealet til bolig er større enn bruksarealet til annet enn bolig, velges bygningstype kodet innen hovedgruppen "Bolig" (111–199). Ved valg av bygningstype velges den med størst andel av arealet innen hovedgruppen. Enebolig 111 Enebolig 112 Enebolig med hybel/sokkelleilighet 113 Våningshus 121 122 123 124 Tomannsbolig Tomannsbolig, vertikaldelt Tomannsbolig, horisontaldelt Våningshus, tomannsbolig, vertikaldelt Våningshus tomannsbolig, horisontaldelt 131 133 135 136 Rekkehus, kjedehus, andre småhus Rekkehus Kjede-/atriumhus Terrassehus Andre småhus med 3- boliger eller flere 141 142 143 144 145 146 Store boligbygg Stort frittligende boligbygg på 2 et. Stort frittliggende boligbygg på 3 og 4 et. Stort frittliggende boligbygg på 5 et. eller mer Store sammenbygde boligbygg på 2 et. Store sammenbygde boligbygg på 3 og 4 et. Store sammenbygde boligbygg på 5 et. eller mer Bygning for bofellesskap 151 Bo- og servicesenter 152 Studenthjem/studentboliger 159 Annen bygning for bofellesskap* Fritidsbolig 161 Hytter, sommerhus ol. fritidsbygg 162 Helårsbolig som benyttes som fritidsbolig 163 Våningshus som benyttes som fritidsbolig Koie, seterhus og lignende 171 Seterhus, sel, rorbu og liknende 172 Skogs- og utmarkskoie, gamme Garasje og uthus til bolig 181 Garasje, uthus, anneks til bolig 182 Garasje, uthus, anneks til fritidsbolig Annen boligbygning 193 Boligbrakker 199 Annen boligbygning (sekundærbolig reindrift) ANNET Dersom bruksarealet ikke omfatter bolig eller bruksarealet til bolig er mindre enn til annet, velges bygningstype kodet innen "Annet" (211–840) ut fra hovedgruppen som samlet utgjør det største arealet. Ved valg av bygningstype velges den med størst andel av arealet innen hovedgruppen. INDUSTRI OG LAGER Industribygning 211 Fabrikkbygning 212 Verkstedsbygning 214 Bygning for renseanlegg 216 Bygning for vannforsyning 219 Annen indusetribygning * Garasje- og hangarbygning 431 Parkeringshus 439 Annen garasje/-hangarbygning * Energiforsyningsbygning 221 Kraftstasjon (> 15 000 kVA) 223 Transformatorstasjon (> 10 000 kVA) 229 Annen energiforsyning * 231 232 233 239 Lagerbygning Lagerhall Kjøle- og fryselager Silobygning Annen lagerbygning * 241 243 244 245 248 249 Fiskeri- og landbruksbygning Hus for dyr/landbruk, lager/silo Veksthus Driftsbygning fiske/fangst/oppdrett Naust/redskapshus for fiske Annen fiskeri- og fangstbygning Annen landbruksbygning * KONTOR OG FORRETNING Kontorbygning 311 Kontor- og administrasjonsbygning, rådhus 312 Bankbygning, posthus 313 Mediabygning 319 Annen kontorbygning * 321 322 323 329 330 Forretningsbygning Kjøpesenter, varehus Butikk/forretningsbygning Bensinstasjon Annen forretningsbygning * Messe- og kongressbygning SAMFERDSEL OG KOMMUNIKASJON Ekspedisjonsbygning, terminal 411 Ekspedisjonsbygning, flyterminal, kontrolltårn 412 Jernbane- og T-banestasjon 415 Godsterminal 416 Postterminal 419 Annen ekspedisjon- og terminalbygning * Telekommunikasjonsbygning 429 Telekommunikasjonsbygning Blankett 5174 Bokmål Veg- og trafikktilsynsbygning 441 Trafikktilsynsbygning * 449 Annen veg- og biltilsynsbygning * 651 652 653 654 655 659 Idrettsbygning Idrettshall Ishall Svømmehall Tribune og idrettsgarderobe Helsestudio Annen idrettsbygning * HOTELL OG RESTAURANT Hotellbygning 511 Hotellbygning 512 Motellbygning 519 Annen hotellbygning * 661 662 663 669 Kulturhus Kino-/teater-/opera-/konsertbygning Samfunnshus, grendehus Diskotek Annet kulturhus * 671 672 673 674 675 679 Bygning for religiøse aktiviteter Kirke, kapell Bedehus, menighetshus Krematorium/gravkapell/bårehus Synagoge, moske Kloster Annen bygning for relilgiøse aktiviteter * 521 522 523 524 529 Bygning for overnatting Hospits, pensjonat Vandrer-/feriehjem Appartement Camping/utleiehytte Annen bygning for overnatting * 531 532 533 539 Restaurantbygning Restaurantbygning, kafébygning Sentralkjøkken, kantinebygning Gatekjøkken, kioskbygning Annen restaurantbygning * HELSE Sykehus 719 Sykehus * Sykehjem Sykehjem Bo- og behandlingssenter Rehabiliteringsinstitusjon, kurbad Annet sykehjem * KULTUR OG UNDERVISNING Skolebygning 611 Lekepark 612 Barnehage 613 Barneskole 614 Ungdomsskole 615 Kombinert barne- ungdomsskole 616 Videregående skole 619 Annen skolebygning * 721 722 723 729 Universitets-, høgskole og forskningsbygning 621 Universitet/høgskole m/auditorium, lesesal mv. 623 Laboratoriebygning 629 Annen universitets-, høgskole og forskningsbygning * FENGSEL, BEREDSKAP O.A. Fengselsbygning 819 Fengselsbygning * 641 642 643 649 Museums- og biblioteksbygning Museum, kunstgalleri Bibliotek/mediatek Zoologisk-/botanisk hage (bygning) Annen museums-/biblioteksbygning * Primærhelsebygning 731 Klinikk, legekontor/-senter/-vakt 732 Helse-/sosialsenter, helsestasjon 739 Annen primærhelsebygning * 821 822 823 824 825 829 830 840 Beredskapsbygning Politistasjon Brannstasjon, ambulansestasjon Fyrstasjon, losstasjon Stasjon for radarovervåk. av fly-/skipstrafikk Tilfluktsrom/bunker Annen beredskapsbygning * Monument Offentlig toalett *) eller bygning som har nær tilknytning til/ tjener slike bygninger © Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.07.2015 Side 2 av 2 Vedlegg nr. A- Opplysninger om tiltakets ytre rammer og bygningsspesifikasjon Vedlegg til Byggblankett 5174 Beskrivelse av hvordan tiltaket oppfyller byggesaksbestemmelsene, planbestemmelsene og planvedtak etter plan- og bygningsloven (pbl) innenfor angitte områder Opplysningene gjelder Gnr. Eiendom/ byggested Bnr. Festenr. Bygningsnr. Bolignr. Postnr. Poststed Seksjonsnr. Adresse Kommune Forhåndskonferanse Pbl § 21-1 Ja Forhåndskonferanse er avholdt og referat foreligger Nei Dispensasjonssøknad og fravik fra TEK10 Det søkes dispensasjon fra bestemmelsene i: (begrunnelse for dispensasjon gis på eget ark) Pbl Kap. 19 Vedlegg nr. Kommunale vedtekter/ forskrifter til pbl Plan- og bygningsloven med forskrifter Arealplaner Vegloven B– Vedlegg nr. Pbl § 31-2 Redegjørelse i eget vedlegg Det søkes om fravik fra TEK for eksisterende byggverk (pbl § 31-2) B– Arealdisponering Sett kryss for gjeldende plan Arealdel av kommuneplan Reguleringsplan Bebyggelsesplan Navn på plan Reguleringsformål i arealdel av kommuneplan/reguleringsplan/bebyggelsesplan - beskriv Planstatus mv. Velg aktuell kolonne iht. beregningsregel angitt i gjeldende plan* %-BYA Tomtearealet BYA a. Grad av utnytting iht. gjeldende plan % b. Byggeområde/grunneiendom** m2 c. Ev. areal som trekkes fra iht. beregn.regler %-BRA / %-TU m 2 U-grad 2 m % m2 m2 – BRA m2 m2 – d. Ev. areal som legges til iht. beregn.regler e. Beregnet tomteareal (b – c) eller (b + d) m2 = Arealbenevnelser f. Beregnet maks. byggeareal iht. plan (jf. a. og e.) BYA Grad av utnytting 2 = m2 BRA 2 BTA 2 m m m m m2 m2 m2 m2 m2 m2 – m2 – m2 – m2 – m2 – m2 i. Areal ny bebyggelse + m2 + m2 + m2 + m2 + m2 j. Parkeringsareal på terreng + m2 + m2 + m2 + m2 k. Areal byggesak = m2 = m2 = m2 = m2 = m2 = m2 m2 % m2 % l. Åpne arealer som inngår i k – m2 – m2 j. Parkeringsareal på terreng – m2 – m2 m. Areal matrikkelen = k – l – j = m2 = m2 Antall etasjer Antall bruksenheter bolig Boliger Antall bruksenheter annet Annet m2 m2 * Skal beregning av utnyttingsgrad skje etter annen regel, beskriv nærmere Redegjørelser m2 h. Areal som skal rives Beregnet grad av utnytting (jf. e. og k.)*** Bygningsopplysninger som føres i Matrikkelen BRA BYA 2 g. Areal eksisterende bebyggelse m2 = + ** Dersom areal i rad b ikke er fremkommet av målebrev, beskriv nærmere *** Vis ev. underlag for beregningen av grad av utnytting i vedlegg Blankett 5175 Bokmål © Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.10.2012 Boliger Annet m2 m2 Boliger Annet m2 m2 Vedlegg nr. D– Vedlegg nr. D– Vedlegg nr. D– Side 1 av 2 Bygningsopplysninger som føres i matrikkelen Næringsgruppekode Oppgi kode for hvilken næring brukeren av bygningen tilhører. Bygninger som brukes til flere formål skal kodes etter den næringen som opptar størst del av arealet. Unntak: Næringsgruppekode «X» skal kun brukes når bygget bare har areal til boligformål. Næringsgrupper – gyldige koder A B C D Jordbruk, skogbruk og fiske Bergverksdrift og utvinning Industri Elektrisitets-, gass-, damp- og varmtvannsforsyning E Vannforsyning, avløps- og renovasjonsvirksomhet F Bygge- og anleggsvirksomhet G Varehandel, reparasjon av motorvogner H I J K L M N O Transport og lagring Overnattings- og serveringsvirksomhet Informasjon og kommunikasjon Finansierings- og forsikringsvirksomhet Omsetning og drift av fast eiendom Faglig, vitenskapelig og teknisk tjenesteyting Forretningsmessig tjenesteyting Offentlig administrasjon og forsvar, trygdeordninger underlagt offentlig forvaltning P Undervisning Q Helse- og sosialtjenester R Kulturell virksomhet, underholdning og fritidsaktiviteter S Annen tjenesteyting T Lønnet arbeid i private husholdninger U Internasjonale organisasjoner og organer X Bolig Y Annet som ikke er næring. Plassering av tiltaket Kan høyspent kraftlinje være i konflikt med tiltaket? Ja Nei Vedlegg nr. Q– Hvis ja, må avklaring med berørt rettighetshaver være dokumentert Kan vann og avløpssledninger være i konflikt med tiltaket? Ja Nei Vedlegg nr. Q– Hvis ja, må avklaring med berørt rettighetshaver være dokumentert Krav til byggegrunn (pbl § 28-1) Skal byggverket plasseres i område med fare for: Skal byggverket plasseres i flomutsatt område? Flom (TEK10 § 7-2) Nei Ja F1 (liten konsekvens og sannsynlighet lavere enn 1/20 år) F2 (middels konsekvens og sannsynlighet lavere enn 1/200 år) F3 (stor konsekvens og sannsynlighet lavere enn 1/1000 år) Hvis ja, angi sikkerhetsklasse: Skal byggverket plasseres i skredutsatt område? Vedlegg nr. F– S1 (liten konsekvens og sannsynlighet lavere enn 1/100 år) Vedlegg nr. S2 (middels konsekvens og sannsynlighet lavere enn 1/1000 år) F– S3 (stor konsekvens og sannsynlighet lavere enn 1/5000 år) Skred (TEK10 § 7-3) Nei Ja Hvis ja, angi sikkerhetsklasse: Andre naturog miljøforhold (pbl § 28-1) Nei Ja Dersom ja, beskriv kompenserende tiltak i vedlegg Vedlegg nr. F– Tilknytning til veg og ledningsnett Adkomst vegloven §§ 40-43 pbl § 27-4 Gir tiltaket ny/endret adkomst? Ja Tomta har adkomst til følgende veg som er opparbeidet og åpen for alminnelig ferdsel: Nei Riksveg/fylkesveg Er avkjøringstillatelse gitt? Ja Nei Kommunal veg Er avkjøringstillatelse gitt? Ja Nei Privat veg Er vegrett sikret ved tinglyst erklæring? Ja Nei Tilknytning i forhold til tomta Offentlig vannverk Vannforsyning pbl § 27-1 Privat vannverk Annen privat vannforsyning, innlagt vann Beskriv Vedlegg nr. Annen privat vannforsyning, ikke innlagt vann Dersom vanntilførsel forutsetter tilknytning til annen privat ledning eller krysser annens grunn, foreligger rettighet ved tinglyst erklæring? Q– Ja Nei Skal det installeres vannklosett? Ja Nei Foreligger utslippstillatelse? Ja Nei Ja Nei Tilknytning i forhold til tomta Offentlig avløpsanlegg Avløp pbl § 27-2 Privat avløpsanlegg Dersom avløpsanlegg forutsetter tilknytning til annen privat ledning eller krysser annens grunn, foreligger rettighet ved tinglyst erklæring? Vedlegg nr. Q– Overvann Vedlegg nr. Takvann/overvann føres til: Avløpssystem Terreng Q– Løfteinnretninger Er det i bygningen løfteinnretninger som omfattes av TEK10?: Ja Blankett 5175 Bokmål Nei Søkes det om slik innretning installert?: Ja Nei © Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.10.2012 Hvis ja, sett X Heis Trappeheis Løfteplattform Rulletrapp eller rullende fortau Side 2 av 2 Bygningsnr. Vedlegg nr. (fylles ut av kommunen) Kommunens saksnr. Side H- av Boligspesifikasjon i Matrikkelen Lov om eigedomsregistrering (matrikkellova) 2005-06-17 nr. 101. kap 2 og kap 5 Blanketten er kommunens ansvar, men bør fylles ut av ansvarlig søker Forskrift om eiendomsregistrering 2009-06-26 nr. 864: Kap. 12 Offisiell adresse Kap 13 Føring av opplysninger om bygninger og forskjellige opplysninger knyttet til grunnen. Nærmere om føringen – www.statkart.no L01 Etasje H03 Spesifikasjonen gjelder Gnr. Eiendom/ byggested Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Postnr. Adresse Antall rom pr. boligenhet Her registreres antall rom pr. boligenhet. Et rom må tilfredsstille bygningslovens krav til beboelsesrom til varig opphold og være 6 m2 eller større. Kjøkken, bad, boder, vindfang, gang, hall o.l. regnes ikke med i antall rom. Signering – anvarlig for registrering i matrikkelen H02 Poststed H01 Etasjekode Etasjekode = etasjen hvor boligens inngangsdør er plassert. Feltet har plass til 3 tegn og det skal registreres med en bokstav for hver etasjekode med påfølgende nummerering av etasjetypene: L02 = Andre loftsetasje U01 = Øverste underetasje L01 = Første vanlige loftsetasje U02 = Nest øverste underetasje H02 = Andre hovedetasje K01 = Øverste kjelleretasje H01 = Første hovedetasje K02 = Nest øverste kjelleretasje Kjøkkenkode – følgende koder benyttes pr. bolig: 1. Kjøkken Brukes på alle leiligheter med eget kjøkken. Tekjøkken regnes også med. 2. Ikke kjøkken Koden benyttes ved hybel uten kjøkken. 3. Felleskjøkken Benyttes dersom flere hybler deler et kjøkken. Bruksareal til bolig Bruksareal som skal brukes til boligformål registreres her. Garasje regnes som areal til bolig når den er en del av boligbygningen. Regler for arealmåling, se Føringsinstruksen for matrikkelen Statens kartverks hjemmeside. Antall bad og WC Antall bad og WC registreres pr. boligenhet. Rom med dusj blir regnet som bad. U01 K01 Bruksenhetsnr. H0102 H0103 H0104 H0101 H0105 H0102 H0106 H0103 H0104 H0101 Storgata 2 Storgata 4 Boligspesifikasjon Tilhørende adresse Bruksenhetsnr. EtasjeLøpenr. kode Eksempel på én bolig H01 01 Blankett 5176 Bokmål Bruksareal 100 Antall Kjøkken- Antall rom kode bad 5 1 1 Antall WC 2 © Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.03.2011 Adressenavnkode *) Adressenavn 1005 Skolegata *) FYLLES UT AV KOMMUNEN Tilhørende eiendom Adressenr. Bokstav 10 A Undernr. (kun matr.adr.) *) Gnr. Bnr. 57 98 Feste- Seksnr. jonsnr. 3 Side 1 av 2 Bygningsnr. Vedlegg nr. (fylles ut av kommunen) Kommunens saksnr. Side H- av Boligspesifikasjon i Matrikkelen – fortsettelse Eiendom/byggested – adresse Signering – ansvarlig for registrering i Matrikkelen Boligspesifikasjon Boligpesifikasjon Eksempel på én bolig Tilhørende adresse Tilhørende adresse Bruksenhetsnr. Bolignr. Oppgang nr. EtasjeLøpenr. kode Bruksareal H01 01 01 100 Blankett 5176 Bokmål Antall Kjøkken- Antall rom kode bad 5 1 1 Antall WC AdresseAdressenavnkode, navnkode eller*)gnr. 2 1005 © Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.03.2011 Adressenavn Adressenavn Skolegata *) FYLLES UT AV KOMMUNEN Tilhørende eiendom Adresse Adresseeller nr. bruksnr. 10 Bokstav Undernr. Undernr. (kun eller Bokstav (kun matr.adr.) festenr. matr.adr.) *) A Gnr. Bnr. 57 98 Feste- Seksnr. jonsnr. 3 Side 2 av 2 Vedlegg nr. Side 1 G- av Søknad om ansvarsrett etter plan- og bygningsloven Søknaden gjelder Gnr. Eiendom/ byggested Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Adresse Bygningsnr. Bolignr. Postnr. Poststed Kommune Foretak Foretak Organisasjonsnr. Adresse Postnr. Kontaktperson Telefon Poststed Mobiltelefon E-post Ansvarsområde Funksjon (SØK, PRO, UTF, kontroll) Beskrivelse av ansvarsområdet Tiltaksklasse SØK - - - - - - - - - - - Våre samsvarserklæringer/kontrollerklæringer vil foreligge ved: (sett X) Søknad om Søknad om Søknad om Søknad om igangsettingsrammemidlertidig ferdigattest tillatelse/ tillatelse brukstillatelse ett-trinns søknad Godkjenning av foretak Foreligger sentral godkjenning innenfor ansvarsområdene? Ja Nei Dekkes ansvarsområdet av sentral godkjenning Delvis Nei Helt Hvis delvis, beskriv det som ikke dekkes (Er det behov for ytterligere plass, beskriv i eget vedlegg): Vedlegg nr. GVedlegg nr. Hvis nei eller delvis, legg ved "Vedlegg til søknad om ansvarsrett der foretaket ikke har sentral godkjenning". G- Erklæringer og underskrifter Foretaket er kjent med reglene om straff og sanksjoner i pbl kap 32 og at det kan medføre reaksjoner dersom det gis uriktige opplysninger. Vi forplikter oss å stille med nødvendig kompetanse i tiltaket Ansvarlig prosjekterende erklærer at prosjekteringen skal være planlagt, gjennomført og kvalitetssikret i henhold til pbl Ansvarlig utførende erklærer at arbeidet ikke skal starte før det foreligger kvalitetssikret produksjonsunderlag for respektive del av utførelsen Ansvarlig kontrollerende erklærer uavhengighet, jf. SAK10 § 14-1, og vil redegjøre for endringer som kan påvirke uavhengigheten Ansvarlig foretak Ansvarlig søker for tiltaket Foretak Foretak Dato Underskrift Gjentas med blokkbokstaver Blankett 5181 Bokmål © Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.01.2013 Dato Underskrift Gjentas med blokkbokstaver Side 1 av 2 Side av Søknad om ansvarsrett (forts.) etter plan- og bygningsloven Ansvarsområde Funksjon (SØK, PRO, UTF, kontroll) Beskrivelse av ansvarsområdet Tiltaksklasse - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Blankett 5181 Bokmål © Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.01.2013 Våre samsvarserklæringer/kontrollerklæringer vil foreligge ved: (sett X) Søknad om Søknad om Søknad om Søknad om igangsettingsrammemidlertidig ferdigattest tillatelse/ tillatelse brukstillatelse ett-trinns søknad Side 2 av 2 Kommunens saksnr. Vedlegg nr. GVedlegg til søknad om ansvarsrett der foretaket ikke har sentral godkjenning etter plan- og bygningsloven Denne blanketten skal alltid vedlegges søknad om ansvarsrett når foretaket ikke har sentral godkjenning for hele eller deler av oppgaver det søkes om ansvarsrett for (ansvarsområde). Foretak Foretakets navn Organisasjonsnr. E-post for foretaket Telefon Telefaks Hjemmeside Tiltaket gjelder Gnr. Eiendom/ byggested Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Adresse Bygningsnr. Bolignr. Postnr. Poststed Kommune Organisasjonsplan Foretaket må dokumentere en plan som viser foretakets organisasjonsstruktur, herunder overordnet ansvars- og myndighetsfordeling, ressurser og kvalifikasjoner med hensyn til utdanning og praksis i foretaket. a) Foretaket har plan som viser organisasjonsstruktur, herunder ansvars- og myndighetsfordeling. b) Foretaket har følgende ressurser og kvalifikasjoner med hensyn til utdanning og praksis, jf. tabellen under. Utdanningsnivå Antall personer innen de enkelt kategoriene > 0–3 års 4–7 års – 8 års arbeidspraksis arbeidspraksis arbeidspraksis Universitet/høgskole høyere grad Universitet/høgskole lavere grad Mesterbrev/fagskole Fagbrev/svennebrev Annen relevant kompetanse Ved økt relevant utdanning, eller særlig kvalifiserende praksis, kan kravene til praksislengde reduseres. Tilsvarende kan kravene til utdanning reduseres ved særlig kvalifiserende praksis eller ved praksis av lengre varighet enn det som ellers kreves. Beskriv særlig relevant utdanning eller særlig kvalifiserende praksis Blankett 5159 Bokmål © Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.03.2011 Side 1 av 2 Styringssystem Foretaket benytter styringssystem som er utviklet av Foretaket selv Navn på leverandør Navn på system Ekstern leverandør Er styringssystemet tilpasset organisasjonen? Ja Nei Revisjon av foretakets styringssystem ved Intern revisjon Dato sist revidert Ekstern revisjon Revidert av Dato sist revidert Navn på revisjonsfirma Vedlegg nr. Revisjonserklæring G– Systemkrav Foretakets styringssystem ivaretar plan- og bygningslovens krav herunder Organisasjonsplan, jf. byggesaksforskriften §1-2 første ledd bokstav e Styring av andre foretak og personer som foretaket knytter til seg Hvordan foretaket ivaretar de plikter og oppgaver som følger av foretakets ansvar og funksjon, jf. byggesaksforskriften kap. 12 Hvordan foretaket identifiserer, ivaretar, herunder verifiserer og dokumenterer oppfyllelse av relevante krav gitt i eller med hjemmel i plan- og bygningsloven som gjelder for foretakets godkjenningsområde jf. byggesaksforskriften § 1-2 bokstav c, og med lokal godkjenning ansvarsområde, for å sikre at alle relevante krav og vilkår oppfylles i tiltaket Rutiner for å sikre at foretaket har nødvendige og oppdaterte kunnskaper om krav gitt i eller med hjemmel i plan- og bygningsloven som er relevante for foretakets godkjenningsområde Rutiner for å identifisere, behandle og lukke avvik, herunder hindre gjentagelse av avvik, fra krav gitt i eller med hjemmel i plan- og bygningsloven Rutiner for hvordan foretaket ivaretar registrering, versjonshåndtering, videreformidling og oppbevaring av dokumentasjon som viser at krav gitt i eller med hjemmel i plan- og bygningsloven, er oppfylt Rutiner for å sikre jevnlig gjennomgang og oppdatering av systemet Tidligere godkjente ansvarsretter uten sentral godkjenning Har det tidligere vært sendt inn dokumentasjon om foretaket til kommunen ? Kommunens saksnr. Ja Nei Hvis ja, oppgi kommunens saksnr. Sentralt godkjent foretak Foreligger sentral godkjenning innenfor annet ansvarsområde? Ja Nei Vedlegg Tekst Gruppe Vedl.nr. fra–til Referanseprosjekter G – Revisjonserklæring G – – – – – – – – – – Erklæring og underskrift Foretaket er kjent med reglene om straff og sanksjoner i pbl kap 32 og at det kan medføre reaksjoner dersom det gis uriktige opplysninger. Underskrift Foretakets navn Sted Blankett 5159 Bokmål Dato © Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.03.2011 Gjenta med blokkbokstaver Side 2 av 2 Vedlegg G- Referanseprosjekter Vedlegg til søknad om ansvarsrett der foretaket ikke har sentral godkjenning Referanseprosjekt Bygningstype * Anleggstype Ferdigattest/midlertidig brukstillatelse gitt (åååå) Hvorfor er dette referanseprosjektet relevant for det aktuelle godkjenningsområdet? Kommune Gnr. Ev. adresse Postnr. Foretakets referanse Bnr. Angi kommunens saksnr. Poststed Land Hvis nei, beskriv tilknytning, entrepriseform e.l. Hadde dette foretaket ansvarsrett innen omsøkte godkjenningsområde i gjennomføringen av prosjektet? Ja Nei Navn på ansatt Referanseprosjektet er knyttet til et annet foretak hvor den ansatte hadde en sentral rolle Ansattes referanse Fnr. Rolle i referanseprosjektet Navn på annet foretak Kontaktperson i referanseprosjektet Referanseprosjekt Bygningstype * Anleggstype Ferdigattest/midlertidig brukstillatelse gitt (åååå) Hvorfor er dette referanseprosjektet relevant for det aktuelle godkjenningsområdet? Kommune Gnr. Ev. adresse Postnr. Foretakets referanse Bnr. Angi kommunens saksnr. Poststed Land Hvis nei, beskriv tilknytning, entrepriseform e.l. Hadde dette foretaket ansvarsrett innen omsøkte godkjenningsområde i gjennomføringen av prosjektet? Ja Nei Navn på ansatt Referanseprosjektet er knyttet til et annet foretak hvor den ansatte hadde en sentral rolle Ansattes referanse Fnr. Rolle i referanseprosjektet Navn på annet foretak Kontaktperson i referanseprosjektet Referanseprosjekt Bygningstype * Anleggstype Ferdigattest/midlertidig brukstillatelse gitt (åååå) Hvorfor er dette referanseprosjektet relevant for det aktuelle godkjenningsområdet? Kommune Gnr. Ev. adresse Postnr. Foretakets referanse Bnr. Angi kommunens saksnr. Poststed Hadde dette foretaket ansvarsrett innen omsøkte godkjenningsområde i gjennomføringen av prosjektet? Referanseprosjektet er knyttet til et annet foretak hvor den ansatte hadde en sentral rolle Ansattes referanse Fnr. Land Hvis nei, beskriv tilknytning, entrepriseform e.l. Ja Nei Navn på ansatt Rolle i referanseprosjektet Navn på annet foretak Blankett 5160 Bokmål © Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.01.2013 Kontaktperson i referanseprosjektet * Se blk.nr. 5174 Søknad om tillatelse til tiltak, side 2 Nabovarsel sendes til berørte naboer og gjenboere Ved riving skal kreditorer med pengeheftelser i eiendommen varsles, pbl § 21-3 Til (nabo/gjenboer) Tiltak på eiendommen: Gnr. Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Eiendommens adresse Postnr. Som eier/fester av: Gnr. Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Poststed Kommune Eiendommens adresse Eier/fester Det varsles herved om Nybygg Anlegg Endring av fasade Riving Påbygg/tilbygg Skilt/reklame Innhegning mot veg Antennesystem Bruksendring Oppretting/endring av matrikkelenhet (eiendomsdeling) eller bortfeste Arealplaner Vegloven Midlertidig bygning, konstruksjon eller anlegg Annet Dispensasjon etter plan- og bygningsloven kapittel 19 Plan- og bygningsloven med forskrifter Kommunale vedtekter Vedlegg nr. B– Arealdisponering Sett kryss for gjeldende plan Arealdel av kommuneplan Reguleringsplan Bebyggelsesplan Navn på plan Beskriv nærmere hva nabovarslet gjelder Vedlegg nr. Q– Spørsmål vedrørende nabovarsel rettes til Foretak/tiltakshaver Kontaktperson, navn E-post Telefon Mobil Søknaden kan ses på hjemmeside: (ikke obligatorisk): Merknader sendes til Eventuelle merknader skal være mottatt innen 2 uker etter at dette varsel er sendt. Ansvarlig søker/tiltakshaver skal sammen med søknad sende innkomne merknader og redegjøre for ev. endringer. Navn Postnr. Postadresse Poststed E-post Vedlegg Beskrivelse av vedlegg Gruppe Dispensasjonssøknad/vedtak B Situasjonsplan D Tegninger snitt, fasade E Andre vedlegg Q Nr. fra – til Ikke relevant Underskrift Sted Dato Underskrift ansvarlig søker eller tiltakshaver Gjentas med blokkbokstaver Blankett 5154 Bokmål © Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.07.2015 Side 1 av 1 Vedlegg nr. C– Opplysninger gitt i nabovarsel sendes kommunen sammen med søknaden (Gjenpart av nabovarsel) Pbl § 21-3 Tiltak på eiendommen: Gnr. Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Eiendommens adresse Postnr. Poststed Kommune Eier/fester Det varsles herved om Nybygg Anlegg Endring av fasade Riving Påbygg/tilbygg Skilt/reklame Innhegning mot veg Antennesystem Bruksendring Oppretting/endring av matrikkelenhet (eiendomsdeling) eller bortfeste Arealplaner Vegloven Midlertidig bygning, konstruksjon eller anlegg Annet Dispensasjon etter plan- og bygningsloven kapittel 19 Plan- og bygningsloven med forskrifter Kommunale vedtekter Vedlegg nr. B– Arealdisponering Sett kryss for gjeldende plan Arealdel av kommuneplan Reguleringsplan Bebyggelsesplan Navn på plan Beskriv nærmere hva nabovarslet gjelder Vedlegg nr. Q– Spørsmål vedrørende nabovarsel rettes til Foretak/tiltakshaver Kontaktperson, navn E-post Telefon Mobil Søknaden kan ses på hjemmeside: (ikke obligatorisk): Merknader sendes til Eventuelle merknader skal være mottatt innen 2 uker etter at dette varsel er sendt. Ansvarlig søker/tiltakshaver skal sammen med søknad sende innkomne merknader og redegjøre for ev. endringer. Postadresse Navn Postnr. Poststed E-post Følgende vedlegg er sendt med nabovarselet Beskrivelse av vedlegg Gruppe Dispensasjonssøknad/vedtak B Situasjonsplan D Tegninger snitt, fasade E Andre vedlegg Q Nr. fra – til Ikke relevant Underskrift Tilsvarende opplysninger med vedlegg er sendt i nabovarsel til berørte naboer og gjenboere. Mottagere av nabovarsel fremgår av kvittering for nabovarsel. Sted Dato Underskrift ansvarlig søker eller tiltakshaver Gjentas med blokkbokstaver Blankett 5155 Bokmål © Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.07.2015 Side 1 av 1 Vedlegg Side - av C- Kvittering for nabovarsel sendes kommunen sammen med søknaden Nabovarsel kan enten sendes som rekommandert sending, overleveres personlig mot kvittering eller sendes på e-post mot kvittering. Med kvittering for mottatt e-post menes en e-post fra nabo/gjenboer som bekrefter å ha mottatt nabovarselet. Ved personlig overlevering vil signatur gjelde som bekreftelse på at varslet er mottatt. Det kan også signeres på at man gir samtykke til tiltaket. Tiltaket gjelder Gnr. Eiendom/ byggested Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Bygningsnr. Adresse Postnr. Bolignr. Kommune Poststed Følgende naboer har mottatt eller fått rek. sending av vedlagte nabovarsel med tilhørende vedlegg: Nabo-/gjenboereiendom Gnr. Bnr. Eier/fester av nabo-/gjenboereiendom Festenr. Seksjonsnr. Adresse Postnr. Poststed Personlig kvittering for Dato Eiers/festers navn Dato sendt e-post Adresse Kvittering vedlegges Postnr. Sign. Poststed Personlig kvittering for mottatt varsel Bnr. Seksjonsnr. Poststed Personlig kvittering for Dato Eiers/festers navn Dato sendt e-post Adresse Kvittering vedlegges Postnr. Sign. Poststed Personlig kvittering for mottatt varsel Bnr. Seksjonsnr. Poststed Personlig kvittering for Dato Dato sendt e-post Adresse Kvittering vedlegges Postnr. Sign. Poststed Personlig kvittering for Bnr. Seksjonsnr. Poststed Personlig kvittering for Dato Sign. Eiers/festers navn Dato sendt e-post Adresse Kvittering vedlegges Postnr. Sign. Poststed Personlig kvittering for mottatt varsel Poststedets reg.nr. Dato Sign. samtykke til tiltaket Nabo-/gjenboereiendom Bnr. Eier/fester av nabo-/gjenboereiendom Festenr. Seksjonsnr. Adresse Postnr. Dato Eier/fester av nabo-/gjenboereiendom Festenr. Adresse Gnr. Poststedets reg.nr. samtykke til tiltaket Nabo-/gjenboereiendom Postnr. Sign. Eiers/festers navn mottatt varsel Gnr. Dato Eier/fester av nabo-/gjenboereiendom Festenr. Adresse Postnr. Poststedets reg.nr. samtykke til tiltaket Nabo-/gjenboereiendom Gnr. Sign. Eier/fester av nabo-/gjenboereiendom Festenr. Adresse Postnr. Dato samtykke til tiltaket Nabo-/gjenboereiendom Gnr. Poststedets reg.nr. Poststed Personlig kvittering for Dato Eiers/festers navn Dato sendt e-post Adresse Kvittering vedlegges Postnr. Sign. Poststed Personlig kvittering for mottatt varsel Poststedets reg.nr. Dato Sign. samtykke til tiltaket Det er per dags dato innlevert rekommandert sending til ovennevnte adressater. Samlet antall sendinger: __________ Blankett 5156 Bokmål Sign. © Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.07.2015 Side 1 av 1 Kommunens saksnr. Vedlegg Side G av Gjennomføringsplan Versjonsnr. Eiendom/ byggested Gnr. Bnr. Festenr. Seksj.nr. Bygn.nr. Kommune Dato Adresse Beskrivelse av fagområde, ansvarsområde, tiltaksklasse (i hhv. prosjektering, utførelse og uavhengig kontroll) Alle fagområder i tiltaket Beskrivelse hentet fra søknad om ansvarsrett Tiltaksklasse (1) (2) (3) - - - Blankett 5185 Bokmål © Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.01.2013 Foretakets navn og org.nr. (4) Signatur, ansv. søker Postnr. Poststed Kryss for planlagt samsvarserklæring / kontrollerklæring erstattes med dato når denne foreligger Søknad om Søknad om igangsettingsSøknad om Søknad om midlertidig ferdigattest rammetillatelse tillatelse/ettbrukstillatelse trinnsøknad (5) (6) (7) (8) Sett kryss når arbeidet innen ansvarsområdet er avsluttet (9)
© Copyright 2024