1. No category

Prosjektrapport for modellkommuneprosjektet
Samhandling
Tjenester for barn
Helse
Åpen helsestasjon
Barnehage
PPt
MI
Jordmor
COS
Barnevern
Lege/fastlege
Drøftingsteam
NAV
Småtrølltræff Tjenester for voksne
Januar 2015
Psykisk helse
Innholdsfortegnelse
Forord .......................................................................................................................................... 3
1
Målgrupper og rammer.......................................................................................................... 4
1.1
Målgrupper.................................................................................................................... 4
1.2
Bakgrunn ....................................................................................................................... 4
1.2.1
Lokale forhold / historikk ......................................................................................... 4
1.2.2
Statlige føringer til grunn for satsingen ..................................................................... 4
1.3
Rammer for Modellkommuneprosjektet .......................................................................... 5
1.4
Organisering .................................................................................................................. 5
2
Brukermedvirkning ................................................................................................................ 8
3
Mål ....................................................................................................................................... 9
4
5
6
7
3.1
Hovedmål ...................................................................................................................... 9
3.2
Delmål 1 ........................................................................................................................ 9
3.3
Delmål 2 ........................................................................................................................ 9
3.4
Effektmål ....................................................................................................................... 9
Gjennomføring av modellkommuneprosjektet........................................................................12
4.1
Gjennomført kompetanseheving ....................................................................................14
4.2
Samhandlingsarenaer ....................................................................................................15
4.3
Tiltak som er startet opp................................................................................................15
4.4
Veiledning.....................................................................................................................19
Risikoanalyse og suksessfaktorer ...........................................................................................20
5.1
Erfaringer med organiseringen .......................................................................................20
5.2
De fem suksessfaktorene: ..............................................................................................21
5.3
Fallgruver......................................................................................................................21
5.4
Innspill fra brukerne ......................................................................................................22
Veien videre .........................................................................................................................24
6.1
Organisering .................................................................................................................24
6.2
Møtehyppighet videre ...................................................................................................25
6.3
Forpliktelser til samhandling ..........................................................................................25
6.4
Refleksjon rundt resultater og forbedringer ....................................................................25
Økonomi ..............................................................................................................................27
2
Vedlegg:
Handlingsveileder i word – versjon: http://www.vestretoten.kommune.no/internett/resource2.nsf/files/domo9fthfrsammeniundring_handlingsveileder_22012014/$FILE/sammeniundring_handlingsveil
eder_22012014.pdf,
Vedleggene: http://www.vestre-toten.kommune.no/vedlegg-til-handlingsveileder
Handlingsveilederen i web – modellen: http://www.vestretoten.kommune.no/artikler/bekymring-for-barn
---------------------------------------------------------------------------------------------------
Forord
«Det trengs en hel landsby for å oppdra et barn» (gammelt afrikansk ordtak)
Denne rapporten og medfølgende modell er utarbeidet som en følge av
modellkommuneprosjektet fra 2007-2014. Dette er en statlig satsing mot gravide og
barn 0-6 år av psykisk syke og foreldre med et rusmisbruk, samt voldsutsatte.
Hensikten er å fange opp og å utvikle langsiktige og systematiske tiltak for denne
gruppen. 26 kommuner fra de 5 helseregionene i landet har deltatt i prosjektet. I vår
kommune har tjenester for barn og tjenester for voksne deltatt aktivt i prosjektet. Vi
ønsket fra første stund å få fram familieperspektivet.
3
1
Målgrupper og rammer
1.1 Målgrupper
Barnet (0-6 år), den gravide eller foreldre til barn (0-6 år) opp mot utfordringer innen
psykisk helse, rus og vold.
1.2 Bakgrunn
1.2.1 Lokale forhold / historikk
Vestre Toten hadde allerede igangsatt et samordningsprosjekt for tjenester for barn
og unge i kommunen. Dette samordningsprosjektet startet opp med fokus på gravide
og barn 0-6 år, og ble sluttført våren 2012. Det foreligger en sluttrapport og videre
anbefaling av dette samordningsprosjektet (vedtatt i UVO 12. juni 2012 - vedlegg 1).
Den videre samordningen i dette prosjektet, som skulle omfatte skolebarn og
ungdom, er utsatt pga. andre satsningsområder for disse gruppene.
Mens samordningsprosjektet var i gang, fikk kommunen vinteren 2010 tilbud om å
delta i det statlige prosjektet ”Modellkommunesatsingen”. I og med at målgruppen
også her var gravide og ”utsatte barn”, innlemmet Vestre Toten kommune denne
satsingen som en del av det allerede eksisterende samordningsprosjektet.
1.2.2 Statlige føringer til grunn for satsingen

”Psykisk helsearbeid for barn og unge i kommunene”. Veileder utgitt av Sosial- og
Helsedirektoratet i 2007 – IS - 1455.

Rapport fra Helsetilsynet 5/2009: Utsatte barn og unge – behov for bedre
samarbeid (oppsummering av landsomfattende tilsyn i 2008 med kommunale
helse, sosial- og barneverntjenester til utsatte barn). Utgitt av Barne- og
likestillingsdepartementet i mars 2009. Rapporten omhandler barn / unge med
ulike typer problematferd. Problematferd (her vidt definert) er en type vanske med
multifaktoriell årsakssammenheng, og tverrfaglig innsats rundt denne gruppa er
viktig.

NOU: 2009:22 Det du gjør, gjør det helt. Bedre samordning av tjenester for
utsatte barn og ungdom.

NOVA Rapport: 2011:18, Evaluering av prosjektet: Sammen for barn og unge –
bedre samordning av tjenester til utsatte barn og unge. Aina Winsvold
4

Samhandlingsreformen

”Fra bekymring til handling”. Veileder utgitt av Helsedirektoratet i 2010. IS – 1742
1.3 Rammer for Modellkommuneprosjektet
Tidsrammer for vårt arbeid: 1. juli 2010 – 31. desember 2014
Personell:
Ansatte i tjenester som jobber med gravide, barn 0-6 år og med
foresatte som strever i hverdagen (psykiatri, rus og vold) i kommunen,
samt samarbeidspartnere fra instanser utenfor kommunen.
Kostnader:
20 % stilling til prosjektledelse (tilførte midler fra
Modellkommuneprosjektet)
Medgått tid i styrings-, prosjekt-, arbeids-, og ad hoc-grupper
Kompetanseheving (medgått tid til opplæring, kurs og konferanser)
1.4 Organisering
Organisering fram til 1. juli 2012
Når modellkommuneprosjektet ble en del av samordningsprosjektet, var det allerede
en etablert organisering:
Styringsgruppe: Rådmann (PA), barnehagesjef (PL), helsesjef, grunnskolesjef,
omsorgssjef, NAV-leder, kommuneoverlege, HTV fellesorganisasjonen (FO) og
politikerrepresentant (UVO).
Prosjektgruppe: PL Barnehagesjef, NAV avdelingsleder serviceavdeling, ledende
helsesøster, leder barneverntjenesten, leder av PP-tjenesten, helsesøster (leder
arbeidsgruppen).
Arbeidsgruppe: Representant fra helsesøstertjenesten (leder gruppa), jordmor,
fastlege, representanter fra barnevern, PPT, barnehagene, voksenpsykiatri, NAV og
voksenopplæringen.
Det ble også satt ned mindre arbeidsgrupper (ad hoc-grupper) etter behov.
Eksterne ressurspersoner var: Voksne for Barn, rektorer / skoleledere, styrere
barnehagene, Øverby kompetansesenter, BUP Gjøvik, Bufetat, fagteam Gjøvik,
KORUS Øst, Høgskolen i Lillehammer, leder helsesøstergruppen i Oppland, Bufetat
v / regionkoordinator modellkommunesatsingen og en representant fra Sykehuset
Innlandet, avdeling Reinsvoll, (barnerepresentant).
5
Denne organiseringen opplevdes som lite hensiktsmessig og ble endret fra 1. juli
2012 (mer om bakgrunn for endring i kapittel 5).
Ny og nåværende organisering (fra 1. juli 2012)
(Styringsgruppe og prosjektgruppe ble slått sammen).
Styringsgruppe (SG) / prosjektgruppe (PG)
Ledende helsesøster (PL)
Barnevernleder
NAV-leder
Barnehagesjef
Teamleder psykiatritjenesten
Leder PP tjenesten
Helsesjef (PA)
Arbeidsgrupper
Opprettet ad hoc ut fra konkrete arbeidsoppgaver
Eksterne ressurspersoner:
Bufetat v / regionkoordinator for modellkommunesatsingen
Bufetat v / Fagteam Gjøvik
Bufetat v / familievernkontoret Gjøvik
BUP v / spe- og småbarns-teamet
Korus Øst
Avklaring / definisjon av roller i prosjektet:
Organisert etter PLP modellen

Prosjektansvarlig (PA): Totalt prosjektansvar, dvs. initierer, endrer retning og
eventuelt avbryter prosjektet. PA har ansvar for at prosjektplanen er i
overensstemmelse med prosjektets mål, realistisk ressursdimensjonering,
overordnet ansvar for framdrift.

Prosjektleder (PL): Operativt ansvar for prosjektet

Styringsgruppe (SG): Gi råd / støtte til PA og følge opp beslutninger som blir tatt

Prosjektgruppe (PG): Aktive prosjektdeltakere
6

Eksterne ressurspersoner: Ressurspersoner som har sagt seg villig til å gi råd til
prosjektorganisasjonen. Kan konsulteres som gruppe eller enkeltvis. Ingen
myndighet i prosjektet.

Arbeidsgrupper (ad hoc): Skal utføre konkrete oppgaver i prosjektet
Møtestruktur
Møter med styringsgruppen ca. 1 gang i måneden.
Møter i ad hoc arbeidsgrupper etter behov.
7
2
Brukermedvirkning
I løpet av prosjektperioden, har vi hatt flere former for brukermedvirkning





Det er foretatt fokusintervju av tre grupper mht. bruk og drift av «Åpen
helsestasjon». De tre gruppene er; brukere som har benyttet seg av tilbud / hatt
tiltak, vanlige helsestasjonsbrukere og ansatte som har vært med i arbeidet.
Foreldre til barn på 7/8 måned spedbarnsgruppe på helsestasjonen har svart på
en spørreundersøkelse om hvordan de synes samhandlingen mellom de
forskjellige tjenestene på helsestasjonen fungerer.
En bruker (mor) deltok i planleggingen av «Småtrølltræff».
Gravide hos jordmor og på legekontorene og foreldre i gruppene på
helsestasjonen, har svart på en spørreundersøkelse om hvilke tilbud de som
gravide kunne ha ønsket seg i en gruppe. Denne spørreundersøkelsen ble
gjennomført før oppstart av gruppen for gravide med fysioterapeut og
helsesøster.
Det blir viktig fremover å hente inn brukers erfaring / evaluering av modellen nå
som modellen også er ute på nett.
8
3
Mål
3.1 Hovedmål
Legge til rette for en bedre samordning av tjenestene for barn og unge.
Hensikten med en bedre samordning er «tidlig intervensjon», dvs. at problemer
hos gravide, barn og småbarnsfamilier blir avdekket på et tidlig tidspunkt slik
at riktige, sammenhengende tiltakskjeder vil kunne bli satt inn. Dette betyr å
styrke tverrfaglig kommunalt samarbeide innenfor tidlig innsats
3.2 Delmål 1
Etablere felles plattform for tjenestene, blant annet ved hjelp av felles
kompetanseheving, avklaring av roller, felles begrepsforståelse med mer.
3.3 Delmål 2
Utarbeide gode arbeidsprosesser rettet mot gravide og barn 0-6 år. Dette betyr å:
-
kartlegge eksisterende tiltak
-
etablere rutiner for samarbeid
-
utarbeide langsiktige, sammenhengende tiltakskjeder
-
foreslå nye tiltak om eksisterende tiltak ikke er tilstrekkelige
3.4 Effektmål
Ved tidligere intervensjon og bedre samordning, vil fagressursene få til en høyere
effektivitet, det vil si at vi setter følgende mål (samme mål som i
samordningsprosjektet):
Mål: Senke gjennomsnittsalder på barn som blir meldt til barnevern
9
a) Og vi ønsker økt fokus på å melde fra de som jobber med de yngste barna, og
at de som jobber med voksenproblematikk, også har med seg et
barneperspektiv.
Fortrinnsvis et ønske om å komme inn tidligere, uansett hvem som melder.
Totaloversikt over et utvalg meldere:
Meldingsinstans
2010
2011
2012
2013
2014, pr
25.10.2014
Helsestasjon
13
7
12
11
10
Barnehage
8
3
14
6
5
Nav
0
4
13
11
6
Politi
26
30
29
22
38
Psykisk helsevern
barn/ungdom/voksne
8
5
3
13
4
DPS rusmiddelteam
0
0
0
0
0
b) Oversikt over barneverntiltak 0-6 år i samme årsgrupper som over:
Årstall
Hjelpetiltak/akutt
Omsorgstiltak
2011
8
0
2012
17
1
2013
23
1
2014 pr 25/10-14
23
2
Det er viktig å være klar over at tallene beskriver enkelttilfeller som over tid viser seg
å beskrive en økende grad av komplekse og sammensatte tilfeller.
Ved å jobbe forebyggende, redusere antall vedtak etter Opplæringslova §5-7
(ikke barn med diagnose)
7 vedtak 0-6 år i 2011
8 vedtak i barnehageåret 2012/2013
16 vedtak i barnehageåret 2013/2014
13 vedtak inneværende år (2014/2015)
10
Vi mener å se en større bruk av tverrfaglig tilnærming til utfordringene vi har. Så her
kunne vi ha hatt en telling av saker før vi startet opp, og så en telling etter en periode
med gjennomførte tiltak med bakgrunn i modellkommunesatsningen.
Det er ikke lett å finne fram til effektmålene – at antall barn i PPt har gått ned med
bakgrunn i at deres tidlige utfordringer med foreldrene er blitt mindre, færre med
konsentrasjonsvansker og lignende. Dette må ses på i et langtidsperspektiv. Med økt
fokus på barnet i familiene, vil også mange barn med behov for støtte fra PPt
oppdages tidligere.
Når ansatte som jobber opp mot familiene blir mer oppmerksomme på hva som gjør
et barns oppvekst vanskelig og utfordrende, vil man tenke at flere barn får tidlig hjelp.
Alle tjenester vil få økt fokus på situasjoner som er vanskelig for barnet, og samtidig
se situasjoner barnevernet bør vurdere. Når medarbeidere i tjenestene får fokus inn
mot familiene, vil også saker på eldre barn økes.
11
4
Gjennomføring av modellkommuneprosjektet
Som svar på målsettingene våre, starter vi med en skjematisk oversikt over
kommunens gjennomføring av modellen, opp mot kommunenivå, tjenestenivå og
individnivå.
Kulturdimensjon
Kommunenivå
Forankring og oppslutning om
modellen hos kommunens
toppledelse:




Tjenestenivå




Helsesjef er prosjektansvarlig.
Utviklingen av modellen er tatt
opp i rådmannens ledergruppe
underveis i arbeidet.
Politisk presentasjon og
behandling i Utvalg for velferd
og opplæring (UVO) er
gjennomført under utviklingen
av modellen.
Ledere av de involverte
tjenestene sitter i styrings- /
prosjektgruppen.
Vi har utviklet
samarbeidsarenaer hvor det er
muligheter for tverrfaglig
samhandling (se
tiltaksoversikten).
Vi diskuterer mellom
tjenesteområdene:
Tverrfaglige metoder som
verktøy, ved siden av faglig
utvikling internt.
Vi har laget en
handlingsveileder som «viser
vei» inn til de forskjellige
tjenester og tiltak.
Vi har laget felles
opplæringspakke til bruk i hver
avdeling.
Strukturdimensjon












Politisk vedtak i Kommunestyret er bestemt
til januar / februar 2015 etter sluttføring.
Det er gitt overordnede føringer, og ledere
skal sitte i styringsgruppe / prosjektgruppe.
Denne organiseringen er forandret
underveis etter erfaringer / evalueringer.
Tjenestene skal følge opp de ulike tiltakene
man kommer frem til i prosessen.
Evaluering av modellen skal utføres høst
2014 / vår 2015.
En opplæringsdag / oppfølgingsdag for alle
tjenestene, halv dag hvert år – vår.
WEB-modell tilgjengelig på Vestre Toten
kommune sin hjemmeside, under fanen:
«Sammen i undring rundt barnet».
Justeringer utføres hele veien. Både mht.
brukernes bruk av tiltakene, og tjenestenes
tanker / evalueringer underveis i prosessen.
Det er laget tverrfaglige rutiner som
forsøkes gjøres kjent i organisasjonen.
Ekstern informasjon og informasjon innad.
Opplæring av kartleggingsmetoder.
Kompetanse- og tiltaksutvikling mellom
tjenesteområdene. Noe felles
kompetanseheving, noe utveksling av
kompetansetilbud på tvers av tjenestene, og
noe kompetanseoverføring fra en tjeneste til
en annen.
Kompetanseplan tverrfaglig – lage felles
kurs.
Opplæringspakke (PowerPoint)
gjennomføres på hvert tjenesteområde årlig
– hver høst (for nyansatte).
12
Individnivå


Vi har forsøkt å sikre en
tverrfaglig tilnærming til
familiens og forelderens /
barnets, utfordringer gjennom
fagdager og opplæringstilbud i
tjenestene med handlingsveilederen som utgangspunkt.
Diskusjoner på fagdager, men
også info. / diskusjon når et
fagområde besøker et annet
på interne møter.






Brukermedvirkning; innspill på tiltakene,
både i forkant av enkelte tiltak og etter en
periode med mulighet for bruk av tiltaket.
Handlingsveileder med prosedyrer og
retningslinjer, mandat og planer
Prosedyrer / EPL (ettpunktleksjon) for
hvordan den enkelte fagperson går frem når
de står i en sak med rus / psykisk /
psykososial utfordring eller vold.
Drøftingsteam som veiledning når det er en
tverrfaglig vinkling opp mot familien som
helhet.
Laget oversikt over kommunens
eksisterende tiltak.
Igangsatte tiltak for å hjelpe individet videre
når kartlegging viser et behov.
Det var viktig med en tilrettelegging for samhandling mellom tjenester som jobber
med barn, men også en samhandling opp mot tjenester som jobber med de voksne
som har foreldreansvar eller er gravide.
For å styrke dette tverrfaglige arbeidet opp mot familiene, startet vi med å:
a) Gjennomføre kompetanseheving
a. Interne kursdager / kompetanseheving i kommunen med opplæring på
tvers av tjenestene
b) Etablere samhandlingsarenaer, hvor informasjon kan gis til familier og
hverandre
a. Informasjon på hverandres fellesmøter
c) Etablere tiltak
a. Tverrfaglig samarbeid i tiltakene
d) Felles veiledning i samhandlingsutfordringer (veiledere fra familierådgivningen
på Gjøvik og fra BUP Gjøvik).
13
4.1 Gjennomført kompetanseheving
Opplæring i regi av Modellkommunesatsingen:

En nasjonal og en regional konferanse hvert år, og vi har deltatt med fem
personer fra ulike tjenester de årene vi har deltatt. Samlingene har hatt fokus på
erfaringsdeling, samt forelesere på ulike tema.

Seminarrekke (4 dager) med opplæring i kartleggingsverktøyene
(EPDS;TWEAK;AAS, motiverende samtalemetodikk (MI) og støttesamtaler. Antall
deltakere varierte, men det var ca. 25 på de 3 første dagene og 45 på den siste
(nov 2011 - jan 2012).

Opplæringsseminar i COS (Cirkel of security) høsten 2012, seks deltakere fra
helsestasjon, tre fra barnevern og en fra spesialpedagogisk team og høsten 2013
med to deltakere fra helsestasjonen og to fra barnevern.

Oppfølgingsseminar over 2+1dag i motiverende intervju (MI) høsten 2013. Antall
deltakere ( fra legetjenesten, fysio- / ergotjenesten, psykiatritjenesten,
kostveileder, barnevern og helsestasjon).

Ulrika Håkansson er koordinator for modellkommuneprosjektet og er utdannet
psykolog. Hun har hatt følgende opplæring:

Seminar om ”Barn av psykisk syke og / eller rusmisbrukende foreldre og barn
som lever med vold i familien - fokus på de minste". Seminaret den 19. januar
2011 hadde 104 påmeldte fra barnehage, helse, barnevern, NAV, psykiatri,
PP-tjenesten og spesialpedagogisk team.

Kurset i «Når barns atferd gjør deg bekymret» 19. oktober 2011 hadde 160
deltagere fra barnehage, helse og barnevern.

Kurs for psykiatritjenesten ”Barn av psykisk syke”. Høst 2012.

Deltatt på planleggingsdager for barnehagene. Høst 2014.

Bufetat v / Fagteam Gjøvik, BUP og Fylkesmannen i Oppland har i februar - mars
2011 arrangert en seminarrekke (5 dager) for ansatte i helsesøster- og
barneverntjenestene i Oppland med hensikt å skape helhetsforståelse for
utredning og valg av tiltak. Ca. 20 deltakere fra VTk.

Prosjektgruppen har arrangert kurs / opplæring i februar 2012 og februar 2014, for
involverte tjenester hvordan handlingsplanene og drøftingsteamet skal brukes.
Ca. 60 deltakere – tverrfaglig deltakelse.
14
4.2 Samhandlingsarenaer
Samtidig med en kompetanseheving, opplæring av kartlegginger for å finne disse
familiene og opplæring i bruk av metodene, handlingsplaner og prosedyrer, måtte vi
aktivt etablere samhandlingsarenaer.
Et mål var at klientene skulle møte en samhandlende, tydelig tjeneste hvor en ikke
blir henvist fra sted til sted, hvor man kommer raskt til selve utfordringene i familiene
og får en sammenhengende kjede mot tiltakene en trenger.



En skal som klient få hjelp til å gå over tersklene samtidig som klienten
fortsatt skal eie sin egen sak.
Det skal være tydelig for klienten at tjenestene samhandler, men
selvfølgelig slik at også taushetsplikten blir godt ivaretatt.
Den enkelte tjenesteyter skal ha et godt verktøy for å hjelpe klienten
raskest mulig gjennom en tverrfaglig tilnærming, og hvor man sikrer
voksenperspektivet i tjenester som jobber med barn (eks. helsestasjon,
barnevern, barnehage, PPt) og hvor man sikrer barneperspektivet i
tjenester som jobber med voksne (eks NAV, psykiatritjenesten,
fysioterapeutene og fastlegene).
4.3 Tiltak som er startet opp
Det vil være uetisk å fange opp en bekymring rundt en gravid, en sped- eller
småbarnsfamilie eller et barn, uten å ha tiltak å tilby.
For den gravide, forelderen eller for barnet, vil en avdekking av en stor eller liten
utfordring kreve en videre oppfølging. Uten en oppfølging vil disse påføres enda en
utfordring. Utfordringen er at de blir stående i mellomrommet mellom to tjenester.
Den ansatte som har kartlagt den gravide, forelderen eller barnet, vil også bli stående
i en uholdbar situasjon / i et etisk dilemma, om man ikke her har noe å tilby for å
avhjelpe det man har kartlagt.
Det å kartlegge hvilke tiltak som fantes i kommunen og finne fram til tiltak vi manglet,
ble derfor den første oppgaven arbeidsgruppen gikk i gang med.
Og det ble satt opp en oversikt over hvilke tiltak som fantes under de forskjellige
tjenesteområder, slik at veien fram til et eventuelt tiltak skulle bli kortest mulig.
15
Nye tiltak som er satt i gang:
Tiltak
Intensjon
Oppstart og ansatte
Handlingsveilederen
«Sammen i undring rundt
barnet».
Både ansatte og gravide /
foreldre skal kunne få en
oversikt over kommunens
tjenester, kartlegginger og
tiltak.
Februar 2014.
Kortest mulig vei for gravide /
foreldre og barn, til en
kommunal oppfølging.
Dette er en effekt av
arbeidet hele veien.
Både papir med vedlegg
og WEB-modell på
kommunens hjemmeside.
Økt oppmerksomhet rundt
en tverrfaglig tilnærming.
Bruke kommunens tjenester
på tvers der det er behov.
Åpen helsestasjon
Lavterskeltilbud for foreldre,
der de kan treffe flere
tjenester uten timeavtale og
hvor tjenester kan komme og
gi informasjon ut til
foreldrene.
Høst 2010.
Småtrølltræff: Gratis treff
med musikk fra livets
begynnelse, kafé og
trilletur.
Intensjonen er
nettverksbygging, fysisk
aktivitet og hygge.
Vår 2011.
Faste grupper på
helsestasjonen (når barnet
er 2 mnd., 4 mnd. og 7/8
mnd.).
Tverrfaglig informasjon til
foreldre, og samhandling
mellom flere faggrupper på
en arena.
Vår 2011.
NAV, barnevern,
psykiatritjenesten,
foreldreveileder,
helsesøster.
Kultur, Frivilligsentralen
og Foreldreveileder fra
helsestasjonen.
Helsesøstre,
barnevern,
fysioterapeut,
førskolelærer.
16
Samarbeid og kartlegging
rundt gravide.


Bruk av
kartleggingsskjemaene
EPDS,TWEAK AAS
Helsesøster 5 min.
inn i en
konsultasjon hos
jordmor.
Tettere samarbeid der det er
en sårbar gravid.
Innhenting av samtykke for
tverrfaglige tilbud.
Informere og lage en naturlig
overgang mellom tilbudene.
Høst 2011?
Jordmor, føden,
fastleger, helsesøstre,
helsesøster i psykisk
helsevern.

Veiledning fra BUP og
Familierådgivning opp mot
vår samhandling.
Bli kjent med
veiledningsmetoder.
En periode på et år
2012
Utarbeide skjemaer /
metoder / prosedyrer til
bruk i konsultasjoner.
Sikre at de som jobber med
de voksne har med et
barneperspektiv og at de som
jobber med barn har med et
voksenperspektiv.
Åpen omsorg med
psykiatri, rus og kronisk
sykdom, NAV,
barnehager,
helsestasjon.
Utarbeide handlingsplaner
som viser vei ved
bekymring inn mot psykisk
sårbarhet, rus, vold,
sosialt og en generell
bekymring.
Hvordan tjenesteyter i en
hvilken som helst kommunal
tjeneste skal reagere når en
er bekymret, og ikke vet hva
en skal gjøre videre. Der hvor
bekymringen er tydelig, følger
man sin egen tjenestes
vanlige prosedyrer.
Høsten 2010.
Drøftingsteam.
Ansatte kan drøfte sine
tanker / bekymringer
anonymt, eller de kan møte
sammen med foreldrene
Februar 2013.
Få veiledning inn mot
tverrfaglige spørsmål rundt
kartlegginger.
 finne frem til rett tiltak i det
enkelte tilfelle.
Barnevern, barnehage,
NAV, PPt ,
psykiatritjenesten og
helsesøster.
17
COS individuelt.
Tiltak for foreldre som strever.
Høst 2012.
Barnevern, barnehage
og helsestasjon.
COS foreldregrupper på
helsestasjonen.
Foreldrerefleksjon for alle
foreldre.
Høst 2012.
«Gravidgrupper»
Nettverksbygging, fysisk
aktivitet og informasjon.
Vår 2014.
Administrativt samarbeid
helsestasjon / barnehage.
Oversikt over barn i
barnehagene.
Høst 2013.
Samarbeid mellom
helsestasjon og
barnehage.
Etablere
samhandlingsarenaer for at
barn og foreldre får en
tidligere intervensjon.
Under arbeid
Bli kjent med hverandre i det
kommunale
tjenesteapparatet.
Skjer underveis i en
slik prosess som dette
prosjektet er.
Fast trefftid 1 time i uken.
Ved oppstart, 2 år og 4 år.
Tjenestene ønsker å gi
hverandre informasjon.
Helsesøster,
helsesøster i psykisk
helse, foreldreveileder,
jordmor.
Helsesøster,
fysioterapeut,
Frivilligsentral.
Barnehageleder og
adm. helsestasjon
18
4.4 Veiledning
Vestre Toten kommune ønsker å kunne veilede hverandre i saker vi ofte har stått
alene i. Saker som også andre tjenester kanskje er inne i med tiltak.
Det er etablert drøftingsteam hvor det veiledes på sak – anonym eller kjent med
samtykke, og vi har hatt en periode med ekstern veiledning – noe vi ønsker mer av.
Men vi har også fått en «bonuseffekt» av at tjenester snakker mer med hverandre og
henter inn hverandres kompetanse i saker der det ikke kun dreier seg om barnet eller
kun om forelderen. Eks. sykehjemmet med en kreftsyk forelder henter inn
kompetanse fra helsestasjonen om barnet i familien. Dette etableres det nå rutiner
på. Et annet eksempel er der barnevernet er inne og omplasserer barn. Hvem skal
støtte foreldrene? Psykiatritjenesten? Dette jobbes det med i Vestre Toten kommune
nå.
19
5
Risikoanalyse og suksessfaktorer
Når det gjelder risikoanalyse og suksessfaktorer, har vi delt dette i fire avsnitt.
a) Erfaringen vi så underveis spesielt fra sluttrapporten av samordningsprosjektet
(2012) og mht. organiseringen
b) De fem kritiske suksessfaktorene vi satte opp i starten av prosjektet
c) Hvilke fallgruver de involverte tjenestene ser nå i sluttfasen av prosjektet. Her
med innspill fra de forskjellige tjenesteområdene.
d) Tanker vi har og innspill vi har fått vedrørende brukerne våre - både de
gravide, foreldrene og barnet.
5.1 Erfaringer med organiseringen
Våren 2012 ble det skrevet en sluttrapport for det utvidede prosjektet.
Et sitat fra sluttrapporten:«Samhandling av tjenester for gravide og barn 0-6 år»: Der
ble blant annet organiseringen evaluert og konklusjonen ble at denne ikke fungerte
optimalt. Med både prosjektgruppe og arbeidsgruppe, samt styringsgruppe ble hele
prosjektet «overorganisert». Dette skyldtes nok at da hele prosjektet startet opp, var
det i tillegg til modellkommunens mål, også andre beslutninger som skulle tas – dvs.
en samorganisering og en samlokalisering av tre tjenester. Disse avklaringene ble
gjort før prosjektet startet opp igjen høsten 2010 og prosjektet kunne da vært
organisert annerledes.
Det var i denne perioden en del utskiftninger av medlemmer i prosjektgruppen, og en
del frafall fra medlemmene på møtene. Flere tjenester hadde vansker med å
prioritere dette prosjektet fremfor andre arbeidsoppgaver. Tjenestene hadde ikke
samarbeidet godt nok, og hadde startet opp flere store prosjekter som involverer
andre uten at «alle» ble forespurt om gjennomføring var mulig.
Av de kritiske suksessfaktorer som ble vurdert i oppstarten, ble det vurdert
utilstrekkelige tidsressurser til å jobbe med oppgaver i prosjektet og manglende
motivasjon hos medarbeidere forsinket prosessen mest.
Fordelen ved denne organiseringen var at arbeidsgruppen omfattet så mange
tjenester at man fikk en bevissthet om sin tjenestes betydning opp mot målgruppene i
Modellkommuneprosjektet. Vi fikk gode innspill til utviklingen av modellen, og til
tiltaksoversikten. Den bredt sammensatte arbeidsgruppen jobbet med å kartlegge
tjenester for voksne og tjenester for barn, og hadde mange diskusjoner rundt hvilke
tiltak som faktisk var reelle opp mot brukergruppene når tiltaksoversikten ble
20
utarbeidet. Det er å håpe at dette er med på å spre bevisstheten rundt
brukergruppene og behovet man har for samhandlende kommunetjenester.»
5.2 De fem suksessfaktorene:
Vi satte opp fem suksessfaktorer i starten av prosjektet, og våre erfaringer opp mot
disse gjennom prosjektperioden, er som følger:
1. Manglende forankring i politisk og administrativ ledelse.
Vår erfaring nå i sluttfasen: Denne forankringen er viktig for at tjenestene skal
sette av tid til samhandlingen rundt Modellkommunen. Delaktighet i tiltakene
er bestemt fra kommunens administrative og politiske ledelse.
2. Ikke satt av tilstrekkelig tidsressurser for medarbeidere til å jobbe med
oppgaver i prosjektet.
Vår erfaring nå i sluttfasen: Dette er fortsatt et vanskelig område. Flere
tjenester blir pålagt andre, nye kompetanseløp og nye oppgaver.
3. Manglende motivasjon hos medarbeidere.
Vår erfaring nå i sluttfasen: Dette er nok fortsatt tilfelle. Men vi har fått noen
gode ambassadører i de forskjellige tjenestene. Og det tar vel syv år å få ting
etablert som et varig tiltak. De som har fått kompetanse ser behovet og er
positive, men punkt 2 virker inn på hverdagen på mange.
4. Langvarig sykdom hos PL eller andre prosjektmedarbeidere.
Vår erfaring nå i sluttfasen: Her har vi vært heldige, lite sykdom.
5. Urealistisk tidsplan.
Vår erfaring nå i sluttfasen: Dette har gått greit. Tiltak er stort sett satt i gang
etter tidsplanen, selv om enkelte tiltak har måttet settes på vent.
5.3 Fallgruver



Innspill fra de involverte tjenestene nå i sluttfasen av prosjektet:
Det er en fare i det at de som jobber med prosjektet blir en egen liten klubb.
Utfordringen er å gjøre handlingsveileder kjent for alle som har nytte av den.
Ha faste arenaer.
21












Noen deltjenester har ikke vært involvert og ikke informert om prosjektet.
Viktig å sikre at informasjonen går ut til alle små enheter.
Viktig med rett person på rett plass. I psykiatritjenesten er barneansvarlig en
nøkkelperson. Som treffpunkt mellom tjenestene.
En viktig suksessfaktor er kontinuitet, at en person holder tråden og drifter det
videre. Både med innkallinger til styringsmøter, referater, få opp saker som er
utfordrende til diskusjon i styringsgruppen, stå for evalueringer av tiltak og
opplæringstilbud.
Videre ledelse av dette arbeidet må ligge fast i en stilling, og ikke hos en
person, slik at driften går videre hvis personen blir borte.
Enkel oppdatering om modellen for nyansatte - PowerPoint.
Tjenesteledere må stimulere at ansatte fremmer saker i drøftingsteam, slik at
ansatte og foreldre får erfaring med veiledning derfra. Både saker den ansatte
ikke vet veien videre med, men også saker der den ansatte kan tenke seg en
bekreftelse.
Få til en struktur som gjør det enklere å finne frem til tiltak og til å få til en
samhandling mellom flere tjenester.
Jobbe for at dette arbeidet blir en naturlig del av «de vanskelige sakene».
Evalueringer, nå GAP analyse for å se hva de ansatte har av kunnskap om
feltet og kartleggingsredskaper. Kanskje gå enda videre ut enn det vi nå gjør
ved å starte opp «tidlig inn» opp mot behandlingslinjen i Sykehuset Innlandet
sitt opplæringstilbud.
Ha en forutsigbarhet i tiltakskjedene. Det gir trygghet å vite at en ikke står
alene som ansatt i de vanskelige sakene.
Jobbe videre med en grunnleggende forståelse for tverrfaglig arbeid med
bakteppe: «Man trenger en hel landsby for å oppdra et barn».
Viktig at alle innen de forskjellige tjenestene har en forståelse av hvor godt
verktøy tverrfaglig samhandling er, spesielt i perioder med knapphet på
ressurser.
5.4 Innspill fra brukerne
Tanker og innspill fra brukerne våre - både de gravide, foreldrene og barnet:


Det er av avgjørende betydning å opprettholde tillit.
Et tverrfaglig tilbud må ikke bli utydelig. Hvis tilbud / oppfølging / tiltak ikke har
et klart mål som den gravide / foreldrene har forstått og godtatt, kan det oppstå
forvirring om hvilken faggruppe som gjør hva.
22



En suksessfaktor ute i lokalmiljøet er at fagfolk må gi informasjon / veiledning /
tiltak som gjør at den gravide eller forelderen føler seg møtt og forstått, og ikke
at de føler seg overkjørt.
Gravid, foreldre og barn må være den viktigste part i egen sak.
God kunnskap om taushetsplikt, meldeplikt og ansattes samtykkekompetanse
er viktige områder for faggruppene. Tydelig informasjon med et samtykke
relatert til den gitte situasjonen er viktig, slik at det ikke kan misforstås på
hvilken måte samarbeidet mellom fagfolkene foregår.
23
6
Veien videre
Når det gjelder ressursene man trenger opp mot dette arbeidet, tenker vi man må
skille oppstart og veien videre. Dette fordi man i en oppstartsperiode er avhengig av
flere viktige prosesser:

Politisk forankring for å komme godt i gang og få forankret dette i alle
tjenestene det omfatter.

Prioritering må skje fra ledelsen sin side, men også fra hver enkelt ansatt, og
da må det ligge en god prosess med informasjon til grunn. Det kreves da
økonomiske midler til mye kursvirksomhet / kompetanseheving.

Styring / ledelse er noe man er avhengig av om det er oppstart eller videre
drift. Her mener vi man er avhengig av noe ledelse (20 %), og samtidig at det
bestemmes fire årlige «styringsmøter» for lederne i de aktuelle tjenester. Dette
for å få informasjon ut til alle på en god måte.

Holdninger, både i ledelsen og blant alle medarbeidere, til at en
samhandlende tjeneste er veien å gå for å få til et godt arbeid inn mot
familiene.

Bruk av forskning, fagkunnskap og viste resultater for det arbeidet vi skal
utføre. Dette gjelder innen hver tjeneste og på tvers av tjenester.
Det ultimate mål: At innbyggere skal oppleve å få hjelp til rett tid.
Vi tenker derfor at selve oppstarten trenger mer midler til disse prosessene. For å
vedlikeholde dette arbeidet anslår vi en 20 % stilling til samhandlingsledelse
(oppdatere modellen, planlegge kurs / opplæring, jobbe med holdninger). Må
prioriteres for å sikre videre drift.
6.1 Organisering
For å sikre at arbeidet videreføres, må det være en person som har ansvar for å
koordinere arbeidet. Denne bør være ansatt i helsesøstertjenesten (primært ledende
helsesøster).

I tillegg bør det være en arbeidsgruppe (oppfølging modellkommune- OMP)
(tidl. styringsgruppen) som er med og støtter koordinator og bistår med
24
videreføring / implementering i sine respektive tjenester. Dette er NAV-leder,
leder av psykisk helsetjeneste for voksne, leder PP-tjenesten, helsesjef,
barnehagesjef, leder barnevern og leder helsesøstertjenesten.
6.2 Møtehyppighet videre


To ganger i halvåret
Ved behov – og under evaluering
6.3 Forpliktelser til samhandling
Tjenestene forplikter seg til: De tjenestene som har roller i samhandlingstiltakene
forplikter seg til deltagelse i disse ved å planlegge et godt oppmøte med
reserveordninger ved frafall. Det varierer noe om hvilke tjenester som ønskes fast inn
i tiltak eller team. Noen kan også kalles inn ad hoc, men i det tverrfaglige arbeidet
generelt, forplikter tjenestene seg til:









Kompetanseheving rundt samhandling og mot målgruppene som prosjektet
har omhandlet
Bruk av rutiner internt vedrørende målgruppen
Bruk av kartleggingsverktøy opp mot målgruppen
Bruk av samhandlingsrutiner, handlingsplaner og handlingsveileder
Bruk av fora for samhandling
Bruk av etablerte tiltak, holde seg orientert
Være med i videreutviklingen av dette arbeidet rundt målgruppen, komme med
innspill – spesielt der en ser at ting ikke fungerer optimalt og har ideer for
andre tilnærminger
Rapportere inn til koordinator
Aktiv evaluering og følge med på effekten av tiltakene i egen tjeneste. Spesielt
med tanke på effektmålet – det å få ned gjennomsnittsalder på barnet i de
meldte barnevernssakene
6.4 Refleksjon rundt resultater og forbedringer
Kommunen forventer å oppnå at ansatte og foreldre / gravide bruker de tverrfaglige
tilbudene enda mer aktivt.
25
De sentrale resultatene og forbedringene er at vi har fått en handlingsveileder som
ligger på nett og kan brukes av foreldre og ansatte. Denne skal gjøre tjenestene i
kommunen mer synlige for den gravide, for foreldrene og for ansatte.
Et annet sentralt område vi har jobbet med, er å få inn barneperspektivet hos de som
jobber med voksne og voksenperspektivet med de som jobber med barn.
Forståelsen hos de ansatte for at det ikke er de alene som skal jobbe videre med
begge perspektivene, men bruke hverandre aktivt, er ikke lett å innarbeide hos alle
på så kort tid. Men vi mener at ved struktur, verktøy / prosedyrer og opplæringstimer,
vil disse metodene etter hvert bli sett på som en hjelp inn mot de familiene som
strever – en hjelp på tvers i samhandling. Den ansatte slipper å måtte stå alene i
situasjonen.
26
7
Økonomi
Kostnader:
Arbeidskostnader for medgått tid i styrings-, og ad hoc-arbeidsgrupper.
Kompetanseheving
Utgifter pr år
Ressursbruk PL, 20 % stilling
Ressursbruk styringsgruppen
Ressursbruk deltagere i arbeidsgrupper
Reise- og oppholdsutgifter kurs ifm prosjektet
Inntekter pr år
Modellkommuneprosjektet
Kommunens egenandel
Her er ikke ressurser knyttet opp mot ulike tiltak og medgått tid i drøftingstemaet tatt
med.
Raufoss 19.12.14
Elisabeth Skaar Dyrud
Kristin Brevik / Gunn Roterud
Prosjektleder
Prosjektansvarlig
27