koronar angio - St. Olavs Hospital

Koronar angiografi, FFR og
andre intrakoronare
billedteknikker
Rune Wiseth
Klinikk for hjertemedisin
St. Olavs Hospital/
NTNU
Kurs i Koronarsykdom og hjertesvikt
Trondheim, 5/10-15
Disposisjon
• Invasiv koronar angiografi
• Intrakoronar trykkmåling
• Intrakoronar ultralyd/OCT/NIRS
• Transthorakal CFR-måling
• Tanker om videre utvikling
Disposisjon
• Invasiv koronar angiografi
• Intrakoronar trykkmåling
• Intrakoronar ultralyd/OCT/NIRS
• Transthorakal CFR-måling
• Tanker om videre utvikling
Disposisjon
• Invasiv koronar angiografi
- Anatomi
• Intrakoronar trykkmåling
- Fysiologi
• Intrakoronar ultralyd/OCT/NIRS
- Anatomi
• Transthorakal CFR-måling
- Fysiologi
• Tanker om videre utvikling
Atherosclerose
Koronar stenose
Myokardischemi
Angina pectoris
Atherosclerose
Koronar stenose
Koronar ischemi
Angina pectoris
Angina ved 50-70%
diameterstenose
Koronar diagnostikk
• Anamnese
• Ischemitesting
– AEKG
– Myokardscintigrafi
– Stress-ekkokardiografi
• Definere koronaranatomi/-patologi
Koronarsykdom - utredning
ANAMNESE
Ischemitesting
Angiografi
Koronaranatomi
• Koronar angiografi
– Standard metode
Koronar angiografi - St. Olavs Hospital
1995-2013
4500
4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
0
Norge: Ca 30 000 koronare angiografier årlig
Metoden
• Lokalanestesi
• Tilgang
– A. radialis
• Norge:
– Ca 85 % fra a. radialis
– A.femoralis
• Selektiv injeksjon av røntgenkontrast
Koronararteriesegmentene
• Multiple projeksjoner
• LAD
– Diagonaler
– Septaler
• Cx
– Marginalgrener
• Høyre
– RDP (oftest)
– Evt bakre ventrikkelgren
Koronar angiografi
• Normal høyre
koronararterie
Koronar angiografi
• Normal venstre
koronararterie
• RAO projeksjon
Koronar angiografi
• Normal venstre
koronararterie
• LAO cranial
projeksjon
Koronar angiografi
• Stenose LAD
Koronar angiografi
• Indikasjoner
– Ustabile koronarsyndromer
• NSTEMI
• STEMI
– Stabil koronarsykdom
– Diagnostisk ved uklare brystsmerter
Koronar angiografi
Komplikasjoner
• Mortalitet
• Hjerteinfarkt
• Nevrologiske utfall
– Permanente
– Forbigående
1 -1,5 ‰
1-2 ‰
1-5
3-5
‰
‰
• Karskade/blødning
– Kirurgisk korreksjon
1 - 2%
– Konservativt behandlet
1 - 5%
Død, hjerteinfarkt, slag:
0.1-0.2%
Camm, ESC Textbook of Cardiovascular Medicine, 2009
Koronar angiografi
• Alvorlige
komplikasjoner
forekommer
• Vanskelig å forutsi
Koronar angiografi
– ”Nødstenting” av venstre
hovedstamme
Koronar angiografi
• Utfall av komplikasjon
avhenger av
– Operatørvolum
– Sentervolum
– Om det er kirurgisk backup
Koronar angiografi - resultater
• Normale koronarkar
• Veggforandringer - ingen signifikante stenoser
• Signifikant patologi (>50% diameterstenose i minst ett kar)
–
–
–
–
Enkarsykdom
Tokarsykdom
Trekarsykdom
Hovedstammestenose
Kliniske konsekvenser av koronar
angiografi Trondheim 2014
• PCI
41 %
• ACB
8%
• Klaff, aorta, etc
6%
• Ingen invasive tiltak
45 %
Kliniske konsekvenser av koronar
angiografi Trondheim 2014
• PCI
41 %
• ACB
8%
• Klaff, aorta, etc
6%
• Ingen invasive tiltak
45 %
Enkar/tokar/trekar
• Grovt mål!
SYNTAX score
Angir kompleksitet i forhold til PCI
SYNTAX score
For hvert segment med signifikant stenose beregnes en score
•Høyre/venstre dominans ?
•Totalokklusjon ?
•Trifurkatur ?
•Bifurkatur
•Slynget ?
•Lesjonens lengde > 20 mm ?
•Mye kalk ?
•Trombe?
SYNTAX-score
Pas 1
Pas 2
SYNTAX score 5
SYNTAX score 44
”Trekarsykdom” kan være hva som helst
Belbo og Segtnan. Studentoppgave NTNU 2010
Koronar angiografi - begrensinger
• Fremstiller kun lumen av arterien
– Relativ innsnevring til annet (sykt?) segment
• Lite informasjon om patologi i karveggen
• Lite fysiologisk informasjon
• Fysiologisk betydning av stenose avhenger av
– Stenosegrad
– Stenoselengde
Koronar angiografi
Semikvantitativ fysiologisk flowvurdering
• TIMI flow grade
–
–
–
–
TIMI 0 = ingen flow forbi lesjonen
TIMI 1 = flow forbi stenosen, men hele arterien fylles ikke
TIMI 2 = hele arterien fylles, men langsommere enn normalt
TIMI 3 = normal flow ved kontrastinjeksjon
TIMI 1
TIMI 3
Intrakoronar trykkmåling
• Måler trykkfall over
stenose under
vasodilatasjon
• FFR =
maximal flow med
stenose/maximal flow
uten stenose
• FFR < 0,75-0.80
hemodynamisk
signifikant
Intrakoronar trykkmåling (”FFR”)
Adenosine
Pa
100 mmHg
Proximal to
the Stenosis
Distal to
the Stenosis
Crossing
the Stenosis
0 mm Hg
Pd
FFR
Adenosin
• Adenosinstimulering
opphever perifere motstand
• Epikardiale stenose eneste
flowbegrensende faktor
Klinisk nytte av FFR
• Indikasjon:
– Grensesignifikante stenoser ved koronar angio
– Er stenosen hemodynamisk signifikant?
Er dette en signifikant stenose? PCI?
M.G.
male
44 yrs
Adenosine
Pa
100 mmHg
Proximal to
the Stenosis
Distal to
the Stenosis
Crossing
the Stenosis
0 mm Hg
Pd
FFR=98/117=0.84
Kasuistikk
• Hypertensjon
• NSTEMI
• AEKG pos ved 100W
• CCS 1-2
Kasuistikk
• Hypertensjon
• NSTEMI
• AEKG pos ved 100W
• CCS 1-2
Kasuistikk
• Hypertensjon
• NSTEMI
• AEKG pos ved 100W
• CCS 1-2
Fysiologisk betydning av en stenose avhenger av
mengden viabelt myokardvev distalt for lesjonen
FFR - Praktisk gjennomføring
•
Grønn venflon i albuevene
•
Kalibrering når trykksensor er ved
kateterspiss
•
Trykkwire føres forbi stenose
•
Adenosin iv – 140 mikrogram/kg/min
– Svie/tranghet i brystet
– Obs asthma, AV-blokk
•
2-3 minutters infusjon
•
FFR<0.75: Stentimplantasjon over
trykkwire
FFR er en robust metode
• Reproduserbar
• Påvirkes ikke av hjertefrekvens, blodtrykk, kontraktilitet
• Normalverdi er den samme uansett koronararterie, alder,
kjønn etc. (normalverdi: 1.0)
• Godt egnet til å vurdere hemodynamisk signifikans av
hovedstammestenoser
– Bedre enn IVUS
FFR-guided vs. angio-guided revaskularisering
FFR=0.94
FFR=0.88
FFR=0.57
Skyldig!
Angiografisk tokarsykdom – funksjonelt enkarsykdom
FAME-studien, NEJM 2009
Angio
Antall stenter
2,7
MACE 12 mnd 18,3%
FFR
1,9
13,2%
p<0,001
p=0.02
(død, infarkt, ny revask)
37% av alle stenoser >50% hadde
FFR > 0,80 - disse ble ikke PCIbehandlet
Koronar angio vs FFR
• Stenose ved QCA vs FFR-måling
QCA
FFR < 80
50-70%
35%
71-90%
91-99%
80%
96%
Tonino et al JACC 2010
FAME-studien, NEJM 2009
iFR – instantaneous wave-free ratio
I ”wave-free” vindu er mikrovaskulære
motstand lav - adenosin ikke nødvendig?
Transthoracal Coronary Flow
Reserve (CFR)
• Coronary flow reserve:
– Forholdet mellom makismal flow (stimulert) og
basalflow i et koronarkar
• Adenosine i.v => hyperemi (flow øker)
• CFR = Vmax (m/s)/Vbasal (m/s) = … (forholdstall)
• Måler hastigheter med Doppler
2,
0
OPL f59
CFR-PDA: 0,49 / 0,42= 1.17
Holte E et al. Cardiovascular Ultrasound 2007,5:33
.
OPL f59
Reinnlagt 14 d etter
PCI og stenting, med
nye brystsmerter
CFR-PDA: 2,4
Intrakoronar ultralyd
• Supplement til
koronar angiografi
• Ultralydkateter føres
inn på samme måte
som PCI-ballong
• 20-40 MHz prober
Intrakoronar ultralyd
• Supplement til koronar
angiografi
• Ultralydkateter føres inn på
samme måte som PCIballong
• 20-40 MHz prober
Stenosemorfologi
– Kalk
– Eksentrisitet
– Grad av lumen obstruksjon
• Stentresultat
– Tilstrekkelig ekspansjon av
stent?
IVUS og “virtual histology”
• Karakteriserer vev basert på
reflektert ultralydsignal fra
årevegg
• Forskningsverktøy
Virtual histology
Pre
Rødt = necrotic core
Post
Grønt = fibrous
Optical coherence
tomography - OCT
OCT- optical coherence tomography
NIRS – near-infrared spectroscopy
• Måler lipidinnhold i
årevegg
PLAKK-KARAKTERISERING
Intracoronary NIRS catheter with a rotating infrared laser tip and resulting NIRS chemogram.
Gebhard C et al. Eur Heart J 2014;35:263-265
Copyright © 2012 American Medical
Association. All rights reserved.
LCBI-målinger i ulike lesjoner i høyre koronararterie
LCBI = lipid core burden index
Chemogram of two patients.
de Boer S P et al. Eur Heart J 2014;35:282-289
Date of download:
Copyright © 2012 American Medical
reserved.
Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. © The Author 2013. For
permissions please
email: [email protected]
mm/dd/yyyy
Association. All rights
Koronar “bilde”diagnostikk
Tanker om videre utvikling
• Standard invasiv koronar angiografi
• FFR
• Transthoracal CFR
• Intrakoronar ultralyd
• OCT
• NIRS
Koronararterier og diagnostikk
Tanker om videre utvikling
• Standard invasiv koronar angiografi
– Fortsatt hovedmetode/referansemetode
• FFR
– Metode i stadig mer bruk. Robust. Bør benyttes mer
– iFR vil komme – metoden enda mer anvendbar
• Transthoracal CFR
– Forskningsverktøy. Kan avklare noen kliniske situasjoner.
• Intrakoronar ultralyd
– Begrenset klinisk bruk, viktig forskningsverktøy
• OCT
– Begrenset, men økende klinisk bruk
• NIRS
– Forskningsverktøy