27.09.15 CT koronar angiograﬁ -‐hvilken plass ved stabil og ustabil koronarsykdom? Terje Steigen, Hjertemedisinsk avdeling UNN CT koronar angiograﬁ-‐hvilken plass ved stabil og ustabil koronarsykdom? Kan lage spektakulære rekonstruksjoner, alt baserer seg likevel på kvaliteten på ”skivene”, d.v.s. Rådata. Stabil koronarsykdom Økning i angiograﬁer ved UNN mot fall i behandlingskrevende funn Antall angiograﬁer % behandlingskrevende funn 3500
100
90
3000
80
2500
70
2000
60
50
1500
40
1000
30
20
500
Antall angiografier
% behandlingskrevende
stenoser
% behandlingskrevende
uten kjent sykdom
10
0
0
1977
2000
2005
2010
Behov for bedre non-‐invasiv metode for å selektere pasienter som har nyKe av invasiv koronar angiograﬁ! A. Iqbal, Hjertemedisinsk avd. UNN ESC 2015
1 27.09.15 MDCT CAG • 
• 
• 
• 
• 
• 
ESC 2015
MDCT CAG Mange begrensninger BMI >32 Hjerterytme, takykardi, uregelmessig. Kalk (høy Calcium score) Pasien[aktorer, stabilt bilde, stabil pasient Kjent sykdom, \dligere stenter Hjerte CT mange reviews og metaanalyser •  Kan påvise andre potensielt livsfarlige årsaker \l brystsmerter –  Lungeemboli –  Aortadisseksjon –  Pneumothorax Metaanalyser, men….. Mange små studier med < 200 pasienter Forskjell pasient populasjon og seleksjon Forskjell i prevalens Mange retrospek\ve Liten andel prospek\ve med protokolldeﬁnert planlagt invasiv prosedyre kort \d eKer CT •  3 store mul\senterstudier hvorav 1 har sensi\vitet rundt 86 % • 
• 
• 
• 
• 
”CT angio i Nord” Prosjekt •  Single senter •  Stabile pasienter henvist og akseptert for invasiv koronar angiograﬁ •  Sammenligne CT angio med invasiv angio •  ”all comers design” •  CTA og CAG innenfor 24 \mer 2 27.09.15 Bedring av billedkvalitet gjennom året hos de uten kjent sykdom ”CT angio i Nord” Prosjekt •  Sensi\vitet; spesiﬁsitet; NPV; PPV –  50 % lumenforsnevring ved CAG –  Revaskularisering (PCI eller CABG) Vår sommer Høst •  NORRISK skår vs. Kalsiumskår vs hs-‐TropT OpNmal kvalitet 26 (18,3%) 26 (25,0%) 51 (33,8%) •  Prospek\v oppfølgning med spørreskjema God 71 (50,0%) 45 (43,3%) 77 (51,0%) Subop\mal, men tolkbar 41 (28,9%) 28 (26,9%) 22 (14,6%) Ikke tolkbar 4 (2,8%) 1 (0,7%) –  Helse, symptomer og livskvalitet Baseline, 6 mnd, 1 år og 3 år •  Kalsiumskår og relasjon \l Vit. D metabolisme P verdi 0,004 (27 har ikke fåK vurdert billedkvalitet) Betydelig bedring av billedkvalitet over 1 år 5 (4,8%) H.Schirmer, S.H Forsdahl, A.Iqbal et al. 2013 Oppsummering Læringskurve Vedvarende høy NPV Signiﬁkant bedring av PPV i løpet av 1 år Bedring av billedkvalitet i løpet av 1 år CT er bra for evaluering av stent og grah, men hos disse har CT lav predik\v verdi mhp revaskularisering •  Mest nyig hos de uten \dligere kjent koronar sykdom mhp å predikere sannsynlighet for revaskularisering ved funn på CT • 
• 
• 
• 
Resultatet av de første 100 elekNve CT-‐ undersøkelsene eZer studien •  48 hadde ingen stenoser, sendt hjem uten invasiv prosedyre •  53 sendt \l invasiv undersøkelse CT-‐HJERTE og CTCAG •  Mul\disiplinært teamarbeid. –  Radiograf/ radiolog/ sykepleier/ kardiolog –  Kardiologisk ”portvakt”! –  13 (24%) hadde uKalt sykdom – koronar by-‐pass –  17 (32%) ﬁkk u[ørt PCI (sten\ng) –  7 (13%) ﬁkk u[ørt FFR (trykkmåling) –  16 (30%) hadde ingen stenoser, men veggforandringer 3 27.09.15 Klinisk bruk •  Dedikert miljø – kardiolog/ radiolog/ radiograf –  Ru\ner, protokoll og logis\kk. Feed-‐back loop. Database –  NeKverk: Invasiv miljø og andre erfarne hjerte CT sentra •  Seleksjon av pasienter og klinisk relevans av tolkning gjøres i samarbeid med kliniker/invasiv kardiolog. •  Kartlegge og diskutere mismatch. •  UNN: Ikke åpnet for direkte henvisning \l hjerte CT > Henvisning for koronar utredning med relevante opplysninger går \l invasiv gruppe som selekterer \l CT eller CAG. •  OppreKholder terskelen for henvisning samt forenkler tolkning av CT funn mhp indikasjon for invasiv prosedyre. •  Tolkning og svar innen 1 \me på de elek\ve og innen 1. døgn hos de polikliniske. > 90 %
FFR=? 0.88 Atypisk klinikk, hyppige plager, inkonklusiv A-‐EKG, < 10 i kalsiumskår Selv om CT og CAG viser stenose, er den funksjonell? Bifunn? • 
• 
• 
• 
Lunger Medias\num Parenchymatøse organer Kar-‐sykdom og anomalier •  Må ha en plan for oppfølgning 4 27.09.15 ACS og MDCT CAG ACS og MDCT CAG •  MDCT visualiserer koronararteriene og normale funn ekskluderer ACS og symptomgivende koronarsykdom •  Ikke egnet ved kjent koronarsykdom i denne seingen •  Høy nega\v predik\v verdi i studier og-‐ •  Utmerket klinisk resultat hos pasienter med lav \l moderat pre-‐test risiko for ACS eKer nega\v CT CAG ACS og MDCT CAG •  Reduserte kostnader, antall undersøkelser og lengden av oppholdet. •  Studiene brukte imidler\d ikke HS Troponiner, disse kuKer også kostnader og oppholdslengde •  MDCT økte bruken av CAG p.g.a. usikre funn MDCT CAG •  Kan påvise andre potensielt livsfarlige årsaker \l brystsmerter –  Lungeemboli –  Aortadisseksjon –  Pneumothorax MDCT CAG • 
• 
• 
• 
• 
• 
Mange begrensninger BMI >32 Hjerterytme, takykardi, uregelmessig. Kalk (høy Calcium score) Pasien[aktorer, stabilt bilde, stabil pasient Kjent sykdom, \dligere stenter CT-‐HJERTE og CTCAG •  Krever en viss kompetanse –  Radiograf/ radiolog/ sykepleier/ kardiolog –  Ohest ikke \lgjengelig 24/7/365 5 27.09.15 MDCT CAG Takk for oppmerksomheten! •  Vik\g at kardiologene og andre leger kjenner \l CTens begrensninger. •  VI har kardiologen som ”portvakt” •  I Danmark gjøres det nå over 20.000 hjerte-‐CT i året, noe som har ført \l mange ﬂere og normale hjertekateteriseringer. •  Som studien fra Tromsø har vist så skal man ha et rela\vt stort volum før man blir ”god” \l deKe også 6