Disposisjon
• Epidemiologi
– Tidstrender
– Effekt av viruseradikasjon
• Behandling
– Kurativ eller palliativ intensjon
• Diagnostikk
– Indikasjon for overvåking (surveilance)
– Hvordan bekrefte diagnosen
Globale dødsfall pga cirrhose og HCC
Cowie et al. Global Burden of Disease 2013, Lancet 2015
HCC-utvikling i Norge siste 50 år
• 2015:
175 menn + 93 kvinner = 268 tilfeller
• 5-års relativ overlevelse i underkant av 20%
Cancer in Norway 2015. Kreftregisteret
HCC er relatert til cirrhose
•
•
Årlig risiko for HCC ved cirrhose er anslått til: 1-4%
Risikofaktorer
–
–
–
–
–
–
–
–
Avansert cirrhose
Virale hepatitter
Mannlig kjønn
Alder
Diabetes/overvekt
Alkoholoverforbruk
Afrikansk, asiatisk rase
Aflatoxin eksponering
El-Serag. N Engl J Med. 2011
HCC-risiko etter eradikasjon av HCV med
interferonbasert behandling
• 10 865 uten SVR → 425 tilfeller med HCC
• 10 638 med SVR → 100 tilfeller med HCC
– Fortsatt høy risiko hvis cirrhose: 1,4 % pr år
Uavhengige prediktorer på HCC blant
pasienter med SVR (Hasard Rate)
Cirrhose
6,7
Diabetes
1,9
Alder (> 65 vs 45-54)
4,5
Latinamerikanere
2,3
Genotype 3
1,6
Alkohol
1,7
El-Serag. Hepatology. 2016
HCC-risiko etter eradikasjon av HCV med DAAs
• Cirrhosepopulasjon (n=334)
•
•
•
Gj.sn. leverstivhet: 23 kPa (alle > 12 kPa)
Gj.sn. MELD score: 8,6
89% Child Pugh A
• Ikke redusert risiko i kort tids studier:
7,6% i.l.a. 24 ukers oppfølging
• Blant pasienter med tidligere HCC var det
uforholdsmessig mange kort tid etter
behandling
– Tap av ”immunovervåking” parallelt med at
inflammasjon avtar raskt
Conto. J of Hepatol. 2016
Prognose vs stadium
• Prognosen reduseres parallelt med
– Økende tumorutbredelse
– «Grad av levercirrhose»
Overlevelse i henhold til Barcelona Clinic Liver Cancer
(et av mange systemer for stadieinndeling)
Winkel. PLOS One. 2012
Kontraindikasjoner for tx ved HCC
• Milan-kriteriene
– 1 tumor:
max 5 cm
– ≤ 3 tumores: max 3 cm
• Oslo-kriteriene
– 1 tumor:
max 10 cm
– 2-5 tumores: max 4 cm
– > 5 tumores: max 2 cm
Radiofrekvens ablasjon (RFA)
Kotb. Jaypee J. 2008
Transarteriell chemoembolisering (TACE)
Forutsetninger for overvåkingsprogram
• God metode for
– Deteksjon av suspekt HCC
– Korrekt avklaring av påviste lesjoner (Recall policy)
• Tilgjengelig effektiv behandling
• Høy sannsynlighet for sykdom i den undersøkte populasjon
• Økt sannsynlighet for overlevelse når HCC oppdages i
asymptomatisk fase
Overvåkingsmetode og intervall
• Ultralydundersøkelse
– Sensitivitet 65 – 80%
– Spesifisitet 90%
• Alfa føto protein (AFP)
– Sensitivitet 39-64%
– Spesifisitet 76-91%
• Overvåking hver 6. mnd er funnet å være optimalt
• Guidelines
– EASL-EORTC og AASLD:
– WHO og APASL:
Ultralyd alene hver 6. mnd
Ultralyd + AFP hver 6. mnd
Maida. Exp Rev Anticancer Th. 2016
HCC overvåking i USA 2005-2010
•
Retrospektiv studie av menn med HCC
(n=887)
•
47% hadde fått overvåking
•
Oftere tidlig stadium (27% vs. 12%)
•
Oftere kurativ behandling (21% vs. 12%)
•
38% reduksjon i mortalitet (HR 0,62)
•
20% reduksjon i mortalitet (HR 0,80)
etter justering for stadie og behandling
•
20% reduksjon i mortalitet justert for
BCLC stadium og behandling (aHR 0.80)
Mittal et al. J Hepatol 2016
HCC i Helse Sørøst 2000 - 2009
Retrospektiv studie av alle med HCC (n=486)
• cirrhose (56%)
• Ikke-cirrhose (44%)
Indikasjon
for
overvåking
Mottat
overvåking
(ultralyd +/- AFP)
Gruppe A (n=19)
Ja
Ja
Gruppe B (n=259)
Ja
Nei
Gruppe C (n=196)
Nei
Nei
Risikofaktorene i Gruppe B er ofte ikke erkjent:
•
•
Cirrhose var ikke erkjent i 64% av tilfellene
Viral hepatitt var ikke kjent i 44% av tilfellene
Kurativ intensjon
•
Gruppe A (58% ), Gruppe B (13%), Gruppe C (19%)
Eskesen. Cancer Epidemiology. 2014
Kostnad-nytte-analyse
Metaanalyse
• Review av 14 studier
– 11 rent hypotetiske med
– 3 basert på reelle pasienter
• Kost-effektivt hvis insidens 0,8-1,5 pr år
Hvem er aktuelle for overvåking
• Alle med cirrhose
• HBV med risikofaktorer
Cuchetti. Best Practice & Research Clin Gastroenterol. 2013
Oppfølging ved positiv screening test
< 1 cm
Gjenta ultralyd hver 4. mnd
CT og MR med kontrast (multifase)
CT eller MR med kontrast (multifase)
1-2 cm
> 2 cm
√
√
√
•Typiske funn ved HCC:
•Arteriell opplading
•Venøs utvasking
•Kontrastforsterket ultralyd kan også anvendes, men er ikke del av retningslinjene
•Ved inkonklusiv billeddiagnostikk er det riktig å gjøre biopsi!
EASL. J Hepatol 2012
CT-funn ved HCC
Oppladning
Arteriell fase
Utvasking
Venøs fase
Biopsi kan være avklarende
Cirrhotisk lever
HCC
Immunhistokjemi: Hepatocyttmarkør
• Risiko for spredning i biopsikanalen < 1 %
– Uro for dette må ikke forsinke avklarende diagnostikk!
Oppsummering
• Epidemiologi
– Insidensen av HCC er økende i de fleste land, inklusive Norge
– Viruseradikasjon medfører kun delvis reduksjon av insidens
• Behandling
– Kurativ behandling er mulig i tidlige stadier
• Diagnostikk
– Alle med cirrhose må vurderes for systematisk overvåking