Penicillinresistens og meticillinresistens hos gule stafylokokker
Påvisning av Penicillinresistens og Meticillinresistens hos S.aureus AFA kurs November 2015 Kjersti Wik Larssen St.Olavs Hospital HF Innhold • Bakgrunn • Penicillinresistens hos S.aureus – Mekanisme – Forekomst – Metoder for påvisning • Meticillinresistens hos S.aureus – Mekanisme – Forekomst – Metoder for påvisning • Silemetode og konfirmasjonstester S.aureus • Kan gi infeksjoner i de fleste organer – Angriper friske og immunsvekkede – Vanligste agens ved postoperative sårinfeksjoner – Nest vanligste årsak til bakteriemi i Norge • Kolonisering vanlig (nese, hals, perineum) – 20% permanente bærere – 30% intermitterende bærere – 50% aldri bærere Ammerlaan HSM, CID 2009 Penicillinresistens S.aureus • Skyldes plasmidbårne penicillinaser A • (Ambler klasse A beta-lactamaser) – blaZ gen – Induserbar • Hydrolyserer betalaktamringen og gjør medikamantene uvirksomme Forekomst penicillinresistens S.aureus • Penicillinresistens påvist første gang i 1942 – 2 år etter at penicillin introdusert til medisinsk bruk • Fra 60 tallet: ca 80% (90%) av alle meticillin sensitive S.aureus er betalaktamaseproduserende • NORM 2014: – 72,9 % av S.aureus i blodkultur produserer betalaktamase – 76,4 % av S.aureus i sår produserer betalaktamase • Beta-lactamase produserende stammer kan ha MIC verdi under S brytingspunktet – Mange fenotypiske metoder blir da lite sensitive – Induksjon kan være nødvendig for å påvise egenskapen EUCAST brytningspunkt S≤ 0,125 Påvisning av penicillinaseproduksjon • Penicillinbehandling av S.aureus infeksjoner krever en pålitelig test – Må påvise betalaktamaseproduksjon • Penicillin ofte foretrukket dersom beta-lactamase negativ – Feil rapportering av penicillin som S kan gi feil behandling • Lappediffusjonsmetoden • Kløverbladmetoden • Påvisning av blaZ gen – Nitrocefin Lappediffusjonsmetoden – Lappediffusjonsmetode benzylpenicillin 1 IU • Vurder: Sonestørrelse og sonekant • Sensitiv > 26 millimeter og diffus sone • Resistent < 26 millimeter eller skarp sonekant Gill et al. J. Clin. Microbiol 1981 STRAND STUP S≥ 26mm R< 26 mm Lappediffusjonsmetode Skov R, innlegg Eucast 2011 Kløverbladmetoden • Penicillinfølsom S.aureus (blaZ negativ) stamme spres over agaren (eg ATCC 25923). – tørke • Teststamme S.aureus i kryss • Penicillinlapp (1 IU) i midten • Inkuber 16-18 timer v 35°C i CO2 Ikke angitt penicillin lappestyrke i Nordicast dokument 10 IU brukt i originalartikkel (Ørstavik,1971) Skov R, innlegg Eucast 2011 Kløverbladmetoden • Sensitiv og spesifikk – konfirmasjonstest • Benyttes om tvil ved sonekant • Benyttes på klinisk viktige penicillinsensitive stammer • Alltid ved sone ≥ 26 millimeter og diffus kant? Nitrocefintest • Kromogent cefalosporin. – Lapp i randen av hemningssonen til et betalaktamasestabilt penicillin. – Endrer farge fra gult til rødt når det hydrolyseres av betalaktamaseenzymer. – Mye brukt tidligere • Ikke pålitelig hos S.aureus. Får falske negative • Kun positive resultat kan tillegges betydning hos S.aureus Påvisning av blaZ gen • Vil finne stammer også i S området • Men: – Vil kunne få falske positive • Stammer som har ikke funksjonelt blaZ gen – Stop kodon, delesjoner – Vil kunne få falske negative • Primer mismatch (mutasjoner) • Alternative primere kan vurderes • Må sammenholdes med fenotypiske metoder • Kan vurderes på alvorlige infeksjoner der penicillin er et alternativ i behandlingen Meticilinresistens S.aureus MRSA • S.aureus med nytt gen som koder for et endret penicillinbindende protein: PBP2a eller PBP2c • PBP2a/2c har lav affinitet for betalaktamantibiotika – Celleveggsyntensen fortsetter – Gir resistens mot alle betalaktamantibiotika – Unntak: anti- MRSA cefelosporiner Pinho MG et al. PNAS 2001;98:10886-10891 Hva er MRSA • Genet som koder for PBP2a/2c, mecA eller mecC sitter i en kromosomkassett (SCC mec) som det fins XI ulike typer av per i dag. • Kromosomkassetten kan inneholde andre resistensgener (multiresistens) – Eg makrolider, klindamycin, TMS, tetracycliner, ciprofloxacin. MRSA historikk • MRSA først påvist i 1961 – 2 år etter at meticillin ble tatt i bruk • 1990 tallet: spredning av epidemiske MRSA kloner – HA-MRSA (Sykehuservervet MRSA, ofte multiresistente) • 2000 tallet: Samfunnservervet MRSA blir vanligere – CA-MRSA (Sjelden multiresistente. Ofte PVL positive) • Fra 2003. Dyreassosiert MRSA påvist hos mennesker. – LA-MRSA (tetracyclin og zink resistens) MRSA forekomst Flere land i Europa har snudd MRSA trenden Proportion of methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) isolates in participating countries in 2006 and 2013 MRSA i Norge 2014 Number of MRSA cases per 100,000 person-years in Norway 1995-2014, by infection and colonisation. • 1867 meldte tilfeller (MSIS) i 2014 – 26 % økning fra 2013 – 18 % gjennomsnittligøkning 5 år før dette • 2014: 55 % koloniserte (n=1035), 45 % infeksjoner (n=832) NORM, NORM-VET 2014 MRSA in Norway Reported MRSA infections and colonizations 500 Alvorlige MRSA infeksjoner (sepsis, meningitt og infeksjoner i indre organer) Andre MRSA infeksjoner Antall tilfeller 400 MRSA kolonisering 300 200 100 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 MRSA i Norge 2014 Reported cases of MRSA infections and colonisations in Norway 2006-2014, by health-care associated, community associated and imported cases. Tabell hentet fra NORM 2014 MRSA insidens Norden Påvisning Meticillinresistens S.aureus • Eucast diskdiffusjon: – Cefoxitin 30 µg på Mueller Hinton agar – S.aureus • S ≥ 22mm • R < 22 millimeter • Cefoxitin induserer mecA/C genet mer effektivt enn oxacillin • Cefoxitin MIC (mikrotiter) OBS-vær sikker på identitet! Tolkning • Test kun med Cefoxitin • Om Oxa MIC (R>2 mg/L)+ Cefox MIC: diskrepans mulig.Tolk etter tabell. • Oxa MIC R og Cefox S er uvanlig. Bør verifiseres med genotyping (mecA/C) Supplerende metoder MRSA • Etest Cefoxitin – S≤4, R>4 mg/L. • Etest oxacillin (veiledende) – Ikke brytningspunkter (R >2 mg/L) – MRSA kan ha lave MIC verdier • PBP2a agglutinasjon – Støtter en positiv screening – Ikke mecC • Clearview ICA Exact PBP2a – Kan finne også mecC med cefoxitin-induksjon • Påvisning av mecA (evt mecC) – Samt S.aureus spesifikt gen, nuc eller spa • Bekrefter meticillinresistens (og S. aureus) • Alle S.aureus med R mot cefoxitin og neg mecA sendes til lab som gjør mecC PCR. Huskeliste • Om diskrepans mellom fenotypiske metoder eller mellom fenotypiske og genotypiske metoder – Kontroller identitet – Renkultur? – Sett opp lappediffusjon på nytt – Vurder alternativ metode (eg mec C) – Vurder referanselab Nye MRSA stammer • Sendes referanselaboratoriet for MRSA ved St. Olavs Hospital HF – Konfirmasjon (mecA/C PCR) – Genotyping (spa-typing, PVL) – Resistenstesting – Stammebank (alle MRSA fra jan 2008) Takk for oppmerksomheten Øvelse S.aureus Penicillinfølsom S.aureus penicillinaseproduserende Kløverbladtest MSSA MRSA
© Copyright 2024