Påvisning av Penicillinresistens
og Meticillinresistens hos
S.aureus
AFA kurs November 2015
Kjersti Wik Larssen
St.Olavs Hospital HF
Innhold
• Bakgrunn
• Penicillinresistens hos S.aureus
– Mekanisme
– Forekomst
– Metoder for påvisning
• Meticillinresistens hos S.aureus
– Mekanisme
– Forekomst
– Metoder for påvisning
• Silemetode og konfirmasjonstester
S.aureus
• Kan gi infeksjoner i de fleste organer
– Angriper friske og immunsvekkede
– Vanligste agens ved postoperative
sårinfeksjoner
– Nest vanligste årsak til bakteriemi i Norge
• Kolonisering vanlig (nese, hals, perineum)
– 20% permanente bærere
– 30% intermitterende bærere
– 50% aldri bærere
Ammerlaan HSM, CID 2009
Penicillinresistens S.aureus
• Skyldes plasmidbårne
penicillinaser A
• (Ambler klasse A
beta-lactamaser)
– blaZ gen
– Induserbar
• Hydrolyserer
betalaktamringen
og gjør
medikamantene
uvirksomme
Forekomst penicillinresistens
S.aureus
• Penicillinresistens påvist første gang i 1942
– 2 år etter at penicillin introdusert til medisinsk bruk
• Fra 60 tallet: ca 80% (90%) av alle meticillin
sensitive S.aureus er
betalaktamaseproduserende
• NORM 2014:
– 72,9 % av S.aureus i blodkultur produserer
betalaktamase
– 76,4 % av S.aureus i sår produserer betalaktamase
• Beta-lactamase produserende stammer kan ha
MIC verdi under S brytingspunktet
– Mange fenotypiske metoder blir da lite sensitive
– Induksjon kan være nødvendig for å påvise
egenskapen
EUCAST brytningspunkt
S≤ 0,125
Påvisning av
penicillinaseproduksjon
• Penicillinbehandling av
S.aureus infeksjoner
krever en pålitelig test
– Må påvise
betalaktamaseproduksjon
• Penicillin ofte foretrukket
dersom beta-lactamase
negativ
– Feil rapportering av
penicillin som S kan gi feil
behandling
• Lappediffusjonsmetoden
• Kløverbladmetoden
• Påvisning av blaZ gen
– Nitrocefin
Lappediffusjonsmetoden
– Lappediffusjonsmetode benzylpenicillin 1 IU
• Vurder: Sonestørrelse og sonekant
• Sensitiv > 26 millimeter og diffus sone
• Resistent < 26 millimeter eller skarp sonekant
Gill et al. J. Clin. Microbiol 1981
STRAND
STUP
S≥ 26mm
R< 26 mm
Lappediffusjonsmetode
Skov R, innlegg Eucast 2011
Kløverbladmetoden
• Penicillinfølsom S.aureus
(blaZ negativ) stamme
spres over agaren (eg
ATCC 25923).
– tørke
• Teststamme S.aureus i
kryss
• Penicillinlapp (1 IU) i
midten
• Inkuber 16-18 timer v
35°C i CO2
Ikke angitt penicillin lappestyrke i
Nordicast dokument
10 IU brukt i originalartikkel (Ørstavik,1971)
Skov R, innlegg Eucast 2011
Kløverbladmetoden
• Sensitiv og spesifikk
– konfirmasjonstest
• Benyttes om tvil ved
sonekant
• Benyttes på klinisk
viktige penicillinsensitive
stammer
• Alltid ved sone ≥ 26
millimeter og diffus kant?
Nitrocefintest
• Kromogent cefalosporin.
– Lapp i randen av hemningssonen til et
betalaktamasestabilt penicillin.
– Endrer farge fra gult til rødt når det hydrolyseres av
betalaktamaseenzymer.
– Mye brukt tidligere
• Ikke pålitelig hos S.aureus. Får falske negative
• Kun positive resultat kan tillegges betydning hos
S.aureus
Påvisning av blaZ gen
• Vil finne stammer også i S området
• Men:
– Vil kunne få falske positive
• Stammer som har ikke funksjonelt blaZ gen
– Stop kodon, delesjoner
– Vil kunne få falske negative
• Primer mismatch (mutasjoner)
• Alternative primere kan vurderes
• Må sammenholdes med fenotypiske metoder
• Kan vurderes på alvorlige infeksjoner der
penicillin er et alternativ i behandlingen
Meticilinresistens S.aureus
MRSA
• S.aureus med nytt gen som
koder for et endret
penicillinbindende protein:
PBP2a eller PBP2c
• PBP2a/2c har lav affinitet for
betalaktamantibiotika
– Celleveggsyntensen fortsetter
– Gir resistens mot alle
betalaktamantibiotika
– Unntak: anti- MRSA cefelosporiner
Pinho MG et al. PNAS 2001;98:10886-10891
Hva er MRSA
• Genet som koder for PBP2a/2c, mecA
eller mecC sitter i en kromosomkassett
(SCC mec) som det fins XI ulike typer av
per i dag.
• Kromosomkassetten kan inneholde andre
resistensgener (multiresistens)
– Eg makrolider, klindamycin, TMS,
tetracycliner, ciprofloxacin.
MRSA historikk
• MRSA først påvist i 1961
– 2 år etter at meticillin ble tatt i bruk
• 1990 tallet: spredning av epidemiske MRSA
kloner
– HA-MRSA (Sykehuservervet MRSA, ofte
multiresistente)
• 2000 tallet: Samfunnservervet MRSA blir
vanligere
– CA-MRSA (Sjelden multiresistente. Ofte PVL positive)
• Fra 2003. Dyreassosiert MRSA påvist hos
mennesker.
– LA-MRSA (tetracyclin og zink resistens)
MRSA forekomst
Flere land i Europa har snudd MRSA trenden
Proportion of methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA)
isolates in participating countries in 2006 and 2013
MRSA i Norge 2014
Number of MRSA cases per 100,000 person-years in Norway 1995-2014, by infection and colonisation.
•
1867 meldte tilfeller (MSIS) i 2014
– 26 % økning fra 2013
– 18 % gjennomsnittligøkning 5 år før dette
•
2014: 55 % koloniserte (n=1035), 45 % infeksjoner (n=832)
NORM, NORM-VET 2014
MRSA in Norway
Reported MRSA infections and colonizations
500
Alvorlige MRSA infeksjoner (sepsis, meningitt og infeksjoner i indre organer)
Andre MRSA infeksjoner
Antall tilfeller
400
MRSA kolonisering
300
200
100
0
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
MRSA i Norge 2014
Reported cases of MRSA infections and colonisations in Norway 2006-2014, by health-care associated,
community associated and imported cases.
Tabell hentet fra NORM 2014
MRSA insidens Norden
Påvisning Meticillinresistens
S.aureus
• Eucast diskdiffusjon:
– Cefoxitin 30 µg på
Mueller Hinton agar
– S.aureus
• S ≥ 22mm
• R < 22 millimeter
• Cefoxitin induserer
mecA/C genet mer
effektivt enn oxacillin
• Cefoxitin MIC (mikrotiter)
OBS-vær sikker på identitet!
Tolkning
• Test kun med Cefoxitin
• Om Oxa MIC (R>2 mg/L)+ Cefox MIC:
diskrepans mulig.Tolk etter tabell.
• Oxa MIC R og Cefox S er uvanlig. Bør
verifiseres med genotyping (mecA/C)
Supplerende metoder MRSA
• Etest Cefoxitin
– S≤4, R>4 mg/L.
• Etest oxacillin (veiledende)
– Ikke brytningspunkter (R >2
mg/L)
– MRSA kan ha lave MIC
verdier
• PBP2a agglutinasjon
– Støtter en positiv screening
– Ikke mecC
• Clearview ICA Exact
PBP2a
– Kan finne også mecC med
cefoxitin-induksjon
• Påvisning av mecA (evt
mecC)
– Samt S.aureus spesifikt
gen, nuc eller spa
• Bekrefter
meticillinresistens (og S.
aureus)
• Alle S.aureus med R mot
cefoxitin og neg mecA
sendes til lab som gjør
mecC PCR.
Huskeliste
• Om diskrepans mellom fenotypiske
metoder eller mellom fenotypiske og
genotypiske metoder
– Kontroller identitet
– Renkultur?
– Sett opp lappediffusjon på nytt
– Vurder alternativ metode (eg mec C)
– Vurder referanselab
Nye MRSA stammer
• Sendes referanselaboratoriet for MRSA
ved St. Olavs Hospital HF
– Konfirmasjon (mecA/C PCR)
– Genotyping (spa-typing, PVL)
– Resistenstesting
– Stammebank (alle MRSA fra jan 2008)
Takk for oppmerksomheten
Øvelse
S.aureus
Penicillinfølsom
S.aureus
penicillinaseproduserende
Kløverbladtest
MSSA
MRSA