Systemet for individuell refusjon –
er den individuell eller regelstyrt?
Anne Kjersti Røise, Helsedirektoratet, og
Kirsten Austad, HELFO
Seminar for pasientorganisasjoner 2. juni 2015
Individuell stønad
– en regelstyrt ordning
 Stønad på blå resept gis i form av forhåndsgodkjent eller individuell refusjon
 Individuell refusjon = stønad vurderes på bakgrunn av søknad på vegne av en
enkelt pasient
 HELFO vurderer enkeltsøknader for legemidler og næringsmidler opp mot
generelle kriterier og vilkår
 Kriterier for stønad til legemidler framgår av blåreseptforskriften § 3 og 4a og tilhørende
rundskriv
 Kriterier for stønad til næringsmidler framgår av blåreseptforskriften § 6
Individuell stønad 2. juni 2015
|2
Individuell søknad
– saksbehandling og vedtak
4
Pasient tar med resept og
vedtaksbrev til apotek
Pasient
Apotek
1
Konsultasjon
- Legen skriver
resept
Vedtaksbrev
Lege
5
Apoteket
utleverer og
sender oppgjør
til HELFO
2
Lege sender
søknad om
individuell
refusjon
HELFO
3
HELFO:
a) Vurderer sak
b) Fatter vedtak
Individuell stønad 2. juni 2015
|3
Individuell søknad – vilkår for stønad
Generelle vilkår
 Kronisk sykdom
 Langvarig behandling
 Krav til vitenskapelig dokumentert effekt
 Behandlingen må som hovedregel være instituert av
relevant spesialist
 Behandling må skje utenfor sykehus og kommunal
institusjon
Individuell stønad 2. juni 2015
4
Individuell stønad legemidler
– hvilke sykdommer er omfattet?
Individuell refusjon etter § 3 a
Individuell refusjon etter § 3b
Hvis særlig grunn for å behandle sykdom
omfattet av en refusjonskode med legemidler
som ikke er på refusjonslisten.
Unntaksvis til legemiddelbehandling av sykdom
som ikke er omfattet av en refusjonskode.
Særlige grunner er definert å være:
 Forhåndsgodkjente legemidler er forsøkt
uten tilstrekkelig effekt eller med
uakseptable bivirkninger.
 Pasienten har en annen alvorlig lidelse
som utelukker bruk av forhåndsgodkjente
preparater (inkl. kontraindikasjoner).
Unntaksvis er definert å være:
- Sjelden sykdom (mindre enn 500 tilfeller
i Norge)
- Sykdom der alvorlighetsgraden gjør den
sjelden
Individuell stønad 2. juni 2015
5
Individuell stønad legemidler
- hva godtas av dokumentasjon?
Krav til vitenskapelig dokumentert effekt ved aktuell diagnose
 Vilkår anses oppfylt for markedsførte legemidler (Norge/EØS) som brukes
på godkjent indikasjon
 Ved bruk utenfor godkjent indikasjon eller bruk av ikke-markedsførte
legemidler må HELFO vurdere dokumentasjonen.
 studiedesign, kvalitet og størrelse vektlegges
 Krav til vitenskapelig dokumentert effekt
 Innebærer at bl.a. klinisk erfaring og klinisk effekt hos den enkelte pasienten
ikke kan vektlegges
Individuell stønad 2. juni 2015
6
Individuell stønad
– Fordeler og ulemper
Fordeler
Ulemper
Sikkerhetsnett for brukerne
Finansieringen er ikke avklart når valg av
behandling tas
Gir fleksibilitet for myndighetene
Ordningen oppleves som komplisert og lite
tilgjengelig
Ressurskrevende ordning
Ikke i tråd med gjeldende prioriteringskriterier
Individuell stønad 2. juni 2015
7
Individuell stønad
– Hva gjør vi for å forbedre ordningen
Fokus på
likebehandling og
saksbehandlingstider
 Interne samarbeidsarenaer og retningslinjer for
saksbehandlere
 Organisatoriske grep.
 Ny saksbehandlingsløsning
Regelverksendringer
 Foreslår forskriftsendringer (høring i 2014)
 Endringer i rundskriv
Vurderer tiltak
for å heve
søknadskvaliteten
 Forbedrer søknadsskjema
 Bedre beslutningsstøtte for legene
 Kurs/informasjon til legene
Individuell stønad 2. juni 2015
|8
Individuell stønad
– hvor får jeg mer informasjon
Informasjon rettet mot brukerne
https://helsenorge.no/legemidler/blaresept
Informasjon rettet mot helsepersonell
https://helfo.no/pa-vegne-av-pasienten/lege-pa-vegne-av-pasient-individuellstonad
Ved ytterligere spørsmål om individuell stønad kan brukere ta kontakt med
HELFO veiledning for privatpersoner; 815 70 030
TAKK FOR OPPMERKSOMHETEN!
Individuell stønad 2. juni 2015
9